Международные рекомендации по ведению взрослых пациентов с острым бактериальным риносинуситом: применимы ли они в России?

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) имеет очень высокую распространенность. Так, в США данное заболевание ежегодно диагностируется у 16 % взрослого населения [1]. Синуситы являются пятой по частоте причиной назначения антибиотиков, причем нередко антибактериальная терапия (АБТ) необоснованно назначается при его вирусной этиологии [2]. Синуситы в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов и только в США приводят к ежегодным прямым затратам в 5,8 млрд долл. [3, 4].

В 2003 г. были изданы российские рекомендации по ведению пациентов с ОБРС [5], а в 2004–2005 гг. появились обновленные версии международных рекомендаций по терапии этого заболевания *.

Классификация

Согласно современной классификации, выделяются следующие формы синусита [4, 6]:

• острый синусит (длительность симптомов < 4 недель);
• подострый синусит (длительность симптомов от 4 до 8–12 недель);
• хронический синусит (длительность симптомов > 8–12 недель).
• рецидивирующий синусит (наличие в анамнезе 3–4 или более эпизодов острого синусита в течение года, при этом различные эпизоды могут вызываться разными микроорганизмами).

В зарубежных руководствах не приводится подразделение ОБРС по степеням тяжести – так, легкое или средне–тяжелое течение заболевания определяется мнением врача. Однако, согласно положениям ранее изданных рекомендаций, основным критерием для установления тяжести заболевания является выраженность симптомов воспаления (лихорадка, локальная болезненность) [2, 4, 7].

Этиология

По данным зарубежных авторов, наиболее частыми возбудителями ОБРС являются Streptococcus pneumoniae (20–43 % случаев), Haemophilus influenzae (22–35 %) и Moraxella сatarrhalis (2–10 %) [2]. Реже в качестве этиологических агентов выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, некоторые анаэробы и грибы [4, 6, 8].

В России сведения о структуре возбудителей ОБРС противоречивы, и часто они расходятся с данными зарубежных исследований. Согласно результатам проспективного многоцентрового микробиологического исследования SSSR, проводившегося с 2000 по 2003 г. в Москве, Санкт–Петербурге и Смоленске, в ходе которого было протестировано 311 штаммов микроорганизмов, выделенных от 442 взрослых пациентов с верхнечелюстным синуситом, бактериальная этиология синусита установлена в 65,4 % случаев; при этом монокультура выделена в 87,3 %, микробные ассоциации – в 12,7 %. Преобладающими возбудителями были S. pneumoniae и H. influenzae – 47,0 и 23,8 % соответственно; в 6,9 % случаев выявлена их ассоциация. Выделялись также бета–гемолитические стрептококки негруппы А (12,9 %), S. pyogenes (4,8 %), не–бета –гемолитические стрептококки (4,8 %), S. aureus (2,3 %), M. catarrhalis (1,3 %), Haemophilus parainfluenzae (1,3 %) [10].

Чувствительность основных возбудителей ОБРС к антибиотикам

S. pneumoniae

В последние годы во многих странах мира отмечается рост резистентности S. pneumoniae к различным классам антибиотиков, причем региональные данные о его устойчивости в значительной степени различаются.

Так, по результатам исследования PROTEKT, устойчивость пневмококков к пенициллину составила в среднем 36,2 %, варьируясь от 3,9 % в Нидерландах до 81 – в Южной Корее. Высокий уровень резистентности отмечен в США (43 %), Франции (62 %), Испании (53,4 %) и Венгрии (64,9 %). Чувствительность S. pneumoniae к цефалоспоринам II–III поколений в целом коррелировала с таковой к пенициллину. Среди бета–лактамов наиболее высокую активность in vitro сохраняли амоксициллин и его комбинация с клавулановой кислотой [11].

Возрастает и резистентность S. pneumoniae к макролидам. По данным исследования PROTEKT, в целом в мире к ним устойчивы около 30 % пневмококков (от < 5 % в скандинавских странах до > 60 % на юге Европы и в Азии). Существенно, что в большинстве стран уровень резистентности к макролидам выше, чем к пенициллину. Среди европейских стран высокий уровень резистентности S. pneumoniae к макролидам отмечен в Венгрии (55,6 %), Франции (57,6 %), Италии (42,9 %), Бельгии (32,1 %) и Испании (28,6 %) [11].

Как показало исследование SSSR, среди 142 протестированных штаммов S. pneumoniae не было выявлено резистентных к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму; к пенициллину были умеренно резистентны 4,2 % штаммов (рис. 1). Всего 1,4 % штаммов были нечувствительны к макролидам. Все штаммы S. pneumoniae оказались чувствительными к левофлоксацину и моксифлоксацину, но более 40 % были устойчивы к ко–тримоксазолу и почти 30 % – к тетрациклину [10].

H. influenzae

Основным механизмом резистентности H. influenzae к бета–лактамным антибиотикам является продукция бета–лактамаз. Исследование PROTEKT показало, что распространенность бета–лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки в мире колеблется от 7,1 % в Восточной Европе до 64,7 – в Южной Корее. Они часто встречаются в США (25,7 %), Мексике (24,6 %) и Австралии (27,7 %). Высокую активность в отношении таких штаммов сохраняют амоксициллин/клавуланат (чувствительны 99,9 % штаммов) и цефалоспорины (к цефуроксиму чувствительны 99,4 %, к цефиксиму – все штаммы) [12].

Среди 67 штаммов H. influenzae, выделенных у пациентов с острым синуситом в исследовании SSSR, не было резистентных к цефуроксиму; устойчивость к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму составила 9,0; 1,5; 1,5 и 3,0 % соответственно (рис. 2). К азитромицину и кларитромицину были чувствительны соответственно 98,5 и 92,5 % штаммов. Значимый уровень устойчивости гемофильной палочки отмечался только к ко–тримоксазолу [10].

Клинические признаки и диагностика ОБРС

Острый синусит обычно начинается с клинических проявлений вирусной инфекции верхних дыхательных путей, которая продолжается дольше, чем обычная неосложненная простуда. Симптоматика ОБРС у взрослых складывается из жалоб на выраженную заложенность носа, гнойные выделения из носовых ходов, локальную болезненность в области придаточных пазух носа, “тупую” головную боль и лихорадку.

При объективном обследовании можно выявить болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух носа, периорбитальный отек и гнойные выделения в полости носа или стекание гнойных выделений по задней стенке глотки. Обследование должно включать оценку состояния слизистой оболочки, признаков воспаления, наличия и характера выделений, а также их сравнение между левым и правым носовыми ходами.

Основываясь на результатах ряда исследований, Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Американская коллегия врачей – Американское общество внутренних болезней (American College of Physicians – American Society of Internal Medicine) и Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America) пришли к заключению, что наиболее явными признаками ОБРС являются четыре основных симптома:

1. гнойные выделения в полости носа;
2. боль в области зубов верхней челюсти (особенно односторонняя);
3. односторонняя болезненность в проекции верхнечелюстной пазухи;
4. ухудшение симптомов “простуды” после первоначального улучшения [13].

Рентгенологическое исследование в прямой проекции при ОБРС не является обязательным методом диагностики [4, 9]. Однако при его проведении очевидными признаками являются утолщение слизистой оболочки пазух (> 6 мм у взрослых и > 4 мм у детей), сокращение объема воздушного пространства гайморовых пазух на 33 % или определение уровней жидкости в пазухах [4]. В случаях очень тяжелого течения заболевания, при иммуносупрессии или признаках развития осложнений возможно проведение компьютерной томографии [9]. Магнитно–резонансная томография позволяет обнаруживать вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей и проводить дифференциальную диагностику между воспалением и злокачественным новообразованием [4].

Достоверное микробиологическое заключение не может быть дано на основании исследования выделений или мазков из носа/носоглотки; для получения качественных образцов необходимо выполнить пункцию синуса [4].

Лечение ОБРС

В связи в невозможностью получения материала для бактериологического исследования без проведения пункции синуса АБТ при ОБРС должна назначаться эмпирически, на основании современных данных о наиболее вероятных возбудителях и их чувствительности к антимикробным препаратам. Основные рекомендации по выбору антибиотиков при ОБРС приведены в табл. 1.

Что касается длительности АБТ, то в большинстве клинических исследований использовался 10–14–дневный курс терапии. Продемонстрирована по меньшей мере 95 %–ная эффективность эрадикации возбудителя(ей) из синуса при использовании 10–дневного курса терапии. Эффективно назначение коротких курсов (5 дней) азитромицина, телитромицина [7] и цефтриаксона [2].

Большинство зарубежных рекомендаций основаны на двух основных моментах:

• подразделении пациентов по степени тяжести и факту предшествующей (4–6 недель) антибактериальной терапии, что является фактором риска инфекций, вызванных резистентными возбудителями;
• данных о резистентности основных патогенов, характерных для конкретной страны.

Поэтому с учетом высокой частоты выделения пенициллино– и макролидорезистентных пневмококков, бета–лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и распространенности моракселл в этиологии ОБРС зарубежные рекомендации предусматривают использование в качестве препаратов выбора амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–III поколений, респираторных фторхинолонов и кетолидов (телитромицин), а в качестве альтернативных – ко–тримоксазола и доксициклина.

В России в связи с низким уровнем устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, а H. influenzae – к аминопенициллинам, редким выделением M. сatarrhalis, продуцирующих

 бета–лактамазы, а также определенной ролью в этиологии ОБРС других стрептококков (кроме S. pneumoniae) в качестве препарата выбора допустимо и целесообразно использование амоксициллина. У пациентов с более тяжелыми формами ОБРС или ранее получавших курсы антибактериальных препаратов необходимо назначение ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов II–III поколений или респираторных фторхинолонов. В то же время из–за высокого уровня резистентности пневмококков к ко–тримоксазолу и тетрациклину (41 и 28 % штаммов соответственно), а гемофильной палочки к ко–тримоксазолу (25 % изолятов) назначение этих препаратов пациентам с ОБРС в РФ нецелесообразно.

Кроме антибактериальных препаратов больным с синуситами нередко назначаются другие лекарственные средства. В табл. 2 представлен доказательно–обоснованный подход к назначению сопутствующей терапии пациентам с ОБРС.

Таким образом, рекомендации зарубежных экспертов по ведению пациентов с ОБРС необходимо принимать во внимание, но при эмпирическом выборе антибактериальных препаратов обязательно следует руководствоваться региональными и локальными данными о чувствительности наиболее вероятных возбудителей этого заболевания.