М.Б. Анциферов: “Интенсивная комбинированная фармакотерапия сахарного диабета — основа его эффективного лечения”
Анциферов Михаил Борисович,М.Б. Анциферов
доктор медицинских наук, профессор. Окончил 1 Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова (ныне: Московская медицинская академия) в 1979 г. Обучался в клинической ординатуре и аспирантуре Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, работал в диабетологическом отделении, заведующим отделением диабетической стопы Института диабета Эндокринологического научного центра РАМН. В 1987 г. защитил кандидатскую, а в 1995 г. докторскую диссертацию. В этом же году был назначен главным эндокринологом Департамента здравоохранения города Москвы. С 1999 г. является профессором кафедры эндокринологии факультета последипломного и профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова. В 2000 г. избран действительным членом РАЕН. С 2002 г. – директор Диабетологического центра, с 2005 г. – главный врач Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы. Активно занимается вопросами лечения сахарного диабета, оценкой эффективности программ терапии и обучения больных сахарным диабетом. Опубликовал более 250 научных работ, 20 практических руководств, пособий, рекомендаций для врачей. Под руководством М.Б. Анциферова эндокринологическая служба города приобрела вид стройной системы по оказанию специализированной помощи больным с эндокринной патологией. На базе поликлиник административных округов организованы окружные эндокринологические отделения. Основными структурными подразделениями этих отделений стали школы для больных сахарным диабетом, кабинеты диабетической стопы, тиреокабинеты. По инициативе М.Б. Анциферова и при его личном участии в практику лечения сахарного диабета внедрены современные антидиабетические препараты, в т. ч. новые аналоги инсулина. М.Б. Анциферов принимал активное участие в реализации соглашения между Правительством Москвы и Институтом биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова о производстве отечественного генно-инженерного инсулина человека. В настоящее время этот инсулин успешно используется в практике работы эндокринологической службы города.
– Как сейчас организована помощь больным сахарным диабетом в масштабе города Москвы?
В Москве на десять миллионов жителей в районных поликлиниках развернуто около 280 кабинетов эндокринологов. Население каждого округа – около миллиона или более человек, что по численности приблизительно соответствует уровню областного центра. Поэтому мы пошли по пути создания 10 окружных эндокринологических отделений. Обычно такие отделения занимают половину этажа стандартной поликлиники, они укомплектованы высококвалифицированными врачами-эндокринологами, располагают хорошей диагностической и лабораторной базой. Иногда эти отделения даже называют окружными эндокринологическими центрами. Окружные эндокринологические отделения занимаются методической работой, внедряют стандарты лечения, организовывают лекарственное обеспечение больных. На создание этой системы ушло пять лет. Теперь стало возможным развивать новые направления в этой работе, используя уже существующую систему помощи больным. Так, например, когда в реестре эндокринных болезней на ведущие позиции стали выходить заболевания щитовидной железы, мы организовали специализированные тиреокабинеты для углубленной работы по этой проблеме. В настоящее время остро стоит вопрос ожирения как медико-социальной проблемы современного общества. Вопросы, связанные с лечением ожирения, мы также будем решать на уровне окружных эндокринологических отделений. Много внимания в настоящее время начинает уделяться остеопорозу – ставиться вопрос о включении денситометра в табель оснащения эндокринологического отделения. Таким образом, имеется базис, на основе которого можно развивать эндокринологическую службу.
В свою очередь, работа окружных эндокринологических отделений координируется организационно-методическим отделом по эндокринологии и Эндокринологическим диспансером Департамента здравоохранения города Москвы.
– Обрисуйте, пожалуйста, положение с диабетом в Москве с эпидемиологических позиций. Как много больных этим заболеванием в городе? Каково соотношение диабета типа 1 и типа 2?
В Москве сейчас 430 тысяч больных эндокринными заболеваниями, через несколько лет их число приблизится к полумиллиону. Иными словами, каждый двадцатый москвич имеет то или иное эндокринное заболевание. Больных сахарным диабетом сейчас официально зарегистрировано 190 тысяч. Но это количество выявленных больных, истинное же их число выше. В целом по России число больных сахарным диабетом составляет чуть больше двух миллионов, в то время как экспертная оценка определяет их истинное количество на уровне восьми миллионов. Существует “правило”, согласно которому, для представления об истинном числе больных диабетом в регионе, их выявленное количество надо умножать как минимум на два, а часто и на три, т. е. часть больных сахарным диабетом типа 2 остается не выявленной. Что касается соотношения различных форм диабета, то, по данным мировой статистики, их истинное соотношение таково: из всех больных диабетом только 3 % имеют диабет типа 1, а остальные – типа 2. В Москве насчитывается 9 % больных диабетом типа 1 и 91 % – типа 2, т. е. по-прежнему часть больных диабетом типа 2 остается не выявленной. А вообще статистика показывает, что число больных сахарным диабетом удваивается через каждые пятнадцать лет.
Следует обязательно отметить, что диабет – это заболевание, которое требует мультидисциплинарного подхода. В лечении больного диабетом должны участвовать не только терапевты, но и офтальмологи, и хирурги (специалисты по диабетической стопе), и нефрологи (при возникновении диабетической нефропатии), и сексопатологи (при развитии эректильной дисфункции), кардиологи (инфаркты миокарда у больных диабетом), невропатологи (диабетическая полинейропатия). Эндокринолог должен координировать весь лечебный процесс, предполагающий лечение не только основного заболевания, но и всех осложнений сахарного диабета.
– Как организована помощь больным с осложнениями сахарного диабета?
Сахарный диабет очень часто ведет к инвалидности, ведь его органные проявления очень серьезны: поражение почек приводит к хронической почечной недостаточности, сосудов ног – к ампутациям, поражение глаз – к слепоте, резко возрастают риски сердечно-сосудистых заболеваний, т. е. эти инвалидизирующие осложнения снижают и длительность, и качество жизни.
Вопрос своевременной диагностики осложнений крайне важен, поскольку своевременное адекватное лечение может значительно уменьшить тяжесть осложнений и темпы их развития. Например, электромиография позволяет обнаружить признаки полинейропатии в 90 – 100 % случаев, в то время как обычное обследование выявляет лишь пятую часть таких поражений. Измерение уровня креатинина крови или белка в моче покажет лишь запущенные случаи поражения почек, в то время как оценка микроальбуминурии (современное скрининговое исследование) “выловит” уже ранние нарушения функции почек. Возьмем статистику ампутаций по поводу диабетической стопы: за пять лет мы “сдвинули цифру” – ампутаций стало на 47 % меньше в отделениях гнойной хирургии стационаров, где развернуты специализированные койки по диабетической стопе (сейчас по Москве 180 таких коек).
В таких стационарах в отделениях гнойной хирургии на шестьдесят коек выделяется тридцать коек для больных диабетом с поражениями нижних конечностей. Амбулаторной поддержкой стационарному звену являются кабинеты диабетической стопы в составе окружных эндокринологических отделений, в Эндокринологическом диспансере, ГКБ № 1 и 81.
– Можно ли сказать, что снижение частоты ампутаций при диабетической стопе – это вопрос рациональной фармакотерапии?
Я бы сказал, и в том числе. Медико-социальные заболевания, а диабет относится к ним, интересны тем, что поддаются контролю при правильной подготовке кадров, отработанной системе скрининга и ведения больных, рациональной фармакотерапии. Одна из форм синдрома диабетической стопы – ишемическая или нейроишемическая. В этих ситуациях хороший эффект дает лекарственная терапия препаратами группы простагландина Е1, подтвержденный и фармакоэкономическими расчетами. Кроме того, у этой категории больных достаточно эффективен препарат сулодексид. При диабетической нейропатии положительные результаты достигаются применением препаратов альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Но кроме фармакотерапии, очень важна своевременная диагностика с использованием набора современных методик для измерения различных видов чувствительности, для оценки проходимости сосудов. Кабинеты диабетической стопы московских лечебных учреждений в настоящее время располагают этими возможностями.
Аналогичные подходы используются при выявлении и терапии диабетической ретинопатии: эта проблема также требует организационных проработок. Единственным радикальным воздействием на ретинопатию является своевременно выполненная лазерная фотокоагуляция. Это подтверждено многими контролированными клиническими испытаниями. Все остальное – не более чем паллиатив, в определенном смысле – нерациональный расход средств. Например, прием пентоксифиллина с целью профилактики сосудистых осложнений диабета не имеет смысла. Основой профилактики является достижение нормогликемии. Это же относится и к нефропатии.
На сегодняшний день в Москве 12 % пациентов, получающих лечение с использованием гемодиализа по поводу хронической почечной недостаточности, – больные диабетом. 60 больных диабетом живут с функционирующим почечным трансплантатом. Операции им проведены до известного судебного дела о трансплантации органов, которое практически лишило больных диабетом с почечной недостаточностью надежды на скорое кардинальное лечение.
– Как сейчас осуществляется лечение совершенно особого врожденного заболевания – несахарного диабета (у него ведь только в названии есть общее с сахарным диабетом)?
Несахарный диабет является следствием нарушения секреции гормона вазопрессина (гормона задней доли гипофиза). Это редкое заболевание, и в Москве насчитывается не более 500 таких больных. Выходом для них является пожизненная терапия синтетическим аналогом вазопрессина (десмопрессин), который сейчас получают наши больные (препарат Минирин). Пациенты с этим заболеванием имеют право на льготное лекарственное обеспечение.
– Какое у Вас отношение к лечению сахарного диабета путем пересадки бета-клеток?
У меня крайне сдержанное отношение к этому. То, в какой форме осуществляется эта терапия сейчас, устраивать не может. В самом начале этого пути речь шла о пересадке человеческих клеток, а потом как-то незаметно стали использовать животный материал (кролика, свиньи). Эти “пересадки” если и дают, то кратковременный эффект, незначительно снижая суточную дозу инсулина. В такой форме и за такие деньги эта процедура не имеет права на существование. Другое дело – накапливаемый сейчас в мире опыт серьезных пересадок именно человеческого материала, с сопутствующей терапией иммунодепрессантами. Так работает, например, группа доктора Шапиро в Канаде. Они добиваются длительных ремиссий диабета, когда больные прекращают лечение инсулином. Однако это не распространяется на детей с сахарным диабетом и нуждается в тщательном дополнительном изучении.
– Как обстоит дело с обеспеченностью инсулином больных диабетом? Как Вы видите развитие производства генно-инженерного инсулина на базе Института биоорганической химии Российской Академии наук?
В Москве мы уже давно перешли на достаточно высокий стандарт в отношении препаратов инсулина, в соответствии с которым все больные сахарным диабетом должны получать только ДНК-рекомбинантный (генно-инженерный) человеческий инсулин. Мы не закупаем бычьи, свиные, а также полусинтетические инсулины, отсекая, таким образом, многих производителей, которые выпускают препараты вчерашнего дня, хотя и по более низким ценам. Этот стандарт в Москве строго соблюдается, и мы благодарны московскому Правительству за понимание данной проблемы.
При личной поддержке Мэра Москвы Ю.М. Лужкова было принято Постановление Правительства Москвы о совместной с Институтом биоорганической химии РАН разработке современного человеческого инсулина. Сроки были поставлены очень жесткие. Тем не менее, программа была успешно реализована, и уже в течение двух лет мы применяем ДНК-рекомбинантный человеческий инсулин московского производства. Институт биоорганической химии располагает огромным научным потенциалом, длительной историей разработки генно-инженерных препаратов. На базе опытного производства института осуществлен выпуск инсулина во флаконах. Сейчас Институт обеспечивает 14 % потребности Москвы в инсулине: большего количества инсулинов во флаконах городу не нужно. Остальная потребность должна покрываться инсулином в сменных картриджах (“пенфилах”) с применением шприц-ручек. Однако для производства такой лекарственной формы нужны серьезные проработки. С другой стороны, в ближайшее время заканчиваются сроки патентной защиты многих препаратов инсулина. Это может привести к появлению на нашем рынке новых производителей. Например, весьма активно ведут себя китайские компании.
В Москве сейчас из 190 тысяч больных диабетом инсулин получают 45 тысяч человек (треть – больные диабетом типа 1 и две трети – типа 2). Другими словами, 16 % больных диабетом типа 2 постоянно получают инъекции инсулина. В мире хорошей величиной охвата таких больных инсулинотерапией считается 30 %. Сейчас все большее распространение получает точка зрения, что до 50 % больных диабетом типа 2 на определенном этапе лечения должны получать инсулин. Конечно, речь в первую очередь идет о небольших поддерживающих дозах в сочетании с другими видами противодиабетической терапии. В таких случаях можно использовать базовый безпиковый аналог инсулина (Лантус) или смесь аналогов инсулина (НовоМикс 30). Следует иметь в виду, что на сегодняшний день имеются очень строгие стандарты в отношении уровня сахара крови, на который следует ориентироваться при терапии диабета. Это 5,5 ммоль/л натощак и 7,5 ммоль/л через два часа после еды. Терапия диабета только тогда эффективна, когда поддерживаются эти величины сахара крови. Только соблюдение этих строгих критериев позволяет предотвращать развитие осложнений и положительно сказывается на качестве жизни. Больные диабетом получают инсулин бесплатно, но им необходимо каждый месяц посещать эндокринолога, который выписывает льготные рецепты. Следует отметить, что нормы нагрузки эндокринолога на приеме разрабатывались тогда, когда диспансерная группа одного врача составляла 500–600 больных, а сейчас возросла до 1000–1200 пациентов. Да и не идут врачи работать эндокринологами в поликлиники. Надеюсь, что ситуация изменится в ближайшее время с притоком молодых докторов, окончивших московский медицинский факультет РГМУ.
– Как развиваются другие направления лечения диабета? Какие препараты помимо инсулина сейчас являются наиболее перспективными?
Во-первых, следует отметить, что непреложным правилом немедикаментозной терапии диабета является обязательное рациональное питание и надлежащий уровень физической активности.
В медикаментозной терапии по-прежнему сохраняют свои позиции производные сульфанилмочевины, но они претерпели существенные технологические изменения. Прогресс в этой области достигается новыми лекарственными формами давно применяемых активных субстанций. Так, хорошо известный препарат Диабетон выпускается сегодня в дозе не 80, а 30 мг в таблетке с модифицированным высвобождением, что позволяет принимать его один раз в сутки. Популярный Манинил выпускается в микронизированной форме, что позволило уменьшить дозу с 5 до 3,5 мг в одной таблетке и увеличить биодоступность до 100 %, при этом стал возможным прием препарата непосредственно перед едой (а не за 20–30 минут, как это было раньше).
Переживают второе рождение бигуаниды, а точнее сказать, метформин. Это лекарственное средство необходимо для борьбы с инсулинорезистентностью, которая, наряду с нарушением секреции инсулина, рассматривается сегодня как один из основных патогенетических механизмов развития сахарного диабета типа 2. Метформин показан больным диабетом с избыточной массой тела, а таких среди диабетиков – 90%. Но и в случае метформина есть изменения: сегодня имеются препараты с большими дозировками: так, например, Глюкофаж – 1000 мг. Все указанное выше позволяет оптимизировать тактику фармакотерапии сахарного диабета.
Очень важную роль начали играть инсулиновые сенситайзеры – препараты класса тиазолидиндионов. Первая попытка ввести эти вещества в арсенал лечения сахарного диабета оказалась неудачной – препарат троглитазон был отозван с рынка США, поскольку появились сообщения о развитии печеночной недостаточности у принимавших его пациентов. Однако другие представители этого класса – пиоглитазон (Актос) и росиглитазон (Авандия) – обладают хорошим профилем безопасности и высокой эффективностью. Эти препараты повышают чувствительность клеток к инсулину (“сенситизируют” их), что позволяет рационально использовать внутренние ресурсы поджелудочной железы.
Очень интересно использование в лечении сахарного диабета комбинированных препаратов, например глибенкламида в сочетании с метформином (Глибомет), метформина в одной таблетке с тиазолидиндионом (Авандомет) и других. Это дает возможность принимать минимальное число таблеток, воздействуя при этом на различные патогенетические звенья развития сахарного диабета. Также при сахарном диабете начинают широко использоваться препараты, первично разработанные для лечения ожирения и коррекции нарушений липидного обмена. Вообще, тенденция сегодняшнего дня – это воздействие на различные виды обмена веществ с одновременной коррекцией нарушений углеводного и липидного обмена. Необходимо также помнить о контроле артериального давления, борьбе с осложнениями сахарного диабета. Все это еще раз подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению и профилактике сахарного диабета и его осложнений.
– Давайте вернемся к вопросам контроля над проводимой терапией сахарного диабета. Одним из критериев эффективности лечения принято считать уровень гликированного гемоглобина. Можно ли провести это измерение в Москве?
Уровень гликированного гемоглобина является критерием компенсации сахарного диабета. Если больному нужно его определить, то это можно сделать бесплатно в окружных эндокринологических отделениях или Эндокринологическом диспансере. Хотя есть поликлиники в Москве, где это исследование пока сложно провести.
– Все большее место в поддержании компенсации сахарного диабета занимают средства самоконтроля. Как сегодня обстоит дело с обеспечением больных глюкометрами и тест-полосками к ним?
Москва первой ввела средства самоконтроля (тест-полоски) в перечень льготного лекарственного обеспечения. Для больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2, получающих инсулинотерапию, измерение уровня сахара в крови является определяющим для дозирования инсулина и коррекции гипергликемии. Беременным женщинам с сахарным диабетом тест-полоски должны предоставляться в достаточном количестве. Раньше при диабете типа 2 контролировали уровень глюкозурии. Сегодня требования к компенсации, как уже говорилось, стали значительно строже. На первый план вышла необходимость определения уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров или визуальных тест-полосок. Сами глюкометры сейчас доступны во многих специализированных аптеках. Однако в федеральный список льготных лекарств средства самоконтроля пока не вошли. Несмотря на это Москва продолжает обеспечивать больных сахарным диабетом средствами самоконтроля (тест-полосками), финансируя их закупку из средств городского бюджета.
– Как выглядят перспективы новых медицинских приборов для индивидуального пользования?
Мы только что говорили о глюкометрах – приборах для измерения уровня сахара крови инвазивным методом. Сейчас эти изделия стали очень удобными и точными: нужно всего несколько секунд для проведения измерения при взятии нескольких микролитров крови. Однако все равно остается необходимость взятия крови. В этой связи можно упомянуть разработки по неинвазивному глюкометру.
Другой тип медицинских изделий индивидуального использования – это приборы для автоматического введения инсулина. Инсулиновые дозаторы (минипомпы) обеспечивают постоянное контролированное введение инсулина. Обычно такие насосы имеют два режима введения инсулина: базальный и болюсный. Если к такому насосу добавить неинвазивный анализатор уровня сахара в крови, то при условии обратной связи (уровень сахара – скорость подачи инсулина), можно будет говорить о “настоящей” искусственной поджелудочной железе. Дозатор инсулина показан детям и беременным женщинам с диабетом.
В настоящее время уже более половины пациентов с диабетом в США имеют такие дозаторы (правда, пока без обратной связи).
Очень серьезным осложнением терапии инсулином и некоторыми другими антидиабетическими препаратами является гипогликемия. Известно, что многие больные опасаются использовать оптимальные дозы препаратов, потому что боятся гипогликемических реакций. Единственным спасением в случаях тяжелой гипогликемии в нашей клинической практике до настоящего времени было внутривенное введение глюкозы, которое трудно осуществить в обычной домашней обстановке, без медицинского персонала.
Страховкой на этот случай для больного сахарным диабетом является на сегодняшний день набор для введения глюкагона. Глюкагон секретируется альфа-клетками поджелудочной железы и является контраинсулярным гормоном. Его введение очень быстро повышает уровень глюкозы в крови. Пациент должен проинструктировать родственников, как и когда надо вводить глюкагон. Естественно, что глюкагон должен входить в арсенал всех специализированных стационаров и служб.
Беседовала докт. мед. наук В.А. Виноградов
