Введение
Шум в ушах или голове является достаточно частым явлением, считается, что его испытывают примерно 10—15% населения, хотя значимо он влияет на качество жизни у 1—2% [1, 2]. Он может описываться как писк, звон, свист, гул и т.п.
Ушной шум (УШ) — это ощущение звука, у которого нет очевидного источника. Наиболее точным на сегодняшний день является определение международной группы, объединяющей авторитетных специалистов в этой области: «Ушной шум (тиннитус) — это осознанное ощущение тонального звука или шума, для которого нет идентифицируемого соответствующего внешнего акустического источника и который становится заболеванием (Tinnitus Disorder), когда оказывается связанным с эмоциональным дистрессом, когнитивной дисфункцией и/или возбуждением вегетативной системы, приводящими к изменениям поведения и функциональным нарушениям». Другими словами, термин «ушной шум» описывает аудиторный или сенсорный компонент, а «Tinnitus Disorder» отражает аудиторный компонент и связанное с ним страдание. В то время как острый УШ может быть вторичным симптомом травмы или заболевания, хронический шум в ушах может расцениваться как самостоятельное заболевание [3].
Принято различать субъективный и объективный шум в ушах. Последний зачастую можно зарегистрировать, а крайне редко его может услышать другой человек. Объективный УШ встречается гораздо реже субъективного. Принято считать, что он мышечной или сосудистой природы.
Субъективный УШ может быть симптомом многочисленных заболеваний как отиатрических (например, острой сенсоневральной тугоухости, невриномы слухового нерва, отосклероза), так и «неушных» (например, может появиться при длительном напряжении мышц шеи или сопровождать патологию височно-нижнечелюстного сустава). Если он является изолированным симптомом (т.е. не входит в симптомокомплекс другого заболевания), то можно формулировать диагноз «шум в ушах (субъективный)» (МКБ-10: класс: Болезни уха и сосцевидного отростка, блок: Другие болезни уха; код: H93.1). Также имеет смысл выносить этот диагноз, если жалобы на мучительный УШ выходят на первый план, например у пациента с хронической сенсоневральной тугоухостью.
В современных мировых представлениях о патогенезе, диагностике и лечении этих пациентов нам представляются ключевыми следующие аспекты: 1. Причины УШ до сих пор в точности неизвестны, однако в мире общепринято, что ведущую роль в его возникновении играет повышенная нейронная активность, не связанная с акустической стимуляцией, но интерпретируемая мозгом как звук. Нейрофизиолог P. Jastreboff в ставших классическими работах предположил, что УШ является результатом восприятия патологической активности, которая не может быть напрямую связанной с внешними стимулами или их комбинацией [4]. Это сбой в процессе обработки слуховой информации, которая начинается в наружных волосковых клетках и заканчивается в высших отделах. В этой модели такой сбой может генерироваться на разных уровнях слуховой системы и провоцировать ошибочную реорганизацию мозга. Разные отделы нервной системы в большей или меньшей степени вовлечены в этот процесс, в т.ч. вегетативная и отвечающая за эмоции лимбическая системы. Процесс образования новых связей пластичен, и он может быть предметом изменений. Эти взгляды составляют основу нейрофизиологической модели УШ, которая в настоящее время весьма популярна в мире.
2. Часто шум сопровождает тугоухость, например, сенсоневральную. При повреждении волосковых клеток искаженный и уменьшенный в определенном частотном диапазоне входящий сигнал может приводить к подавлению торможения в центральных структурах слухового анализатора, что усиливает спонтанную активность. Эти изменения могут возникать достаточно быстро и, как указано выше, приводить к патологическим взаимодействиям слуховых и неслуховых проводящих путей. В связи с этим можно отметить схожесть патогенеза УШ и фантомных болей [5].
3. Мучительный шум негативно влияет на когнитивные функции, в частности на способность концентрироваться [6], а также вызывает дистресс [7], усиливает тревожность и усугубляет деменцию [8]. Следовательно, лечение этих пациентов должно быть направлено и на эту сферу.
4. Разные причины и механизмы возникновения и персистирования шума, а также разная степень влияния на качество жизни определяют разнородность пациентов, обращающихся за помощью. Если УШ является симптомом «основного заболевания», то предполагается лечение этой болезни; если нет или оно неэффективно, то лечение зачастую определяется традициями национальных систем здравоохранения [9] и научных школ.
5. Невозможность в принципе объективно оценивать результаты лечения пациентов с субъективным УШ является одной из причин сложности определения эффективности разных методов. К другой причине следует отнести чрезвычайную разнородность субъективных критериев оценки результатов [10, 11].
Методы реабилитации пациентов с УШ и принципы лечения
В мире общепризнанно, что основным методом ведения этих пациентов является реабилитация (когнитивноповеденческая реабилитация, CBT — cognitive behavioural therapy), метод переобучения (TRT - tinnitus retraining therapy) и др. [9, 12].
Медикаментозное лечение субъективного УШ интересовало специалистов этой области в течение многих десятилетий. Тема остается актуальной, поскольку многие пациенты и врачи, особенно общей практики, неврологи и оториноларингологи, предпочли бы иметь возможность выписывать препарат с предсказуемым эффектом. Хотя клинические рекомендации многих стран (США, Германия, Нидерланды, Дания, Швеция и др.) предлагают врачу отказаться от медикаментозного лечения страдающих УШ, за исключением отдельных групп пациентов (психотропные препараты при бессоннице и сильном влиянии тиннитуса на эмоциональную сферу и карбомазепин для лечения пациентов с сосудистонервным конфликтом) [12], то, напротив, методические рекомендации Минздрава РФ и Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов «Шум в ушах» 2014 г., размещенные на сайте главного внештатного оториноларинголога Минздрава РФ [13] и Клинические рекомендации «Шум в ушах» (утв. Минздравом РФ) в редакции 2016 г., размещенные на сайте Минздрава РФ [14], формулируют следующий постулат: «Рациональная комплексная терапия - непременное условие повышения эффективности лечения пациентов с УШ. Современная фармакотерапия УШ предполагает возможность использования ряда лекарственных препаратов различных групп, разного механизма действия и включает вазоактивные, ноотропные препараты, витамины, антидепрессанты, транквилизаторы и мышечные релаксанты, противосудорожные препараты, анестетики, антигистаминные препараты, сосудорасширяющие, диуретики, гомеопатические средства и др.». В соответствии с этими рекомендациями медикаментозное лечение включает:
1. В первую очередь «препараты, нормализующие кровоснабжение и энергетические процессы в слуховом анализаторе», которые рекомендуется «использовать при ангиогенных кохлеарных нарушениях»: производное барвинка - винпоцетин улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие [13, 14], а также производное спорыньи - Dihydroergocryptine+Caffeine, входящий в состав препарата альфадигидроэргокриптин. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге» [13, 14].
Анализируя опыт зарубежных коллег по применению «реологических» препаратов, стоит заметить, что в европейских странах и США они в течение последних десятилетий не используются в силу неубедительности идеи нарушения кровоснабжения слухового анализатора как причины УШ [15] и самое главное - сомнительной эффективности. По этой причине с 2009 г. в Германии компенсация пациентам покупки этой группы препаратов по страховке прекращена [9].
2. Производные Ginkgo biloba (в Клинических рекомендациях «ginko biloba» [13, 14]) - «EGb 761 препарат растительного происхождения, улучшает обменные процессы и реологические свойства крови. Egb 761 эффективен в отношении пациентов с непродолжительным УШ». Вероятно, полученные результаты связаны с легкими стимулирующим и антидепрессивным действиями [13, 14].
Достаточно много статей посвящено этой теме. D. Rejali et al. пришли к выводу, согласно которому экстракт гинкго билобы эффективен не более чем плацебо [16]. Впрочем, на его эффективность указывают C. Morgenstern et al. в работе с неочевидным дизайном [17]. По мнению специалистов, проводивших анализ литературы, гинкго билоба или экстракт гинкго билобы не уменьшает громкость УШ и не улучшает качество жизни пациентов [18].
По данным немецких авторов, экстракт гинкго билобы EGb 761 в дозе 240 мг/сут. в течение 22-24 недель может рассматриваться как поддерживающее лечение для пожилых пациентов, страдающих деменцией и УШ, за счет непрямого действия - уменьшения депрессии и тревожности [19].
Во всяком случае авторы указанных выше работ сходятся во мнении о безопасности этих препаратов. В литературе достаточно пристальное внимание уделялось риску возникновения кровотечений, в т.ч. у пациентов, одновременно принимающих гинкго билобу и ацетилсалициловую кислоту. При анализе показателей гемостаза у пациентов, получавших стандартизированный экстракт листьев Ginkgo biloba, не выявлено увеличения риска кровотечения [20, 21].
3. «Рекомендовано назначать при УШ в геронтологической практике следующие препараты: циннаризин, флунаризин... Необходимо учитывать, что на фоне их приема возможно усиление депрессии и прогрессирование паркинсонизма» [13, 14]. Очевидно, что негативный эффект усиления паркинсонизма следует иметь в виду именно в геронтологической практике, а возможное усиление депрессии крайне неблагоприятно как раз для пациентов, страдающих шумом в ушах.
4. «Рекомендовано при предположительно ишемическом патогенезе назначать триметазидина дигидрохлорид» [13, 14]. Данные литературы, в частности работы турецких авторов, не подтверждают эффективность этого препарата [22].
5. «Рекомендовано назначать при подозрении на повышение внутрилабиринтного давления (первичный или вторичный гидропс) препараты, модулирующие гистаминэргическую передачу - производные гистамина - бетагистин» [14].
При достаточно распространенной практике назначения этого препарата для лечения шума любой природы в литературе нет достоверных данных об эффективности лечения УШ бетагистином [23] и даже уменьшении этого симптома при гидропсе лабиринта. С этим согласуется вывод консенсусной конференции итальянских оториноларингологов и аудиологов по лечению бетагистином болезни Меньера о неэффективности препарата для лечения УШ как симптома этого заболевания [24].
6. Российские клинические рекомендации [13, 14] включают и препараты, назначение которых является прерогативой психиатров: «не рекомендовано назначать нейролептики без согласования с психиатром», «не рекомендовано назначать транквилизаторы длительными курсами без согласования с психиатром», «рекомендовано кратковременное назначение снотворных препаратов (фенобарбитал) для нормализации сна». Зарубежные национальные и международные рекомендации тоже предлагают использовать эти группы препаратов для лечения коморбидных состояний [12].
7. «Рекомендовано назначение комплекса витаминов группы В, традиционно используемого при патологии сенсорной нервной системы» [13, 14]. Следует заметить, что речь идет о локальном предпочтении («традиции»), т.к. при тщательном изучении литературы мы не нашли работ ни по исследованию связи витаминов группы В и УШ (кроме единичных [25]), ни по применению их в зарубежной клинической практике.
Так, в статьях авторитетных исследователей в области фармакотерапии УШ среди назначаемых препаратов в европейских странах в конце прошлого века для лечения пациентов с тиннитусом витамины группы В не упоминаются [8, 14]. Любопытно, что в одной из этих работ первое место занимали препараты гинкго билобы (в другой статье частота назначений не приведена).
В соответствии с указанными отечественными рекомендациями [13, 14] «рациональная комплексная терапия - непременное условие повышения эффективности лечения больных УШ». Это положение в настоящее время заставляет доктора на рутинном приеме назначать препарат или комбинацию препаратов. По нашему мнению, надо действовать в соответствии с клиническим опытом специалиста, традициями учреждения, где он работает, и при назначении отдавать предпочтение средству с наименьшими побочными эффектами и показанием к лечению шума в ушах в аннотации и отсутствием такового в побочных эффектах [26].
Реабилитация пациентов включает несколько подходов. Пожалуй, наиболее популярны CBT и метод TRT [4, 9], который является логическим продолжением нейрофизиологической модели для клиники.
При всем многообразии подходов можно выделить общие составляющие:
1. Полноценная консультация (возможно, уместнее термин «консультирование»), включающая объяснение пациенту патогенеза этого состояния в доступной форме и снятие негативного эмоционального фона, разъяснение способов перестройки отношения пациента к собственному шуму, избегание тишины и др.
2. Подбор слуховых аппаратов, если шум сочетается со снижением слуха. Этот аспект является принципиальным, и данный подход распространен среди специалистов, занимающихся этими пациентами [12]. Причинами уменьшения УШ при ношении слуховых аппаратов, вероятно, являются: 1) усиление тихих звуков приводит к размыванию контраста между собственным шумом и окружающими звуками; 2) пациент реже остается в тишине; 3) пациент приходит к пониманию, что снижение слуха, а не УШ, является его основной проблемой общения [27]. Достоверно известно, что слуховые аппараты без полноценной консультации обладают меньшей эффективностью и, наоборот, результат TRT лучше у слухопротезированных пациентов, чем у людей, не пользующихся ими [28].
К недостаткам методов реабилитации относятся трудоемкость, длительный срок до получения эффекта и чтобы мы особо выделили: принципиальная роль человеческого фактора (касается доктора и менталитета пациента). При всех недостатках методы достоверно эффективны [29] и являются на сегодняшний день наиболее распространенным за рубежом способом ведения пациентов, страдающих УШ [30-32].
Российские рекомендации также советуют «при наличии УШ, имеющего ведущее значение в жалобах пациента, проводить реабилитационные мероприятия, включающие поддерживающие курсы лечения у специалистов по профилю основного заболевания, создание благоприятной акустической среды (TRM - Tinnitus Retraining Management), позволяющей избегать полной тишины как провоцирующего фактора» [14].
Заключение
Отечественные рекомендации по лечению пациентов с УШ требуют назначения медикаментозного лечения. В мире в настоящее время нет препаратов, эффективность которых была бы доказана, хотя нет оснований исключать появления в будущем эффективных медикаментозных средств, которые были бы весьма востребованы в силу распространенности этого состояния, трудоемкости реабилитации и желания некоторых пациентов избавиться от шума «таблеткой».
