Резорбция (лат. resorbeo – поглощаю) означает рассасывание. Резорбция корня – это процесс, во время которого происходит убыль дентина корня, цемента и костной ткани, окружающей зуб. Резорбция может быть физиологической и патологической (рис. 1, 2). Физиологическая резорбция корней временных зубов наблюдается в период смены зубов. Резорбция корней постоянных зубов носит патологический характер, т.к. в норме минерализованные ткани сформированных зубов не должны подвергаться резорбции. Для понимания механизма резорбции необходимо знать, что дентин корня зуба со стороны корневого канала защищен предентином и слоем одонтобластов, а со стороны наружной поверхности корня – цементом и цементобластами [1]. В случаях нарушения развития предентина и цемента или в результате их механического повреждения на незащищенной поверхности дентина возникают скопления остеокластов, которые вызывают резорбцию. Резорбция основного вещества кости и обызвествленного хряща происходит посредством выделения остеокластами гидролитических ферментов [2].
Существуют различные классификации корневой резорбции. Классификация Robert J. Kanas и Scott J. Kanas (2012) основана на этиологии и морфологических характеристиках корневой резорбции [3]. Различают одонтогенную и неодонтогенную резорбцию, в зависимости от локализации процесса – внешнюю и внутреннюю.
Авторы выделяют следующие виды корневой резорбции:
Транзиторная – возникает после травмы, ортодонтического и пародонтологического лечения. Данный вид резорбции носит обратимый характер, т.к. после устранения этиологического фактора резорбтивный процесс прекращается.
Апикальная воспалительная – может возникнуть как следствие пульпита или травмы (интрузия или авульсия), в результате чего развивается патологический процесс в периапикальной области. Процесс обычно протекает длительно и бессимптомно. Иногда наблюдается положительная перкуссия.
Пришеечная воспалительная. Поражения корня зуба в пришеечной области могут развиваться как выше, так и ниже уровня костной ткани альвеолярного отростка. Среди причин выделяют апикальный периодонтит, травму, отбеливание, ортодонтическое лечение, бруксизм, заболевания твердых тканей зубов или идиопатические процессы. Протекает бессимптомно, обнаруживается случайно – во время рентгенологического исследования. Тесты на витальность пульпы положительные.
Резорбция в результате опухоли или челюстных кист. Может быть вызвана одонтогенными кератокистами, амелобластомой, гигантоклеточной репаративной гранулемой, цементобластомой, остеобластомой, остеосаркомой и хондросаркомой.
Вызванная системными нарушениями. Среди причин выделяют такие системные отклонения, как эндокринная патология (гиперпаратиреоз, сахарный диабет), генетические нарушения и наследственные заболевания (болезнь Гоше, гипофосфатазия, синдром Папийона–Лефевра, синдром Горлина–Гольтца), заболевания почек и печени, нарушения процессов остеогенеза. Для диагностики необходимо анализировать данные биохимического исследования крови, анализа мочи, данные генетических исследований и др.
Внешняя корневая. Возникновение внешней резорбции корня обычно происходит на участке периодонтальной связки. Остеокласты обызвествляют поверхность корня и фагоцитируют его составные части. В результате образуются резорбционные лакуны, которые затем могут восполняться вторичным цементом. Благодаря этому механизму при наличии лакун небольших размеров возможно восстановление первоначальной анатомической формы зуба. Рентгенологически лакуны поверхности корня не выявляются. При воспалительных заболеваниях пародонта лакуны могут инфицироваться, что приводит к рецидиву воспалительного процесса. Внешнюю резорбцию удается обнаружить рентгенологически, лишь когда она достигает определенных размеров: диаметром не менее 2 мм и глубиной не менее 1 мм.
В соответствии с данными Andreassen (1988) различают четыре вида внешней резорбции: поверхностная, плоская на латеральной и/или верхушечной поверхности корня, глубокая заместительная форма с анкилозом и внешняя гранулема [3, 4]. Латеральная форма резорбции частично или полностью обратима. Она встречается среди пациентов с острыми воспалительными процессами пародонта, сочетающимися с ускоренным разрушением костной ткани. Вызвать латеральную резорбцию могут также вывихи и реплантации зубов. Апикальная форма резорбции может также встречаться при периапикальных воспалительных процессах, осуществлении мероприятий ортодонтической терапии и как идиопатический процесс (преимущественно в многокорневых зубах). Идиопатическая форма вызывает необратимое укорачивание (от 1 до 4 мм) отдельных корней. Глубокая заместительная резорбция с анкилозом встречается в ретинированных (непрорезавшихся) анкилозированных зубах (особенно в молочных молярах), зубах со значительными вывихами, реплантированных и трансплантированных зубах. В результате интенсивного травматического воздействия происходит некротизация периодонтальной связки. Остеокласты резорбируют в смежную костную ткань, цемент корня и дентин. Вследствие этого резорбированная твердая ткань зуба замещается костной тканью, а твердые ткани пораженного зуба соединяются с костной тканью. Зуб при этом теряет физиологическую подвижность. Причинами нередко быстро прогрессирующей резорбции чашеобразной формы, вызванной воспалением, являются сильные вывихи, реплантации и трансплантации с последующими воспалительными процессами в периапикальной области, а также первичные периапикальные воспалительные процессы. В слое корневого дентина и прилегающей костной ткани имеет место резорбция чашеобразной формы. Вначале в результате локальной травмы периодонтальной связки возникает поверхностная плоская резорбция, связанная посредством дентинных канальцев с инфицированной некротизированной пульпой или неплотной корневой пломбой. Токсины или бактерии из корневого канала, попадая в латеральную периодонтальную ткань, вызывают воспалительный процесс. При этом происходит также интенсификация процессов резорбции. Часто резорбционные лакуны и дефекты костей заполняются грануляционной тканью. Через несколько месяцев может произойти полное растворение корня зуба. К редко встречающемуся периферическому околопульпарному резорбционному процессу неизвестной этиологии относится внешняя гранулема. Вероятно, внешняя резорбция вызывается хроническим воспалением ткани в пародонтальном кармане. Хорошо васкуляризованная, разрастающаяся грануляционная ткань активирует остеокласты и в месте поражения приводит к образованию испещренной мелкими пятнистыми поражениями структуры. Через некоторое время грануляционная ткань проникает в пульпу. При поражении коронки внешней гранулемой она, как и внутренняя гранулема, просвечивает через слой эмали зуба. При дифференциально-диагностическом исследовании с использованием рентгеновских снимков в мезиальной и дистально-эксцентрической проекциях внешнюю резорбцию удается четко дифференцировать от внутренней, причем последняя не изменяет своей формы и положения [5, 6].
Описание клинического случая. В апреле 2012 г. в стоматологическое отделение РКБ № 2 Уфы обратилась пациентка N. 39 лет с жалобами на боль от холодного в зубе 12. При осмотре: зуб 12 интактный, коронковая часть в цвете не изменена. Холодовая проба резко болезненна, перкуссия слабо болезненна. При анализе прицельной рентгенограммы были обнаружены лакуны резорбции в виде песочных часов, что на поверхности корней зубов 11, 12 (рис. 3). Был поставлен диагноз «внешняя резорбция корней зубов 11 и 12» и проведено эндодонтическое лечение зуба 12. В качестве пломбировочного материала для корневого канала были использованы Акросил и гуттаперчевые штифты (латеральная конденсация). Постоянная пломба – Витремер. Для оценки состояния твердых тканей зубов пациентка была направлена на ортопантомограмму, при анализе которой у зубов 11, 21–24, 31–33, 41–43 была выявлена внешняя корневая резорбция, носящая множественный характер (рис. 4).
Из анамнеза: четыре года назад пациентка N перенесла гистерэктомию по поводу злокачественного новообразования. Общий клинический анализ в норме, показатели биохимических параметров крови в норме, кроме уровня пролактина, который был повышенным (56,12 при норме 4–23).
В связи с тем что увеличение содержания пролактина крови может быть признаком пролактиномы (новообразования гипофиза), пациентке N рекомендовали повторный анализ крови и консультацию эндокринолога. На МРТ головного мозга отклонений выявлено не было.
Так как подозрение на новообразование гипофиза не подтвердилось, обнаруженная внешняя резорбция корней зубов 11, 21–24, 31–33, 41–43 была определена по классификации Kanas как идиопатическая пришеечная воспалительная резорбция, хотя нельзя исключить и резорбцию в результате системных нарушений, т.к. отклонение уровня пролактина от нормы все же обнаружено. По мере возникновения жалоб все пораженные зубы были депульпированы и зашинированы адгезивным методом. Однако в течение года резорбция прогрессировала и достигла уровня клинической шейки зубов, появилась подвижность 2–3-й степеней (рис. 5). К ноябрю 2013 г. все зубы были удалены. Пациентке изготовили бюгельные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти.
Представленный клинический случай расширяет наши знания о причине возникновения болей, характерных для пульпита, и указывает на необходимость объективизации с применением рентгенологического исследования. Для предотвращения возникновения внешней патологической резорбции необходимо заниматься профилактикой воспалительных заболеваний пародонта. Пациенты с внешней резорбцией зубов нуждаются в мультидисциплинарном наблюдении для исключения системных причин данной патологии.
