Распространенность пролапса гениталий (ПГ) в женской популяции достигает 41–50%; причем только 10% пациенток самостоятельно обращаются за медицинской помощью [1]. Это свидетельствует о бессимптомности течения заболевания на ранних стадиях. Поводом для обращения к врачу является выпадение гениталий в сочетании с нарушением функции тазовых органов на поздних стадиях.
Чаще всего ПГ встречается у женщин в возрасте 50–79 лет: в 34% ПГ проявляется формированием цистоцеле, в 19% – ректоцеле, а в 14% – маточного пролапса [2]. В последнее время отмечено увеличение доли ПГ в молодой группе пациенток [3].
Данные по этническим предпосылкам различны. Ряд авторов сообщают о преобладании более чем в 2–3 раза частоты ПГ у белых женщин по сравнению с латиноамериканками, негроидной расой, а также американками азиатского происхождения [4]. Другие авторы считают, что высокая частота ПГ в странах Африки, достигающая 46–54%, обусловлена не столько расовыми аспектами, сколько низким уровнем дохода [5–7].
Так, по данным Islam R.M. et al. (2019), в странах с низким и ниже среднего уровнем доходов частота дисфункций тазового дна достигает 25% [8].
Немаловажным аспектом в генезе ПГ, помимо этнического, является количество родов и способы родоразрешения в анамнезе, а также особенности конституции (индекс массы тела, соединительнотканные нарушения и т.д.).
Особую группу составляют пациентки с ПГ после удаления матки, частота которого достигает 7,9–15% [4, 9–11]. В основе постгистерэктомического пролапса лежит нарушение парацервикального фиброзного кольца вследствие отсечения крестцово-маточных и кардинальных связок [4, 9–11]. Все перечисленное приводит к увеличению количества операций, что сочетается с высоким процентом рецидивов – побуждает к поиску новых и надежных способов хирургического лечения.
В настоящий момент сакроспинальная кольпопексия является одним из популярных и изученных методов коррекции ПГ. Концепция этого метода укладывается в тенденцию к увеличению органосохраняющих операций. Однако данный метод, как, впрочем, и любой другой метод хирургического лечения ПГ, имеет ограничения, противопоказания и специфические отрицательные стороны: укорочение длины влагалища, диспареуния, высокий риск развития цистоцеле и т.д.
История и эволюция метода
Долгое время влагалищная гистерэктомия являлась одним из основных методов лечения ПГ. Из альтернативных методов хирургического лечения апикальных форм ПГ в разные годы предлагались: манчестерская операция, вентрофиксация матки, операция Лейфор–Нейгебауэра и многие другие. Операции с использованием сетчатого импланта появились в 50–60 гг. ХХ в.
Влагалищная сакроспинальная фиксация (Vaginal Sacrospinal Ligament Fixation, VSSLF) была предложена Richter K. в 1968 г. [12]. В 1971 г. Randall С. и Nichols D. начали применять ее в сочетании с вагинальной гистерэктомией; а позже данная операция стала использоваться как самостоятельный метод лечения ПГ [13–15]. В дальнейшем развитие метода шло в разных направлениях.
В 1997 г. Petros P. предложил задний интравагинальный слинг PIVS (Posterior Intra-Vaginal Sling), фиксирующий купол влагалища (шейки матки) к сакроспинальным связкам [16].
В 2000 г. SSLF была проведена лапароскопическим доступом путем выделения Ретциева и параректального пространства, сакроспинальной связки и подшивания к ней купола влагалища с последующей перитонизацией [17].
В 2001 г. Giberti С. предложил использовать анкерную систему фиксации для трансвагинальной сакроспинальной кольпопексии при мануальном контроле [18]. Следом, в 2002 г., Hefni М. et al. предложили сакроспинальную цервикокольпопексию с сохранением матки для коррекции апикального пролапса у пожилых пациенток, позволяющую избежать постгистерэктомических осложнений [19, 20].
Современный этап развития хирургии тазового дна начался в 2005 г.: на конгрессе Международного общества по удержанию мочи ICS (International Continence Society) в Монреале французская группа TVM представила эндопротез Prolift в трех вариантах: anterior, posterior, total [21].
Позже, в 2006 г. было внедрено применение зажима для лигатуры Veronikis с целью фиксации связки нитью под визуальным контролем [22]. Помимо Veronikis, появились иные устройства для проведения лигатуры через связку, такие как игла Дешана (Deschamps' ligature needle) и крючок Мия (Miya hook ligature carrier) и т.д., которые при исследовании были также эффективны [23]. В настоящий момент также известны аналогичные приспособления под названиями: i-Stitch, Capio SLIM, Digitex и FiXT [24–26].
В настоящее время получили широкое применение современные системы для коррекции ПГ: OPUR, Pinnacle, Splentis, Uphold, Elevate, Пелвикс и его модификации и т.д. Выбор метода лечения определяется формой и степенью ПГ, политикой клиники, предпочтениями хирурга.
В последнее 10-летие отмечено применение сакроспинальной фиксации купола влагалища с помощью лапароскопических инструментов и трансвагинального однопортового доступа [27].
Эпидемиология метода VSSLF
В 2011 г. в связи с выходом предупреждения FDA (Food and Drug Administration – управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) во Франции, Англии, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Нидерландах, Швеции использование синтетических материалов при влагалищной коррекции ПГ было приостановлено. Если в одних странах позднее FDA ввело запрет на использование синтетических материалов для трансвагинальной хирургии, то в других – лишь ограничения. Например, в ряде стран Европы SCENIHR (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks – Научный Комитет по возникающим и вновь выявленным рискам для здоровья) допустил использование аллопластических материалов при коррекции ПГ в случае рецидивов или при POP-Q III–IV стадии у возрастных пациенток [28].
В результате в Англии отмечено значительное снижение до 1–3% использования сетчатых имплантов при коррекции пролапса передней и задней стенок в пользу пластики собственными тканями [29]. При этом частота VSSLF увеличилась в 2016 г. более чем в 3 раза по сравнению с абдоминальной сакрокольпопексией (Abdominal Sacrocolpopexy, ASCP) [29]. При центральном маточно-влагалищном пролапсе, а также пролапсе сводов влагалища после гистерэктомии операциями выбора в 54% случаев стали SCP и в 41% случаев – VSSLF. Лапароскопический доступ при SCP (LS-SCP – laparoscopic sacrocolpopexy) был предпочтителен более чем в 62% случаев. Тем не менее лидирующей трансвагинальной методикой в Англии остается вагинальная гистерэктомия с кольпорафией (75%) [30].
Аналогичный подход при опущении матки и стенок влагалища используется в Австралии и Новой Зеландии, где методом выбора остается вагинальная гистерэктомия с кольпорафией в 79% случаев, а также крестцово-маточная кольпопексия – 54% случаев [31].
В этих же странах при ПГ после удаления матки методом выбора в 37–65% стала VSSLF в сочетании с передней и задней кольпоррафией [32] с установкой влагалищного импланта – в 33%; абдоминальная сакрокольпопексия используется всего лишь в 11% случаев [31, 32].
В отличие от Англии, где в период с 2007 по 2015 гг. отмечено снижение использования трансвагинального синтетического импланта с 5,6 до 1,5%, в Австралии и Новой Зеландии трансвагинальный имплант использовался в 13% случаев при первичных операциях и в 61% случаев – при рецидиве заболевания [29, 31]. VSSLF гистеропексия использовалась в 41% случаев [32].
В Латинской Америке 75,2% врачей сообщили, что запрет FDA привел к снижению частоты использования сетчатых имплантов, в результате чего лишь 57,1% врачей используют импланты при коррекции ПГ, а 41,9% считают, что запрет оказал негативное влияние на трансвагинальную хирургию ПГ [33].
Другая половина хирургического сообщества Латинской Америки отдают предпочтение влагалищным операциям: сакроспинальной фиксации – в 30%, кольпорафии – в 25%, операциям с пликацией крестцово-маточных связок – в 12% случаев [33].
В Нидерландах при пролапсе свода влагалища в 64% случаев предпочтение отдается VSSLF, за которой следуют лапароскопическая сакрокольпопексия и роботизированная сакрокольпопексия – 13 и 10% соответственно [31, 34].
Таким образом, частота использования влагалищной сакроспинальной фиксации колеблется в достаточно широких границах – от 30 до 67%. Такой подход обусловлен не только контролирующими медицинскими государственными и общественными организациями, но нередко и предпочтением самих хирургов.
Экономический аспект
По прогнозам, к 2050 г. число пациенток, страдающих ПГ в США, возрастет более чем в 2 раза и превысит 37 млн человек на фоне увеличения количества пожилых людей [35]. Подсчитано, что в связи с увеличением продолжительности жизни экономический аспект будет возрастать и затраты на хирургическое лечение ПГ увеличатся на 40% [36].
В исследовании, проведенном Lua L. et al. (2017), показано, что VSSLF была значительно дешевле по сравнению с сакропексиями, выполняемыми лапароскопическим и лапаротомным доступами (LS-SCP – laparoscopic sacrocolpopexy; LT-SCP – laparotomic sacrocolpopexy) [37]. Средняя разница в стоимости составила около 2000–3000 долларов. Время работы, плата за оборудование и персонал – все это влияет на стоимость лечения. Анализ Кокрейна показал, что VSSLF на 20,1 минуты короче, чем абдоминальная сакрокольпопексия, так же, как и средний койко-день – 2,2±1,6 при VSSLF по сравнению с 3,4±2,1 койко-днями при LT-SCP [38, 39]. Кроме того, при VSSLF отмечается более короткое время восстановления, что не только уменьшает расходы, но и быстрее возвращает пациентку к работе [38].
Стоит учитывать и отдаленные траты из-за возможности появления рецидива ПГ, протрузии сетчатого импланта и прочих осложнений, требующих повторного хирургического лечения.
Стоит отдельно упомянуть, что VSSLF даже в сочетании с гистерэктомией (12 346$) экономичнее, чем LT-SСP (12 401$) и LS-SСP (13 420$) без гистерэктомии [37].
Показания/противопоказания
Общепринято, что VSSLF является операцией выбора у пациенток старшей возрастной группы (55–70 лет), имеющих первичный или рецидивный пролапс 2 и более степеней, а также противопоказания к абдоминальным методам лечения (спаечный процесс, ожирение III–IV степени, ограничение к применению общего наркоза, положению Тренделенбурга и т.д.).
В США пациенткам с повышенной коморбидностью также рекомендуют VSSLF для хирургического лечения ПГ [40]. Был разработан индекс коморбидности Charlson, который позволяет оценить отдаленные прогнозы полиморбидных больных, спрогнозировать риск осложнений в послеоперационном периоде, а также длительность пребывания в стационаре и смертность при наличии сопутствующих заболеваний сердца, легких и т.д. [41, 42]. Аналогичные попытки создания индекса коморбидности были сделаны и в России [42].
Несмотря на видимые преимущества, в ряде случаев VSSLF имеет ряд ограничений. Например, молодой возраст пациентки. По данным ряда исследователей, влагалищные суспензии, в том числе VSSLF, могут повлечь за собой укорочение влагалища, его сужение и рубцевание в отдаленном периоде, смещение оси и т.д., что может негативно сказаться на половой жизни у молодых больных [43, 44].
В исследовании Chen Y. и Hua K. (2017) показано, что пациентки, перенесшие абдоминальную сакропексию, имеют преимущества по сравнению с VSSLF по длине влагалища, а также лучшие отдаленные результаты по системе POP-Q [45].
У молодых больных, перенесших VSSLF с использованием сетчатого импланта, также отмечено увеличение риска формирования эрозий стенки влагалища и протрузии сетчатого импланта [40].
Несмотря на минимальную инвазивность, VSSLF имеет ограничения у пациенток, имеющих рубцовые изменения на задней стенке влагалища после предыдущих операций [46].
Также VSSLF противопоказана пациенткам, у которых в силу разных причин не удается достичь седалищной ости (патология опорно-двигательного аппарата, искривление оси таза и т.д.), а также не желающим применения сетчатых имплантов трансвагинальным доступом [47].
Осложнения
VSSLF относится к мини-инвазивным операциям. Однако, как и любой хирургический метод, имеет свои осложнения и рецидивы.
При проведении VSSLF хирург может столкнуться с кровотечением, которое напрямую коррелирует с опытом специалиста [48]. Источником кровотечения, как правило, могут являться нижняя ягодичная артерия, проходящая в подгрушевидном отверстии, а также ее копчиковые ветви и крестцовые вены. Также могут повреждаться половые артерии. Ранение перечисленных сосудов приводит к кровотечению, требующему переливания крови, и может достигать 0,5–2,5% [48].
В ряде проведенных исследований сравнивали частоту периоперационного кровотечения, кровопотерю в группах LT-SСP, LS-SСP и VSSLF. Предсказуемо, наибольшая частота кровотечений и кровопотеря были при LT-SСP, как у наиболее инвазивного метода, однако разницы между VSSLF и LS-SСP не было [41–43, 48, 49].
В исследовании Wang K. et al. группы разделили на VSSLF и VSSLF с сопутствующей влагалищной гистерэктомией (Vaginal Hysterectomy, VH). В случаях VSSLF+VH кровопотеря была значительно выше и достигала 138,77±50,26 мл по сравнению с 73,61±35,05 мл при VSSLF без VH [50, 51].
Помимо кровотечений, встречаются осложнения, связанные с нарушением пассажа кишечного содержимого. Если после абдоминальной сакропексии частота кишечной непроходимости, по данным ряда исследователей, достигала 2,7–6,2%, то в группе после VSSLF – не превышала 0,2–1,3% [43, 52].
Частота ранения смежных органов при LT-SCP колеблется от 5,3 до 6,1%, при мини-инвазивных операциях (LS-SCP) – от 1,1 до 3%, а при VSSLF – от 0,6 до 5% [39, 43, 44, 46, 47].
Частота ранений мочевого пузыря и мочеточников при абдоминальных доступах, по данным различных источников, достигает 10,9%, что не отличается от частоты ранений мочевыводящей системы при VSSLF (13,6%) и при влагалищной пликации крестцово-маточных связок (12,4%) [39, 53, 54].
По данным метаанализа Maher K. (2016), стрессовое недержание мочи после VSSLF встречалось de novo в 22% случаев. Но при дополнительном использовании переднего сетчатого импланта увеличение частоты данного осложнения достигает 21–44%. При ASCP стрессовое недержание мочи встречается в 14% случаев [53].
Гиперактивный мочевой пузырь чаще встречался после лапароскопической сакропексии (2,5–11,3%) по сравнению с VSSLF-гистеропексией (4,2%) [45, 55].
Симптомы ГАМП, по данным отечественных авторов, при выполнении VSSLF с использованием импланта проходили или снижались в 65,7% случаев у пациенток, имеющих гиперактивный мочевой пузырь до операции [56].
Также при LS-SСP описаны такие осложнения, как каловая инконтиненция у 10,2% женщин (при VSSLF – 3,4%), что обусловлено более обширной диссекцией ректовагинального пространства при LS-SCP и повреждении ветвей нижнего гипогастрального нервного сплетения [40].
Среди ближайших послеоперационных осложнений необходимо выделить раневую инфекцию. Если при лапаротомных доступах частота раневой инфекции достигает 5,9–6,03%, то при LS-SСP и VSSLF – меньше в 2 раза – 3,17 и 3,3–3,7% соответственно [1, 43].
По данным исследований, в группе LT-SСP осложнения, связанные с использованием сетки, встречались в среднем в 3,3–10,5% случаев, а при LS-SCP – в 2,6–5% [39, 47, 57, 58].
Если при VSSLF-гистеропексии с использованием сетчатого импланта данный показатель составлял 1–10%, то при VSSLF-кольпопексии существенно выше – 4–17,9% [53, 54, 59].
Рост частоты осложнений при VSSLF-кольпопексии объясняется многими факторами: степенью натяжения импланта, возможностью контаминации при прошивании стенки кишки, инвазивностью фиксации сетки и т.д. [60].
Также следует отметить, что, помимо гнойно-воспалительных осложнений, после LT-SСP и LS-SСP могут развиться такие серьезные осложнения, как спондилит и крестцовый остеомиелит. Stabile G. et al. (2021) в своем систематическом обзоре обобщили описанные случаи этого осложнения после LS-SСP. Было отмечено, что риск этих осложнений был выше при фиксации купола влагалища, нежели при гистеропексии [61]. По мнению авторов, именно разрушение сетки при сакропексии может предрасполагать к инфицированию протеза и места его фиксации флорой влагалища [61]. Поэтому протрузия импланта может быть достаточно серьезным предвестником возможных осложнений при LT-SСP и LS-SСP, в отличие от VSSLF, поскольку точкой фиксации является связка, расположенная между двумя костными структурами, в отличие от передней продольной связки, которая лоцируется непосредственно на передней поверхности позвоночника.
В настоящий момент в ряде стран ведущими являются крупнопористые монофиламентные импланты, которые пришли на смену мелкопористым мультифиламентным, что также способствует лучшей адаптации организма к протезу, снижает риск гнойно-септических осложнений [1].
Среди отдаленных последствий использования сетчатых протезов необходимо упомянуть диспареунию.
VSSLF имеет худшие результаты по частоте развития диспареунии, что и ограничивает ее применение у молодых больных. Если при абдоминальных методиках частота диспареунии не превышает 4,7%, то при VSSLF этот показатель в 3 раза выше – 14,36% [43]. Тем более что, по мнению авторов, после VSSLF отмечается укорочение влагалища [43, 44].
Диспареуния de novo развивалась чаще после VSSLF, по сравнению с VSSLF+VH, – 10,4 и 2,9%, а также после LS-SCP – 8,1% [40, 50].
Частота послеоперационных болей в ягодичной области и гипогастрии не отличалась между группами VSSLF – 15,6% (с VH в анамнезе), 18,8% (с сопутствующей VH) и группой гистеропексии – 13,3–16,7% [50, 62].
По мнению авторов исследований, болевые ощущения при гистеропексии могут возникать в результате сшивания стромы шейки матки, поскольку механические раздражители в области шейки могут вызывать иррадиирующую боль в подчревной и крестцовой локализациях, а также из-за повреждения нервов, иннервирующих копчик и мышцу, поднимающую задний проход, четвертого крестцового нерва и полового нерва. Другой возможной причиной называют различия в ноцицептивных путях у пациенток, у которых сохранена матка, по сравнению с теми, кто уже перенес гистерэктомию [63].
Причиной диспареунии может быть обширная диссекция паравагинальных тканей в сочетании с чрезмерной пластикой цистоцеле и ректоцеле или перинеолеваторопластикой при VSSLF, приводящих к невропатии и рубцовой деформации влагалища [43, 64].
Говоря о рецидивах ПГ после хирургической коррекции, следует отметить, что большое количество технологий свидетельствует о неудовлетворенности отдаленными результатами лечения, а отсутствие единых подходов к выбору метода операции еще больше усугубляет ситуацию. До 2016 г. врачи сталкивались с отсутствием унификации в критериях оценки рецидивов. Данная проблема в 2016 г. была рассмотрена комитетом по исследованиям и разработкам IUGA (The International Urogynecological Association – Международная урогинекологическая ассоциация), где было принято решение о том, что отправной точкой рецидива будет служить ПГ, достигающий или опускающийся ниже уровня девственной плевы (POP-Q ≥ стадии 2b) [65].
При выполнении LT-SСP в переднем отделе (цистоцеле) частота рецидива достигает 22,86%, в заднем (ректоцеле) и апикальном – лишь 14,3 и 2,86% [66].
При LS-SСP авторы сообщают о преобладании частоты рецидива в апикальном отделе до 19%, в то время как в переднем и заднем – не выше 14 и 9% соответственно [44, 47, 52]. Такая закономерность может объясняться трудностью при интерпретации результатов лечения вследствие использования сочетанных технологий (сакрокольпопексия с сопутствующей надвлагалищной или тотальной гистерэктомией) [40].
Рецидив при VSSLF в апикальном отделе отмечен у 1,6–7,9%, в переднем отделе – у 6,3–12,6%, в заднем отделе – у 0–14% [40, 50, 52, 67].
В исследовании Zhang W. et al. сообщается о частоте общего рецидива в 5,8% при LS-SCP, в то время как при VSSLF эта частота не превышает 9,5% [43].
О затруднительной интерпретации результатов можно судить и при VSSLF, поскольку данные о гистерэктомиях в анамнезе и сопутствующих гистерэктомиях объединяются в большинстве исследований.
В группе применения VSSLF с сетчатым имплантом рецидив в апикальном отделе встречается в 0–15% случаев, в переднем отделе – в 2,7–26,47% случаев, а в заднем – в 0–6% случаев [44, 47, 66].
После коррекции апикального пролапса наиболее частым местом рецидива при VSSLF является передний отдел [68]. Возможный механизм образования послеоперационного цистоцеле может крыться в смещении оси влагалища кзади при билатеральной VSSLF, за счет чего повышается давление на переднюю стенку влагалища; но еще больше усугубляется данное состояние при унилатеральной VSSLF, образовывая латеральные дефекты передней фасции с течением времени [64].
Также, по мнению Richter H.E. et al., у пациенток с избыточной массой тела в 1,8 раза и у пациенток с ожирением в 2,9 раза чаще возникал рецидив ПГ, чем у женщин с нормальной массой тела или у женщин с недостаточной массой тела [69]. Шанс увеличивался в 3 раза у женщин с симптомами пролапса больше 5 лет, чем у женщин с симптомами пролапса менее 5 лет. Также автор отмечает, что пациенткам с симптомами пролапса меньше 5 лет в большей степени показана гистеропексия, после которой рецидив менее вероятен, нежели у пациенток с симптомами больше 5 лет.
Отдельно стоит отметить, что к рискам рецидива относится и нарушение режима пациенткой в послеоперационном периоде. Правильный послеоперационный уход необходим всем пациентам, перенесшим VSSLF, который исключает подъем тяжестей. Поскольку успех VSSLF зависит от пары швов, неправильное поднятие чрезмерного веса приводит к тому, что линия шва врезается в место фиксации и, в конечном итоге, приводит к рецидиву. Пациентки должны быть информированы о необходимости избегать чрезмерного поднятия тяжестей до тех пор, пока соединительная ткань не сформируется в области шва [67].
Заключение
Данный обзор литературы представляет доказательства того, что применение VSSLF столь же эффективно, как LS-SCP и LT-SCP при коррекции ПГ в долгосрочной перспективе, а поэтому имеет свое место в хирургии тазового дня. При VSSLF отмечаются более низкая кровопотеря, более низкий риск желудочно-кишечных и мочеполовых осложнений. Однако, как и любой метод хирургического лечения, операция имеет как преимущества, так и нежелательные стороны. Учитывая, что сегодня отсутствует единый подход к выбору метода хирургической коррекции ПГ, тактика лечения у каждой пациентки должна быть индивидуальной и определяться индексом коморбидности, возрастом, формой ПГ, первичным или рецидивным пролапсом и т.д., а также учитывать пожелания больной.
