Малоинвазивные операции в лечении недержания мочи при напряжении у женщин – TVT и TVT-O: свободная синтетическая петля – новый доступ

Введение

В настоящее время одной из главных проблем урогинекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи – заболевания, негативно влияющего на качество жизни женщины. По данным европейской и американской статистики, около 45 % женского населения в возрасте 40–60 лет в той или иной степени отмечают симптомы непроизвольной потери мочи. Согласно отечественным исследованиям, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6 % российских женщин [3–5].

Учитывая мультифакториальность механизма удержания мочи, мы считаем необходимым подробнее остановиться на двух основных на сегодняшний день теориях удержания мочи, лежащих в основе разработки так называемых малоинвазивных операций у больных, страдающих недержанием мочи.

Известно, что уретра лежит в слое, образованном внутритазовой фасцией и передней стенкой влагалища [9].

Устойчивость этого слоя обусловлена тем, что латерально он прикреплен к сухожильным дугам тазовой фасции (tendinous arch of the pelvic fascia), а также к внутренним краям m. levator ani. При этом урогенитальная диафрагма участвует в фиксации дистальной уретры к лобковым костям посредством пластины соединительной ткани, которая натянута между лобково-седалищными ветвями. При повышении внутрибрюшного давления сила, создаваемая этим давлением и направленная вниз, действует на вентральную поверхность уретры, прижимая ее к гамакообразному поддерживающему слою.

Таким образом, при нормальной анатомической поддержке абдоминальное давление, воздействуя на уретру, встречается с сопротивлением, обусловленным развитым сухожильным аппаратом, в результате чего уретра компрессируется, сопротивляясь истечению мочи. У женщин, имеющих слабую анатомическую поддержку, увеличение интраабдоминального давления не встречает противодействия со стороны сухожильного аппарата. Недостаточная анатомическая поддержка не может препятствовать ротации шейки мочевого пузыря и уретры вниз и назад, приводя к недостаточному сдавлению уретры, что приводит к риску потери мочи.

Это является основными аспектами так называемой теории «гамака», впервые предложенной Bethoux (1962) и Testard (1967) и окончательно сформированной в трудах De Lancey (1994, 1997) и Mauroy (2000).

Ulmsten (1997) считал, что ослабление функции тазовых мышц и наличие особенностей передачи абдоминального давления на уретру недостаточно для развития недержания мочи и понимания функционирования мочеполовых органов. Предлагая интегральную теорию недержания мочи у женщин, автор выделил наиболее важные, на его взгляд, структуры, ответственные за нормальное функционирование проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, такие как:

• лонно-уретрально-пузырная связка (ЛУПС) или сумма фасциальных структур;
• лонно-копчиковая мышца (ЛКМ).

ЛУПС прикрепляет уретру, шейку мочевого пузыря и субуретральную стенку влагалища к дорзальной поверхности симфиза [6]. Идея субуретральной поддержки – субуретральная стенка влагалища, или “влагалищный гамак”, – находит прямое подтверждение в теории De Lancey.

Ранее выдвигавшаяся теория (Enhorning, 1961) рассматривала слепую, или “нестабильную”, поддержку уретры как результат нарушенной передачи интраабдоминального давления на проксимальную уретру. Накопленные в последующем факты позволили подвергнуть критике эту гипотезу, получившую название теории давления. В частности, оказалось, что при обследовании удерживающих мочу женщин, у которых уретра располагалась значительно ниже симфиза и была недоступна высокому интраабдоминальному давлению, при стрессовых провокациях подтекания мочи не наблюдается. Более того, эксперименты показали, что интраабдоминальное давление, согласно физико-механическим векторам, не может передаваться в просвет уретры.

Таким образом, можно предположить, что качество трансмиссии давления в меньшей степени зависит от позиции уретры, чем от ряда поддерживающих уретру структур, на которые приходится его основное воздействие [10].

Этими поддерживающими структурами-механизмами являются:

• субуретральное влагалищное мышечно-фасциальное крепление;
• сухожильная дуга тазовой фасции;
• мышцы тазового дна, в особенности m. levator ani;
• соединительная ткань.

Такое понимание механизмов удержания мочи и осмысление некоторых, до сих пор мало изученных факторов уретральной функции позволило прийти к заключению, что подвергшиеся изменениям и дегенерации собственные ткани не способны обеспечить механизм удержания мочи.

Из всех известных до настоящего времени оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции (AUA 1997). И если петлевые операции по праву являются патогенетически оправданными в хирургическом лечении недержания мочи, то в настоящее время бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель. Наиболее широкое применение в производстве петель для пластики недержания мочи в настоящее время получил полипропилен пролен – моноволоконный, синтетический, нерассасывающийся материал [7, 12].

Пролен изготовляется из изотактического кристаллического стереоизомера полипропилена, синтетического линейного полиолефина – (С₃H₆)n. К наиболее важным характеристикам пролена относятся:

• биологическая инертность;
• высокая стойкость к контаминации микроорганизмами;
• возможность позиционирования в тканях в ходе операции;
• эластичность во всех направлениях петли;
• хорошая инкапсуляция соединительной тканью;
• отсутствие известных противопоказаний к применению.

Известно, что проленовые петли выпускаются в виде плетеной монофиламентной сетки, плетеной мультифиламентной сетки, нетканого (формованного) пролена с лазерной перфорацией. Все производители представляют данные о достоинствах конкретного вида петель, однако мы полагаем, что для оценки подобных заявлений потребуется более длительное время наблюдения и дальнейшие исследования в этой области [1–4].

В 1997 г. в Университетском госпитале г. Упсалы Ulmsten разработал методику TVT (Tension-free Vaginal Tape), или пластику свободной синтетической петлей. Эта операция, заключающаяся в проведении проленовой петли из влагалища в надлобковую область, заслужила наибольшее признание во всем мире. За прошедшее время выполнено более миллиона подобных операций. Метод оказался столь эффективным и простым, что в настоящее время многие медицинские компании разработали свои оригинальные операции, базирующиеся на принципах свободной синтетической петли [8].

В 2001 г. Delmas из госпиталя Bichat впервые опубликовал результаты операций по поводу недержания мочи у женщин с использованием трансобтураторного доступа с антеградным вариантом проведения петли. В 2003 г. De Laval из Льежского университета (Бельгия) опубликовал работу по хирургической коррекции недержания мочи у женщин по методике Transobturator vaginal tape (TVT-O). В ходе операции синтетическая петля из пролена проводилась из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра – ретроградно [11].

Методика операции еще более упростилась, сократилось время оперативного пособия, уменьшилось количество осложнений. В этой связи трансобтураторный доступ при операциях по поводу недержания мочи у женщин становится самым популярным: на сегодняшний день, по мировой статистике, выполнено более 300 тыс. операций с его применением.

На рис. 1 и 2 представлены позадилонный и трансобтураторный способы установки проленовых петель.

Следует отметить, что в отечественной урологии дренирование малого таза через запирательное отверстие при мочевых затеках, флегмонах и гематомах впервые описано в 1834 г. И.В. Буяльским. В 1929 г. McWhorter подробно описал анатомические ориентиры и принципы трансобтураторного доступа к клетчаточным пространствам малого таза, а А.П. Фрумкин в 1942 г. предложил модифицикацию методики Буяльского, что упростило операцию и уменьшило ее травматичность. В нашей стране серьезные топографо-анатомические исследования по применению доступа к пространствам малого таза через верхне-медиальный квадрант запирательного отверстия были проведены в середине 1980-х гг. в Казанском медицинском институте на кафедрах урологии и топографической анатомии.

Целью данной работы являлось сравнение оперативных методик TVT и TVT-O в лечении недержания мочи при напряжении у женщин с оценкой удобства, безопасности и течения раннего послеоперационного периода, а также отдаленных результатов лечения.

Методы

На кафедре урологии МГМСУ малоинвазивные операции TVT и IVS выполняются с 1999, ТОТ – с 2002, а TVT-O – с 2004 г.

При определении типов недержания мочи мы основываемся на классификации, предложенной McGuire E. и Blaivas J. в 1988 г. Мы полагаем, что настало время пересмотра данной классификации, так как признаки поражения сфинктерного аппарата, ранее выделенные в особый тип недержания мочи, в той или иной степени встречаются сегодня практически у каждой больной.

При обследовании пациенток с жалобами на недержание мочи при напряжении нами предложен следующий алгоритм:

1. Начальный этап обследования. При сборе анамнеза важно уточнить наличие у пациентки сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт, оперативные вмешательства на органах малого таза, а также количество родов, их характер и продолжительность.

С целью уточнения и стандартизации клинической симптоматики нами используются дневники мочеиспусканий и анкетирование пациенток. Необходимо помнить, что интерпретация полученных данных должна осуществляться в присутствии и при активном участии пациентки.

2. Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки и характер выделений, наличие рубцовой деформации влагалища и уретры (вследствие перенесенных оперативных пособий или лучевой терапии). Также необходимо оценить наличие и форму цистоцеле и уретроцеле (цистоцеле и опущение мочевого пузыря сочетаются с симтомами недержания мочи в 50 % случаев), положение шейки и тела матки (зачастую выявляется опущение матки или элонгация шейки матки), наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании). Важное значение имеет непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (в случае непроизвольного выделения мочи при кашле может быть поставлен предварительный диагноз “недержание мочи при напряжении”).

3. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Ультразвуковое обследование выполняется сначала абдоминальным сканированием, которое позволяет оценить форму и положение мочевого пузыря, выявить патологические изменения (дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря), определить количество остаточной мочи после урофлоуметрии. Определение остаточной мочи, согласно рекомендациям ICS (2002), является скрининговым тестом у всех пациентов с недержанием мочи. Наименее инвазивным при этом считается выполнение абдоминального исследования (Abrams P., Ulmsten U.).

Влагалищным датчиком 7,5 МГц, оцениваются конфигурация шейки мочевого пузыря, угол инклинации уретры (отношение уретры к вертикальной оси тела), задний уретро-везикальный угол, а также локализация и подвижность уретро-везикального сегмента по отношению к лонному сочленению в покое и при натуживании.

4. Уродинамическое исследование. До настоящего времени не прекращается дискуссия о клиническом значении уродинамических исследований в диагностике недержания мочи. К простейшим уродинамическим тестам, которые используются при обследовании всех пациенток с недержанием мочи, относятся:

• дневник мочеиспусканий;
• урофлоуметрия;
• определение остаточной мочи.

Выполнение комплексного уродинамического исследования показано при смешанном типе недержания мочи; наличии в анамнезе оперативных вмешательств, неврологических или других сопутствующих заболеваниях; рецидивной форме недержания мочи.

В этих случаях выполняют следующие уродинамические тесты:

• цистометрию;
• профилометрию уретры;
• электромиографию (ЭМГ).

Наряду с выполнением урофлоуметрии в стандартных условиях уродинамической лаборатории, возможно проведение исследования в естественных для пациента условиях. Домашний урофлоуметр определяет суточную динамику показателей потока мочи. На протяжении 2–3 суток фиксируется от 10 до 30 урофлоуграмм. Таким образом, домашний мониторинг оказывается весьма полезен для оценки типа мочеиспускания пациентки, ранней диагностики императивных нарушений мочеиспускания и распознавания инфравезикальной обструкции в послеоперационном периоде.

После завершения обследования пациентки очень важно, на наш взгляд, провести беседу о характере ее заболевания, возможных методиках оперативной коррекции, инструментах и материалах, применяемых в ходе лечения, личном опыте хирурга в проведении подобных операций, возможных осложнениях, а также о статистике положительных результатов. Больная должна быть осведомлена обо всех аспектах предполагаемой операции.

В исследуемую группу были включены пациентки, перенесшие оперативное лечение по поводу недержания мочи в период с апреля 2003 г. по апрель 2005 г., всего 212 женщин. Средний возраст больных составлял 56 лет (от 34 до 78 лет). Следует отметить, что 64 пациентки (30 %) страдали ожирением 2 степени, 6 (2,7 %) – бронхиальной астмой, у 32 (15 %) женщин в анамнезе имела место гистерэктомия по поводу миомы матки; 98 пациенткам была выполнена операция TVT, 114 – TVT-O.

Считаем необходимым подробно остановится на технике операции TVT.

Операционный набор включает стерилизуемую ручку для проведения одноразовых игл с проленовой сеткой в полиэтиленовом чехле (рис. 3).

Над лоном, в месте предполагаемых разрезов (непосредственно над лонными костями, отступив по 2 см от средней линии), с целью гидропрепаровки вводится 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Используя стандартную мышечную иглу и продвигая ее вглубь, дополнительно вводится по 10 мл 0,9 % NаCl в каждую зону над лоном до апоневроза прямой мышцы живота. Следующим этапом, после введения в мочеиспускательный канал геля, устанавливается катетер Фоли № 18Ch, и моча эвакуируется. Затем, отступив 5–7 мм от наружного отверстия уретры, под слизистую оболочку влагалища вводится 5–7мл 0,9 % NaCl, затем еще дополнительно по 5 мл парауретрально с каждой стороны. После этого выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной до 1 см.

Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон. Следующим этапом в просвет катетера Фоли устанавливается зонд-проводник, с помощью которого при проведении игл с петлей мочевой пузырь во избежание травмы отклоняется контрлатерально. Затем ручка-толкатель соединяется с иглой, и устройство TVT готово для проведения проленовой ленты из влагалища в надлобковую область. Проведение игл начинается парауретрально и продолжается паравезикально, перфорируя тазовую диафрагму и апоневроз прямой мышцы живота, выводя иглы в надлобковые раны. После проведения иглы выполняется цистоуретроскопия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение в зону влагалищной раны, и игла проводится снова. Далее петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливается в зоне средней части мочеиспускательного канала, после чего кожух удаляется. Благодаря особым свойствам проленовая петля самостоятельно фиксируется к парауретральным тканям. Необходимо помнить, что сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из викрила 3.0. Надлобковые раны ушиваются одним швом.

Ниже приводится описание операции TVT-O.

В операционный набор входят пластиковые перфораторы с проленовой сеткой в полиэтиленовом чехле, спиралевидные толкатели для перфораторов и желобоватый зонд, используемый для большей безопасности при проведении петли. Следует отметить, что все инструменты – одноразового пользования (рис. 4).

После введения в мочеиспускательный канал геля устанавливается катетер Фоли № 18Ch, и моча эвакуируется. Затем, отступив 5–7 мм от наружного отверстия уретры, под слизистую оболочку влагалища вводят 5–7 мл 0,9 % NaCl, затем еще дополнительно по 5 мл парауретрально с каждой стороны. После этого выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной до 1 см.

Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон. Затем в сформированный канал вставляется желобоватый зонд из операционного набора, позволяющий защитить уретру и шейку мочевого пузыря при проведении перфоратора. В канал вводят проводник-перфоратор с закрепленной на нем лентой, достигают край ветви лобковой кости и, огибая ее, перфорируют мембранозную часть запирательного отверстия, выводя перфоратор в зону бедренно-паховой складки, на 1 см выше проекции клитора. Аналогичную процедуру выполняют с контрлатеральной стороны. После размещения петли без натяжения удаляются чехлы. Ушивается дефект вагины и кожи на бедрах.

У всех больных катетер Фоли удаляется через 6–8 часов после операции. После восстановления акта мочеиспускания при помощи УЗИ необходимо несколько раз проконтролировать наличие остаточной мочи. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентка может быть отпущена домой через 12–24 часа после вмешательств.

Результаты

Сравнение результатов операций TVT и TVT-O показало, что операционное время было большим у пациенток 1 группы (TVT), послеоперационные боли и гематомы также чаще встречались в этой группе (табл. 1). Другие параметры в группах (новые расстройства мочеиспускания, положительный эффект от лечения) были сопоставимы.

После выписки из стационара больные посещали клинику для контрольного исследования через 3, 6 и 12 месяцев. Во время визитов заполнялись анкеты-опросники, при необходимости производились урофлоуметрия, УЗИ, осмотр в кресле, комбинированное уродинамическое исследование. Результаты оперативного лечения недержания мочи у пациенток исследуемых групп представлены в табл. 2.

Обсуждение

При оценке полученных данных мы пришли к выводу, что трансобтураторный доступ более прост и надежен, чем позадилонный, и, что немаловажно, легче переносится больными. Неоспоримым преимуществом является и то, что он не требует интраоперационной цистоскопии.

Особенность данных оперативных пособий состоит в том, что все они могут проводиться как под общим, так и под региональным обезболиванием.

Как и в каждом высокотехнологическом процессе, при проведении подобных операций неукоснительное соблюдение методик значительно облегчает работу хирурга, сокращает время операции, сводит к минимуму интраоперационные осложнения, позволяя достичь прогнозируемых результатов.

Осложнения малоинвазивных операций, выполняемых при недержании мочи при напряжении, связаны с тем, что в ходе данных вмешательств имеется так называемый слепой этап, когда хирург может только предполагать, как именно проходит перфоратор по формируемому каналу и не проходит ли канал через стенку мочевого пузыря или сосуды забрюшинного пространства.

К ранним послеоперационным осложнениям относят забрюшинные гематомы. Из нашего опыта мы можем утверждать, что гематомы объемом до 300 см³ при бессимптомном течении не требуют активных мероприятий и перестают определяться при контрольном ультрасонографическом исследовании через 30–40 суток после операции на фоне противовоспалительной и антимикробной терапии. Возможные расстройства мочеиспускания в послеоперационном периоде при хорошем контакте пациента и врача обычно удается быстро купировать медикаментозно. Важно помнить, что, несмотря на малый травматизм вышеупомянутых операций, не следует забывать об адекватной антибиотикотерапии и обезболивании пациентов в послеоперационном периоде.

Обычно c целью лечения и профилактики инфекционных осложнений мы применяем фторхинолоны – в первую очередь, левофлоксацин (Таваник) в дозе 500 мг/сут в течение 5 суток. Этот современный фторхинолон, являющийся L-изомером офлоксацина, широко используется в клинике урологии МГМСУ для профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей после оперативных вмешательств и лечебно-диагностических манипуляций. Выбор левофлоксацина определяется широтой спектра его антибактериальной активности и чрезвычайно выгодной фармакокинетикой. Доказана активность левофлоксацина в отношении Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aerogenosa, которые относятся к числу наиболее частых возбудителей урогенитальной инфекции. Показано, что чувствительность к левофлоксацину могут проявлять некоторые микроорганизмы, резистентные к другим фторхинолонам. Биодоступность левофлоксацина очень высока – 99 %, препарат характеризуется очень высокой степенью экскреции с мочой в неизмененном виде. Глава Европейского общества по изучению урологических инфекций K. Naber считает левофлоксацин наиболее приемлемым препаратом для эмпирической терапии госпитальных и осложненных инфекций мочевыводящих путей. Это объясняется высокой и продолжительной активностью левофлоксацина в отношении грамположительных и грамотрицательных уропатогенов, а также хорошей его переносимостью, что позволяет при необходимости увеличивать дозу [13].

Важно подчеркнуть, что эффективная антимикробная профилактика, является, согласно современным представлениям, обязательным условием выполнения современных урологических операций. Несоблюдение этого правила чревато развитием тяжелых госпитальных инфекций, серьезно влияющих на здоровье урологических больных и ухудшающих результаты дорогостоящих оперативных вмешательств. В клинике урологии МГМСУ накоплен успешный опыт применения Таваника для профилактики госпитальных инфекций после самых различных хирургических операций и лечебно-диагностических вмешательств. Помимо малоинвазивных операций по поводу стрессорного недержания мочи у женщин, препарат с успехом применяется при проведении трансректальной биопсии предстательной железы, выполнении ее трансуретральной резекции и т. д. [14].

Для обезболивания мы обычно назначаем целекоксиб (Целебрекс) в дозе 200 мг/сут.

Заключение

Внедрение в практику современных малоинвазивных операций, направленных на коррекцию стрессового недержания мочи, позволило повысить эффективность лечения данной категории больных, расширить показания к подобным вмешательствам и улучшить качество жизни пациенток. Синтетическая проленовая петля – лучший на сегодняшний день материал для использования в качестве ленты-протеза. Многообразие видов и способов изготовления лент требует дальнейшего наблюдения и изучения. Соблюдение методики операции позволяет прогнозировать результаты лечения и снижает риск осложнений. Формирование бессимптомно протекающих гематом в послеоперационном периоде не требует активных действий, но делает необходимым тщательное наблюдение за больной и соответственно более длительное нахождение пациентки в условиях стационара.

Открытое обсуждение осложнений – залог успеха в освоении данных методик и улучшении результатов лечения. Трансобтураторный доступ при размещении проленовой петли удобнее позадилонного, однако сравнительный анализ оперативных доступов позволит сделать достоверные выводы только в ходе многоцентровых исследований.