Введение
Венозные нарушения мозгового кровообращения составляют 0,5–2% от всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения [1, 2]. В то же время морфометрические исследования показывают, что около 70% суммарного объема крови, находящейся в полости черепа, приходится на венозную систему [3, 4]. Артериальная и венозная системы головного мозга взаимосвязаны, и венозная часть рассматривается как рефлексогенная зона, в т.ч. ответственная за развитие компенсаторных реакций, влияющих на постоянство мозгового кровотока [5].
Острые нарушения венозного кровообращения в большинстве случаев представлены тромбозами церебральных вен и синусов (ТЦВС). Тромбоз церебральных вен (ТЦВ) – это редкий и часто непризнаваемый вид инсульта, который поражает приблизительно 5 млн человек в год и составляет от 0,5 до 1% всех инсультов [6]. Эпидемиологическая оценка ТЦВС затрудняется в связи с малым числом реестров сосудистых заболеваний головного мозга, включающих упоминание ТЦВС. По данным реестра сосудистых заболеваний головного мозга «Националь Мексикано» (RENAMEVASC), в 3% из всех случаев развившихся инсультов составил ТЦВ [7]. По данным клинического исследования, проведенного в Иране, показано, что ежегодно ТЦВ выявляется в 12 случаях на 1 млн ишемических поражений головного мозга и в 5% случаев внутримозговое кровоизлияние у молодых людей было связано с ТЦВ [8]. По данным исследования A. Towbin показано, что распространенность ТЦВ составила 9,3% случаев при анализе 182 патологоанатомических исследований [9]. В России, по данным исследований вскрытий после смерти, ТЦВ составил около 3–4 случаев на 1 млн взрослых и 7 случаев на 1 млн детей, в то время как в клинической практики показатель заболеваемости в 10 раз больше [10–12].
ТЦВ наиболее часто встречается среди молодых людей, особенно среди женщин в возрасте 20–35 лет, что преимущественно связано с течением беременности и послеродового периода или с использованием пероральных контрацептивов [10–12]. Так, по данным когортного исследования (Международное исследование тромбозов церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки [ISCVT]), 487 (78%) случаев из 624 возникли у пациентов моложе 50 лет [6, 13].
Возникновение венозного тромбоза в целом обусловлено застоем крови, изменениями сосудистой стенки и состава крови (триада К. Вирхова). Основной механизм развития ТЦВ заключается в цитотоксическом и вазогенном отеке мозга вследствие венозной обструкции и последующем повышении внутричерепного давления в результате нарушения оттока спинномозговой жидкости, что характеризуется расширением вен, отеком, петехиальными кровоизлияниями и ишемическим повреждением ткани головного мозга. Ишемия при инсульте, связанном с ТЦВС, носит вторичный характер, вероятно, развиваясь в результате внешне обусловленной констрикции питающих область стаза сосудов и вазогенного отека, что приводит к развитию ишемии ткани головного мозга с последующим некрозом. Констрикторная реакция артерий начинается рефлекторно с барорецепторов венозных синусов твердой оболочки мозга (являясь «вено-вазомоторным рефлексом») и носит компенсаторный характер. В отсутствие такой реакции кровь продолжает поступать в мозговые сосуды под обычным или повышенным давлением, что в условиях затруднения венозного оттока приводит к переполнению кровью интракраниального сосудистого русла с резким подъемом внутричерепного давления и опасным для мозга последствиям в виде кровоизлияний [14].
Причиной венозных нарушений мозгового кровообращения служат инфекционные и неинфекционные факторы. Среди инфекционных факторов большое значение имеют воспа-лительные процессы в области мягких тканей головы и костей черепа, когда проникновение инфекции происходит контактным путем по венозным коллекторам. Кроме локальных вос-палительных процессов необходимо отметить хронические инфекционные заболевания с диссеминацией септических эмболов [1,15]. В последние десятилетия в связи с широким применением антибактериальных средств значение инфекционных факторов снижается. Неинфекционные венозные тромбозы могут быть вызваны гематологическими заболеваниями, гранулематозными процессами, системными поражениями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями.
Кроме того, факторы риска ТЦВС подразделяются на приобретенные (например, хирургическое вмешательство, травма, беременность, послеродовой период, прием гормональных препаратов, в т.ч. контрацептивов, онкологические заболевания и др.) и генетические, регулирующие систему гемостаза, в первую очередь выработку физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и протеин S, фактор V Лейдена, гипергомоцистеинемия) и протромбина (наследственные тромбофилии) [16, 17]. Нередко причиной венозных нарушений мозгового кровообращения (НМК) является взаимодополняющее влияние наследственно-конституциональных и внешних этиологических факторов. Несмотря на развитие современных методов диагностики, этиология венозных НМК в 1/4 случаев остается неясной [2].
Клинические проявления динамичны, разнообразны и в основном зависят от локализации и распространенности тромбоза, скорости окклюзии вен, возраста и этиологических факторов. Острое начало наблюдается в 1/4–1/3 случаев, подострое – у 40–45% пациентов, хроническое – у 25–30% [12]. Острое начало чаще наблюдается у беременных и в послеродовом периоде, а также при инфекционных заболеваниях. Подострое и хроническое развитие заболевания в большинстве случаев связано с воспалительными процессами, наследственными и приобретенными нарушениями свертывающей системы крови. В зависимости от механизма развития клинические симптомы ТЦВС обычно делятся на две основные категории: те, которые связаны с повышением внутричерепного давления, обусловленного нарушением венозного оттока; и те, которые связаны с очаговым повреждением ткани головного мозга от венозной ишемии или кровоизлияния. Конечно, в большинстве случаев неврологическая симптоматика обусловлена обоими механизмами.
Одним из наиболее часто встречающихся клинических симптомов является головная боль, в значительной степени связанная с увеличением гидростатического давления в проксимальных венах и капиллярах и последующим повышением внутричерепного давления. Так, по данным проведенных международных исследований по выявлению причин возникновения ТЦВС, головная боль встречается почти у 90% пациентов [18]. Преобладание головной боли при минимальной выраженности очаговых симптомов более характерно для хронического варианта венозных расстройств и вовлечения венозных синусов [6, 19–20]. Кроме головной боли в этих случаях у трети больных наблюдается отек диска зрительного нерва.
К другим важным клиническим проявлениям венозных тромбозов относятся симптомы очагового поражения ткани головного мозга и эпилептические приступы [12]. Парциальные и генерализованные эпилептические приступы наблюдаются у трети больных, что существенно чаще, чем при нарушениях мозгового кровообращения в артериальной системе. Очаговая неврологическая симптоматика при ТЦВ разнообразна и выявляется у трети-половине больных. Наличие эпилептических приступов и очаговой симптоматики более характерно для остро/подостро развивающего тромбоза в церебральных венах. Развитие ишемических изменений в головном мозге чаще, чем при поражении артериального русла, сопровождается вторичными геморрагическими осложнениями. Полиморфизм клинической картины также определяется особенностями венозного оттока из головного мозга. Коллатеральные связи между венозными синусами и соединительными венами также могут объяснять несоответствие между тяжестью патологического процесса и неврологической симптоматикой, а также возможность полного клинического выздоровления.
Трудность клинической диагностики ТЦВ подчеркивает значение дополнительных методов диагностики, в первую очередь нейровизуализации головного мозга и его венозной системы. В настоящее время методом выбора для диагностики венозных нарушений является сочетанное проведение компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в определенных режимах с контрастным усилением и венографией. Важным условием служит проведение этих исследований в динамике, т.к. анатомические варианты строения венозной системы – гипо- или аплазия синусов, особенности расположения перегородок внутри синусов, асимметричный отток из синусов и др., могут имитировать тромбоз синуса или вены. Особенности нейровизуализационной картины также в значительной степени обусловлены локализацией и размером процесса, его распространением на другие отделы венозной системы и активностью протекающих процессов реканализации [12, 19, 21, 22].
Компьютерная томография
КТ головного мозга широко используется в качестве начального метода нейровизуализации у пациентов с впервые возникшими неврологическими симптомами, такими как головная боль, эпилептические приступы, психические изменения или очаговая неврологическая симптоматика. При этом надо помнить, что результаты КТ головного мозга без введения контраста позволяют визуализировать анатомические изменения венозных синусов при ТЦВ лишь в 30% случаев [6, 23].
Протокол проведения КТ предусматривает проведение обычного КТ-исследования головного мозга и КТ с контрастным усилением. Выделяют косвенные и прямые признаки, отражающие венозный тромбоз.
Основными нейровизуализационными признаками ТЦВС могут быть [2, 11, 24]:
- симптом «шнура», встречающийся у 25% пациентов (обусловлен тром-бированием кортикальных вен, которые визуализируются в виде вытя-нутой гипертензивной структуры относительно паренхимы мозга) или симптом «треугольной гиперденсивности» (вследствие наличия свежей свернувшейся крови при окклюзии верхнего сагиттального синуса), которые выявляются при КТ без контрастирования. Симптом «плотного треугольника» наблюдается в течение первых 2 недель у 60% пациентов и свидетельствует о недавнем тромбозе. Остротромбированные кортикальные вены и синусы твердой мозговой оболочки наиболее четко видны на срезах КТ перпендикулярных синусам или венам [23];
- симптом «пустой дельты» (при окклюзии верхнего сагиттального синуса) выявляется при КТ с контрастированием у 10–30% больных, наблюдается после распространения контрастного вещества и внутрипросветного заполнения дефекта [2]. Однако симптом «пустой дельты» может не выявляться в течение нескольких первых суток после появления первых клинических симптомов, но при этом сохраняется на протяжении нескольких недель от начала заболевания. Симптом «пустого треугольника», при котором центральная гипертензивная зона, возникающая из-за медленного кровотока или его полного отсутствия в пределах синуса, окружена контрастным усилением треугольной формы.
Косвенные неспецифические признаки ТЦВС при КТ обычно представлены измененным сигналом в области тромбированного венозного синуса или вены – сужением цистерн и/или желудочков вследствие повышенного внутричерепного давления, сочетанными очагами высокой и низкой плотности вследствие развития венозных ишемических инфарктов и геморрагического пропитывания, выявляющихся у 13–59% больных [20].
Очаги венозного ишемического повреждения головного мозга при ТЦВС, часто с присоединившимся геморрагическим компонентом, визуализируются, как правило, как мно-жественные очаги, не соответствующие зонам кровоснабжения той или иной артерии (особенно с геморрагическим компонентом) с корково-подкорковой локализацией, и располага-ются в непосредственной близости от венозного синуса [24, 25]. Очаги венозной ишемии, как правило, неправильной формы с нечеткими, неровными, стушеванными контурами.
Отсутствие изменений на КТ-изображении выявляют в 10–20% наблюдений доказанного тромбоза церебральных синусов [24].
В том случае если пациент обратился за медицинской помощью в более поздние сроки и ТЦВ диагностируют в подострой или хронической стадии, то нейровизуализационно тромб может быть более плотным либо иметь смешанную плотность по сравнению с плотностью прилежащих тканей головного мозга. В данной ситуации предпочтительнее проводить КТ с введением контраста или КТ-венографию [23, 26–31].
КТ-венография может обеспечить быстрый и надежный механизм обнаружения ТЦВ. Спиральная КТ, церебральная венография при ТЦВС выявляют дефекты наполнения, уплот-нения стенки синусов, нарушение венозного дренажа через коллатерали, уплотнение мозжечкового намета. Важным ангиографическим признаком служит отсутствие контрастиро-вания корковых вен и синусов твердой мозговой оболочки, замедление кровотока, застой контрастного вещества в капиллярной и венозной фазах и характерный «штопорообразный» вид [22]. В диагностике ТЦВ компьютерная венография по диагностической значимости эквивалентна магнитно-резонансной (МР)-венографии [19, 23].
Однако использование КТ-веног-рафии имеет ряд противопоказаний: возможность назначения радиационного облучения у того или другого пациента, непереносимость йод-контрастного вещества из-за риска возникновения аллергической реакции и/или наличие у пациента тяжелой почечной патологии [19, 23, 27, 28]. Ввиду этого иногда проведение МР-венографии предпочтительнее проведения КТ-венографии.
Магнитно-резонансная томография
Методом выбора для диагностики ТЦВС является МРТ головного мозга, но, к сожалению, этот метод не всегда доступен.
Протокол проведения МРТ при подозрении на венозные нарушения обычно включает исследование МРТ в Т1 (с и без контраста), Т2, FLAIR и в диффузионно-взвешенном режиме [31]. Выделяют косвенные и прямые МРТ-признаки, отражающие венозный тромбоз.
На МРТ косвенные признаки аналогичны косвенным на КТ-исследовании головного мозга и обычно представлены измененным сигналом в области тромбированного венозного синуса или вены; признаками повышения внутричерепного давления: расширением желудочковой системы при сглаживании борозд и субэпендимальном отеке, сужением цистерн и/или желудочков с возможным сочетанием с очагами высокой и низкой плотности (интенсивности) вследствие развития венозных инфарктов с геморрагическим пропитыванием [31–36].
К основным ранним признакам ТЦВС на неконтрастной МРТ относятся сочетание отсутствия тока крови с изменением интенсивности сигнала в дуральных синусах [32].
Таким образом, при ТЦВС на МРТ могут визуализироваться [31–36]:
- дефект гиперинтесивности тока (потеря МР-сигнала) в одном или нескольких синусах;
- замещение МР-сигнала нормального оттока крови в синусе на патологические: в первые дни (острая стадия) Т1-изоинтенсивные на Т2-гипоинтенсивные; через несколько дней (подострая стадия) Т1-гиперинтенсивные, Т2-гипо- или изоинтенсивные;
- вазогенный отек: гипоинтенсивная зона в диффузионно-взвешанном режиме и гиперинтенсивная в Т2-режиме;
- зоны ишемии и/или геморрагического, пропитывая по ходу, тромбированного синуса.
Паренхиматозные поражения мозга при ТЦВ лучше визуализируются на МРТ, чем на КТ, и соответствуют характерным особенностям венозных повреждений ткани головного мозга. Очаговые отеки без кровоизлияния визуализируются на КТ примерно в 8% случаев, по данным МРТ, – в 25% случаев [23, 39–41]. Очаговые паренхиматозные изменения с отеком и кровоизлияниями определяются у 30–40% пациентов с венозными инсультами [23, 32, 41]. Точечные или сливающиеся геморрагии характерны для геморрагического венозного инфаркта. Эти аномалии при диффузионно-взвешенном МРТ говорят об остром развитии инфаркта мозга, но степень достоверности верификации венозного инсульта при проведении диффузионно-взвешенного МРТ ниже по сравнению с артериальным ишемическим инсультом [18, 19, 42, 43].
МРТ-признаки венозных НМК также в значительной степени зависят от времени, прошедшего после начала заболевания, и связаны с динамикой превращения оксигемоглобина в деокси- и метгемоглобин. Даже у пациентов с доказанным венозным НМК в 20–42% случаев может визуализироваться нормальное МРТ-изображение головного мозга [21].
Магнитно-резонансная венография
Наиболее часто используемые методики МР-венографии – «время-пролетная» методика, что связано с ее высокой чувствительностью к медленному кровотоку, и контрастный магнитный резонанс. Фазовоконтрастное МРТ используется реже, поскольку определение скорости параметра кодирования сложно и результаты данного исследования во многом связаны с квалификацией оператора [2, 19, 26, 28, 43–48].
Ангиографическая инвазивная диагностика (церебральная ангиография и прямая церебральная венография)
Церебральная ангиография с оценкой венозной фазы до настоящего времени служила «золотым» стандартом диагностики этой патологии. Инвазивная церебральная ангиография для установления диагноза ТЦВ в настоящее время проводится реже с учетом возможности проведения МР- и КТ-флебографий [45, 49, 50]. Инвазивные методы применяются в тех ситуациях, когда результаты проведенных МР- или КТ-венографий не привели к окончательной постановке диагноза. Применение церебральной ангиографии также обоснованно в сложных случаях, особенно при вовлечении небольших глубинных или корковых вен и при обсуждении вопроса хирургического лечения. Венозная фаза ангиографии головного мозга показывает дефект наполнения в области тромбированных церебральных вен и/или синусов. Из-за индивидуальных различий церебральных венозных структур КТ или МРТ не всегда может обеспечивать адекватную визуализацию выбранных вен, особенно корковых вен и в некоторых случаях глубоких венозных структур. Гипоплазия или атрезия мозговых вен или синусов твердой мозговой оболочки может приводить к неубедительным результатам объективизации процесса при проведении МР- или КТ-венографий и в данном случае верификации ТЦВ может помочь венозная фаза ангиографии головного мозга. Острый тромбоз дурального синуса и кортикальных вен обычно вызывает задержку церебрального венозного кровообращения, и церебральная ангиография продемонстрирует задержку и медленную визуализацию церебральных венозных структур [42, 51, 52].
Если мозговые вены или синусы твердой мозговой оболочки не визуализируются в нормальной последовательности при проведении церебральной ангиографии, подозревают развитие острого тромбоза [42, 51, 52].
Прямая церебральная венография выполняется путем прямого введения контрастного вещества в дуральные синусы или мозговые вены через микрокатетер, введенный во внут-реннюю яремную вену. Во время проведения прямой церебральной венографии тромб виден как заполненный дефект в просвете вены или синуса или как полностью незаполненный – в случае окклюзионного тромбоза. Во время прямой флебографии может проводиться измерение венозного давления для выявления церебральной венозной гипертензии. Нормальным давлением в венозном синусе считается давление <10 мм H2O. Степень изменения паренхимы коррелируется с повышением венозного давления и стадией тромбообразования с макси-мальными изменениями при остром тромбофлебите.
Заключение
Таким образом, высокая распространенность ТЦВС (около 5 млн человек в год), наиболее частая встречаемость среди молодых людей, особенно среди женщин в возрасте 20–35 лет (что преимущественно связано с течением беременности и послеродового периода или с использованием пероральных контрацептивов), а также плохая диагностируемость определяют актуальность дальнейшего изучения диагностических подходов к данной патологии, что будет способствовать проведению успешной индивидуальной этиопатогенетической терапии.
