Открытие Marshall B.J. и Warren R. в 1983 г. Helicobacter pylori (HP) и всестороннее изучение этого микроорганизма позволяют в настоящее время с уверенностью говорить о значительной роли HP как одного из основных факторов формирования эрозивно–язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при подтверждении высокой обсемененности HP эрадикацонная терапия наряду с кислотоингибирующим лечением рассматриваются сегодня как основные звенья патогенетического лечения язвенной болезни.
В 1987 г. была создана международная Европейская рабочая группа по изучению HP (EHPSG). В 1996 г. на основании накопленного к тому времени огромного исследовательского опыта EHPSG обобщила данные о роли НР в развитии кислотозависимых заболеваний и сформулировала конкретные рекомендации по диагностике инфекции и лечению пациентов, инфицированных этим микроорганизмом [1]. По названию города, где состоялось согласительное совещание EHPSG, итоговый документ был назван “Консенсус Маастрихт–1”. В его работе принимали участие 63 ученых из 19 европейских стран, а также Канады, Японии и США.
В рекомендациях была представлена тактика обследования и лечения больных с язвенной болезнью при выявлении у них инвазии HP. Алгоритм диагностики был следующим: пациентов с жалобами на диспепсию и боли в верхних отделах брюшной полости рекомендовали подразделять на две группы. В 1–ю группу должны войти больные моложе 45 лет при отсутствии в клинической картине тревожных симптомов – анемии, снижения массы тела, дисфагии и т. д.). Эту группу в основном составляли пациенты с неосложненной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и при выявлении у них HP по результатам обследования (уже тогда EHPSG рекомендовала использовать для диагностики дыхательный тест с 13С или серологические пробы) им требовалось проведение курса эрадикационной антихеликобактерной терапии (АХТ). Для диагностики эффективной эрадикации в качестве “золотого стандарта” был рекомендован дыхательный уреазный тест с 13С, так как титр антител при серологических пробах мог сохраняться высоким до шести месяцев после лечения.
Больных 2–й группы, в которую включали пациентов старше 45 лет или с наличием тревожных симптомов независимо от возраста, надлежало вначале тщательно обследовать на предмет исключения злокачественных опухолей верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Только после исключения опухолевого процесса следовало принимать решение о проведении АХТ, для которой были сформулированы обязательные и относительные показания.
Обязательные показания:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от фазы течения (обострение или ремиссия), в т. ч. осложненная кровотечением;
- MALT–лимфомы желудка;
- активный хронический гастрит;
- состояние после резекции желудка по поводу рака желудка.
Относительные показания:
- функциональная диспепсия (после тщательного обследования);
- семейный анамнез по раку желудка;
- длительная терапия ингибиторами протонной помпы по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
- предстоящее лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП);
- предстоящее хирургическое лечение по поводу язвенной болезни.
Сюда же отнесли пациентов, самостоятельно изъявивших желание пройти курс АХТ.
Третью группу составили “желательные” (или сомнительные) показания для проведения эрадикации:
- превентивное лечение для снижения риска рака желудка;
- обсеменение HP при отсутствии симптоматики.
Для лечения были предложены однонедельные схемы АХТ с кларитромицином и метронидазолом, кларитромицином и амоксициллином или амоксициллином и метронидазолом на фоне приема ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки (тройная терапия). Однако в тексте Консенсуса подчеркивается возможность использования в качестве антисекреторных агентов и Н2–блокаторов. При отсутствии эрадикации рекомендовано дополнить семидневный повторный курс коллоидным субцитратом висмута. Терапия признавалась успешной при 80 %–ной эрадикации.
В четыре последующих года были накоплены новые данные о роли HP в генезе кислотозависимых заболеваний, получена информация об устойчивости этого микроорганизма к рекомендованным “Консенсусом Маастрихт–1” антибактериальным средствам. Показателен пример изучения Л.В. Кудрявцевой устойчивости “московских” штаммов HP: резистентность к метронидазолу была выявлена в 56,6 %, а к кларитромицину – в 16,6 % случаев, что резко снижало эффективность АХТ (до 60 %–ной эрадикации). Аналогичные данные были получены и зарубежными исследователями. По их данным, в наибольшей степени возросла устойчивость НР к метронидазолу. Эти результаты не могли удовлетворить гастроэнтерологов.
С учетом вновь полученных данных в сентябре 2000 г. EHPSG на совещании [2], получившем название “Консенсус Маастрихт–2”, были откорректированы показания к АХТ и рекомендованные схемы эрадикации. Важность вопроса подчеркивается составом участников: 76 ведущих гастроэнтерологов из 28 стран. Каждое из положений Консенсуса, рекомендованное для включения в итоговый документ, было одобрено не менее чем 70 % участников совещания. Была подтверждена обязательность эрадикации при язвенной болезни, включая осложненные формы, MALT–лимфому желудка, у пациентов первой степени родства с семейным анамнезом по раку желудка; конкретизировалась форма гастрита (атрофический), при которой показана АХТ. В группу относительных показаний были включены НПВП–гастропатии.
Совещание пришло к заключению, что при отсутствии инвазии HP у пациента с язвенной болезнью показаний к АХТ нет, заболевание лечится без применения эрадикационных антибактериальных схем, в основном с использованием ингибиторов кислотопродукции. Диагностические иммунологические тесты были дополнены методом выявления антигена HP в фекалиях. Обращалось внимание на сроки проведения контроля эрадикации: не менее четырех недель после завершения антихеликобактерной терапии и не менее одной недели после отмены антисекреторной терапии. В качестве аналога уреазного дыхательного или фекального теста в ряде случаев допускалось выявление HP в биоптате. Терапия 1–й линии сохранилась в виде тройных схем, однако использование метронидазола в них ограничивалось. Терапия 2–й линии – квадротерапия (ингибитор протонной помпы + препарат висмута + метронидазол + тетрациклин) – рекомендовалась для проведения в течение как минимум 7 суток. В странах, где зарегистрирована высокая частота резистентных к метронидазолу форм HP, к использованию рекомендовался фуразолидон. При неэффективности терапии схемами 1–й и 2–й линии лечение предлагалось подбирать индивидуально, определяя чувствительность микроорганизма к антибиотикам. Алгоритмы диагностики и лечения хеликобактерной инфекции на основании “Консенсуса Маастрихт–3” представлены на рис. 1 и 2.
В настоящее время HP относится к числу наиболее изученных микроорганизмов. Расшифрован генетический аппарат микроба, уточнено его значение в генезе ряда как гастроэнтерологических, так и негастроэнтерологических заболеваний. Необходимость “анализа и обобщения подходов к ключевым вопросам, связанным с хеликобактерной инфекцией”, по словам руководителя Европейской рабочей группы по изучению HP, заставила вновь обсудить накопившиеся вопросы, что и было сделано в марте 2005 г. во Флоренции. Предложения, сформулированные во время этого совещания, рассматривались на Всемирном конгрессе и Европейской неделе гастроэнтерологов осенью 2005 г. Результаты обсуждений опубликованы в European gastroenterology review, 2005 [3]. В представленном материале (“Консенсус Маастрихт–3”) сохранен прежний перечень обязательных показаний к эрадикационной терапии, в т. ч. подтверждено положение, что эрадикация у пациентов, длительно получающих НПВП, снижает риск развития гастропатий и изъязвлений, устраняя HP как один из факторов агрессии. По–новому трактуется тактика ведения больных с функциональной неязвенной диспепсией. Признано целесообразным проведение антихеликобактерного лечения в регионах с высоким уровнем инфицирования HP населения. Отмечено, что инфицирование желудка HP не является основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и на сегодняшний день нет убедительных данных о влиянии эрадикации на течение рефлюкс–эзофагита. Тем не менее эрадикация снижает риск развития атрофических изменений фундального отдела желудка, не влияя на характер и степень метаплазии, если таковая имеется. Совещание не могло пройти мимо того факта, что у пациентов с целым рядом негастроэнтерологических заболеваний выявляется повышенная обсемененность HP. В результате обсуждения эрадикационная терапия рекомендована лицам с аутоиммунной тромбоцитопенией и железодефицитной анемией при исключении иных причин этих заболеваний.
При обсуждении диагностических подходов сделан вывод о сохранении ценности неинвазивных методов диагностики – прежде всего дыхательного теста и определения антигена HP в фекалиях. При эндоскопическом исследовании осмотр предпочтительно дополнять забором биопсийного материала для выполнения быстрого уреазного теста и микроскопии. Серологический тест целесообразен при эпидемиологических исследованиях или при невозможности осуществления неинвазивной или биопсийной диагностики. Во избежание ложноотрицательных результатов контроль эрадикации следует выполнять не ранее чем через четыре недели после завершения эрадикации и две недели после окончания кислотосупрессивной терапии ингибиторами протонной помпы.
Проведенные в нашей стране исследования показали, что для подавления кислотопродукции можно использовать как оригинальные ингибиторы протонного насоса, так и генерические препараты омепразола (например, Гастрозол) в стандартной дозировке. В настоящее время не рекомендуется включать Н2–блокаторы в схемы АХТ, поскольку длительность их действия и выраженность кислотосупрессии меньше, чем у ингибиторов протонного насоса. При безуспешной элиминации HP с использованием схем 1–й и 2–й линии дальнейшее лечение целесообразно проводить после определения чувствительности микроорганизма к выбранному антибиотику. Если это исследование выполнить невозможно, терапией выбора может быть схема квадротерапии с заменой метронидазола фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки).
В ходе последних трех обсуждений вопросов эрадикационной терапии были предложены и иные комбинации антибактериальных средств, но здесь хотелось бы остановиться и процитировать слова академика В.Т. Ивашкина, прозвучавшие на одной из Российских гастроэнтерологических недель: “Ну почему каждый новый исследователь стремится навязать новую схему лечения хеликобактериоза?!” Обоснованным и правильным выбором при антихеликобактерном лечении являются соблюдение алгоритмов диагностики, этапность использования и полное выполнение схем антибактериальной терапии.
