Ежегодно внебольничной пневмонией (ВП) заболевает 1,5% населения развитых стран [1]. В США регистрируется около 4 млн. случаев заболевания в год, в Европе – 2-15 случаев на 1000 человек [2,3]. У лиц пожилого возраста частота ВП достигает 25-44 случаев на 1000 человек в год, а у стариков, проживающих в организованных коллективах – 68-114/1000 [4]. В целом на долю лиц пожилого возраста приходится около 60% всех случаев пневмонии и до 90% летальных исходов [5].
У большинства пациентов (75-80%) с нетяжелой формой ВП летальность составляет менее 1% [6], однако при тяжелом течении заболевания она может достигать 25-50% [7].
Являясь широко распространенным заболеванием, поражающим большое число лиц трудоспособного возраста, ВП обусловливает значительные экономические расходы общества. Они включают в себя как прямые затраты на лекарственные средства, госпитализацию и др., так и непрямые расходы, связанные с временной и постоянной нетрудоспособностью, снижением производительности труда.
В США ВП являются причиной более 1 млн. госпитализаций в год [8]. Ежегодные расходы, связанные с пневмонией, составляют в стране $8,4-10 млрд. [8,9]. Около 92% из них приходится на госпитальную помощь [8]. В пересчете на 1 работающего пациента стоимость медикаментозного лечения и потерь рабочего времени в связи с ВП составляет $11544, что примерно в 5 раз выше средних аналогичных затрат при других заболеваниях ($2368) [10]. В Великобритании госпитализируются 32% больных ВП. Доля расходов на их лечение составляет 96% от общих затрат, связанных с этим заболеванием [11].
Финансовые затраты на менеджмент ВП продолжают повсеместно расти. Например, в Испании за 3-летний период (1995-98 гг.) стоимость госпитализаций больных (n = 231512) с ВП составила 127 млн. экю (1 экю = $1,19) [12]. В настоящее время она равна 115 млн. экю в год [13].
Значительные финансовые средства при ВП тратятся на антибактериальную терапию. Так, в США расходы на антибиотики только для амбулаторных больных с этим заболеванием составляют около $100 млн. в год [14].
Перед системами здравоохранения всех стран в настоящее время стоит задача улучшения не только клинической, но и экономической эффективности лечения ВП. Как указано выше, за рубежом основная доля затрат на менеджмент данного заболевания обусловлена расходами на госпитализацию. В России с ней также связана значительная часть общих расходов на лечение ВП, тем более, что до недавнего времени этот диагноз рассматривался как показание к обязательной госпитализации. Поскольку около 80% пациентов могут успешно лечиться в амбулаторных условиях, постольку уменьшение частоты госпитализации рассматривают в качестве основного пути снижения финансовых затрат на ВП.
Терапия нетяжелых форм заболевания у пациентов без факторов риска в амбулаторных условиях не уступает по эффективности лечению в стационаре и сопряжена со значительно меньшими расходами [15]. Например, в США стоимость лечения госпитализированного пациента с ВП оценивается в $5700, амбулаторного – в $300 [15,16]. Особенно дорого обходится лечение в отделениях интенсивной терапии.
Установлено, что необоснованно высокая частота госпитализации при ВП связана, прежде всего, с переоценкой врачами риска летального исхода [17]. Таким образом, адекватное определение риска смерти является одним из ключевых факторов, влияющих на экономическую эффективность терапии.
За рубежом риск смерти у конкретного больного и, соответственно, показаний к госпитализации определяют на основании специальной прогностической шкалы [18]. В разработанном Всероссийским научным обществом пульмонологов Проекте рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых предлагаются следующие показания к госпитализации [19]:
- возраст старше 60-65 лет;
- наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания);
- госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев;
- данные физикального обследования: частота дыхания ≥30/мин, диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт.ст., систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ≥125/мин, температуры тела <35,0°С или ≥40,0°С, нарушения сознания;
- лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов в периферической крови <4,0x109/л или >30,0бx109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 суток); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией;
- невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях;
- предпочтения пациента и/или членов его семьи.
В качестве критериев необходимости неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии в Проекте рекомендаций рассматриваются:
- тахипноэ ≥30/мин;
- систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.;
- двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация;
- быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких;
- септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение более 4 ч;
- острая почечная недостаточность.
Лечение ВП практически всегда начинается эмпирически. Задержка с назначением антибиотика недопустима, особенно у пожилых больных. В клинических исследованиях показано, что в случае начала антибактериальной терапии более чем через 8 часов после появления клинических признаков, риск летального исхода повышается на 15% [20]. Успех терапии в значительной степени определяется правильностью выбора антибиотика, который, прежде всего, основан на предполагаемой этиологии заболевания.
Основным возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae (15-35%). Однако важную роль играют и другие возбудители. Роль различных микроорганизмов в этиологии ВП зависит от возраста пациента, тяжести основного и наличия сопутствующих заболеваний, сопутствующей терапии и других «модифицирующих» факторов [21]. В частности, у лиц пожилого возраста, на долю которых приходится более половины случаев ВП, повышена вероятность стафилококковой (S. aureus), энтеробактериальной (чаще Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae) и смешанной инфекции, обусловленной ассоциацией микроорганизмов, в т.ч. грамположительных и грамотрицательных [22]. При пневмониях, развивающихся после гриппа, относительно частым возбудителем являются стафилококки. Клебсиеллы вызывают заболевание преимущественно у мужчин старше 60 лет, чаще – злоупотребляющих алкоголем, а также у пациентов с другими факторами риска – хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью [22]. Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой и моракселлой, более характерны для лиц пожилого возраста, курильщиков и страдающих хроническим бронхитом [22].
Выбор рациональной антибиотикотерапии при ВП остается еще достаточно сложной задачей для врачей. Фармакоэпидемиологические исследования свидетельствуют, что в России, например, остается широко распространенной практика назначения гентамицина амбулаторным больным, часто используется ко-тримоксазол, к которому наблюдается высокий уровень резистентности основных возбудителей, и более дорогостоящие (по сравнению с монотерапией) комбинации антибиотиков, в т.ч. с антагонистическими взаимоотношениями входящих в их состав препаратов [23]. В отношении гентамицина имеется специальное решение Комиссии по антибиотической политике Минздрава РФ, которое гласит: «Распространенную в Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, так как антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью» [24].
Нерациональный выбор антибиотиков обусловливает неэффективность начального лечения, необходимость повторных посещений врача и повторных курсов терапии, что приводит к значительному повышению ее стоимости [25]. Кроме того, применение потенциально токсичных препаратов чревато серьезными дополнительными затратами на лечение побочных реакций. В частности, стоимость менеджмента нефротоксической реакции при применении аминогликозидов оценивается в США в $2500 [26], а применение ко-тримоксазола в некоторых странах, например, в Великобритании, строго ограничено не только в связи с высоким уровнем устойчивости, но и низкой безопасностью, особенно у лиц пожилого возраста [27]. В возрасте 65 лет и старше риск изменения картины крови при лечении ко-тримоксазолом повышается в 15 раз [28].
Для облегчения выбора антибиотиков при ВП практически во всех экономически развитых странах существуют национальные рекомендации, созданные ведущими специалистами в области микробиологии, инфекционных болезней, пульмонологии и клинической фармакологии антибактериальных средств. Они содержатся и в упоминавшемся выше Проекте практических рекомендаций Всероссийского научного общества пульмонологов [19]. Рекомендации по выбору антибиотиков у амбулаторных и госпитализированных больных ВП, предлагаемые в Проекте, представлены в таблицах 1 и 2.
Из таблиц следует, что аминопенициллины, особенно ингибиторозащищенные, занимают важное место в российских рекомендациях. Амоксициллин/клавуланат рассматривается как препарат выбора при ВП любой тяжести у амбулаторных и госпитализированных больных, пациентов молодого и пожилого возраста. Это обусловлено, прежде всего, широким спектром антибактериальной активности антибиотика, включающим основных грамположительных и грамотрицательных возбудителей заболевания. По сравнению с амоксициллином, спектр его активности расширен за счет Klebsiella spp., а также микрофлоры с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией b-лактамаз: стафилококки, M. catarrhalis, Haemophilus spp. и E. coli. Следует отметить, что по активности в отношении пневмококка амоксициллин/клавуланат превосходит бензилпенициллин и ампициллин.
Препарат обладает благоприятными фармакокинетическими свойствами. При приеме внутрь его биодоступность составляет 90%. Он широко распределяется по организму и создает высокие концентрации в легких. Амоксициллин/клавуланат хорошо переносится большинством больных. К достоинствам амоксициллин/клавуланата относится и многообразие лекарственных форм, позволяющих применять его внутрь у амбулаторных больных, а также для ступенчатой и парентеральной терапии в стационаре. Наличие детской лекарственной формы (суспензия) делает Амоксициллин/клавуланат удобным для применения в педиатрической практике [30].
Сочетание клинической эффективности и безопасности определяет и большую затратную эффективность амоксициллин/клавуланата по сравнению с более дешевыми антибиотиками. Фармакоэкономический анализ, основанный на данных 12 рандомизированных двойных слепых исследований с участием 2377 пациентов, показал, что применение амоксициллин/клавуланата у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей более выгодно, чем лечение эритромицином, цефуроксимом, ампициллином и цефаклором [31].
