Склероатрофический лишай (СЛ) является самым частым доброкачественным заболеванием вульвы. По данным клиник, специализирующихся на подобных заболеваниях, на его долю приходится четверть (25%) всех поражений вульвы. Суть этого патологического состояния состоит в выраженной дистрофии кожи преимущественно аногенитальной зоны – у 85–93% больных. В остальных случаях – гораздо реже – участки СЛ обнаруживают на коже верхней части тела, плечах и груди. Вопреки расхожему мнению, слизистая оболочка влагалища остается интактной – патологический процесс останавливается в области преддверия влагалища [1].
Данный патологический процесс встречается в возрасте от 1 года до 70 лет. Частота заболевания составляет 1 случай на 1000 женщин. Женщины страдают СЛ в 10 раз чаще мужчин. Пик заболевания приходится на препубертатный период и период постменопаузы [2].
В литературе есть множество самых разнообразных данных о возможных этиологических и патогенетических факторах, вызывающих это заболевание. Поскольку в основе жизнедеятельности тканей лежат трофические процессы, которые контролируются нервной, гуморальной и иммунной системами, нарушение регуляции этих систем приводит к атрофии и дистрофии [3]. В соответствии с этим основными теориями стали: аутоиммунная, гормональная, генетическая, вирусно-инфекционная и нейро-эндокринно-обменная.
Что касается малигнизации, то рак развивается у 4–8% больных с СЛ. В 30–40% случаев у женщин с плоскоклеточной карциномой вульвы обнаруживается СЛ [2]. Таким образом, эффективное лечение СЛ – путь к профилактике рака вульвы, составляющего 3–5% в структуре злокачественных образований женской половой сферы.
К сожалению, в настоящее время не существует абсолютно эффективного метода лечения СЛ, который мог бы предотвратить рецидив заболевания.
Сторонники теории недостатка половых стероидов настаивают на необходимости компенсировать их дефицит – прежде всего, эстрогенами. Напротив, специалисты, которые склонны считать СЛ аутоиммунным воспалительным дерматозом, готовы отказаться от всех прочих лекарств в пользу глюкокортикоидов. В рутинную практику многих отечественных клиник по-прежнему входит местная терапия эстриолом. Выбор этого гормона обусловлен некоторыми особенностями его метаболизма. Дело в том, что эстриол – гормон короткого действия и имеет наименьшее из всех эстрогенов системное влияние [1]. Локальное применение эстриола оказывает положительный эффект и на обязательную спутницу постменопаузы – вульвовагинальную атрофию.
Хирургические методы лечения, включающие криодеструкцию, радиочастотную и лазерную коагуляцию, вульвэктомию, несмотря на более высокую эффективность в сравнении с другими методами, отличаются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [3, 4].
Одним из высокотехнологичных методов лечения злокачественных и доброкачественных заболеваний является фотодинамическая терапия (ФТД).
ФДТ основана на деструкции биологических тканей в результате взаимодействия излучения определенной длины волны и фотосенсибилизатора, предварительно введенного в организм пациента [5].
Преимуществами ФДТ являются: селективная деструкция патологических очагов (злокачественных, воспалительных, инфицированных вирусами), которая достигается как за счет повышенного накопления фотосенсибилизатора в патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия; минимальное повреждение здоровой ткани; отсутствие резистентности к повторным циклам ФДТ; отсутствие токсичности при повторном применении фотосенсибилизатора; возможность многокурсового лечения; хорошее заживление тканей и, в связи с этим, удовлетворительные косметические результаты после ФДТ. Все это вызывает нарастающий интерес к этому виду лечения у специалистов – врачей различного профиля, в том числе у врачей-гинекологов [6, 7]. Перспективным является применения ФДТ в лечении дистрофических заболеваний вульвы [8]. ФДТ была успешно применена для лечения СЛ вульвы c местным применением 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) в виде 20% раствора. При времени экспозиции 4 часа и плотности световой дозы 80 Дж/см² у 10 из 12 женщин было значительное облегчение симптомов зуда в среднем на 6 месяцев после проведения ФДТ [9]. Е.И. Чулкова [10] также отметила высокую эффективность ФДТ с применением 20% мази 5-АЛК у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы (СЛ (n=36), плоскоклеточная гиперплазия (n=16), вульварная интраэпителиальная неоплазия I–III (n=15)). При времени экспозиции 6 часов, плотность световой дозы 1 сеанса облучения составляла 100–150 Дж/см². После проведения 2 сеансов облучения с интервалом в 30 и 60 дней полный эффект был отмечен через 12 месяцев у 9 (79%) пациенток с СЛ, у 16 (100%) пациенток с плоскоклеточной гиперплазией и у 15 (100%) – с вульварной интраэпителиальной неоплазией I–III.
В целом, процедуры ФДТ хорошо переносятся больными, демонстрируют хорошие результаты, не оставляют рубцов, что предопределяет интерес к развитию методик ФДТ для лечения дистрофических заболеваний вульвы. Однако ошибочные трактовки при расчетах световых доз, очень часто встречающиеся в отечественной литературе [11], могут привести как к тому, что очаги поражения остаются недооблученными и, как следствие, к недостаточности или отсутствию терапевтического эффекта, так и к передозировке лазерного облучения и отрицательным побочным эффектам лечения.
В данной статье описано клиническое наблюдение терапии осложнения, возникшего при лечении СЛ методом ФДТ в результате неправильного расчета световых доз.
Клиническое наблюдение
Пациентка П., 58 лет, обратилась в НЦАГиП им. В.И. Кулакова в марте 2016 года с жалобами на резкие боли в области промежности, усиливающиеся при ходьбе и сидя, жжение и зуд в области промежности, обильные геморрагические выделения из наружных половых органов (раны), слабость и головокружение. Вышеописанные жалобы беспокоили на протяжении 3 недель.
Из соматических заболеваний: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс II, гипертоническая болезнь II стадии, степень 2, риск 2, метаболический синдром, витилиго.
В анамнезе 4 беременности: абортов – 1, внематочных беременностей – 1, родов – 2. Первые роды (1978 г.) – без особенностей, ребенок весом 3400 г. Вторые роды (1983 г.) протекали с разрывом промежности (стремительные роды), эпизиоррафия, вес ребенка 4000 г.
Перенесенные операции: диатермоэлектрокоагуляция шейки матки по поводу эктопии шейки матки (1983 г.), надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу миомы матки (15 нед.) и аденомиоза (2000 г.), замена хрусталика обоих глаз (2011 г.), радиочастотная аблация по поводу пароксизмальной тахикардии (2014 г.).
Со слов пациентки, симптомы зуда и жжения беспокоят около 3 лет. В поликлинике по месту жительства периодически курсами назначались свечи овестин 0,5 мг ежедневно. После прохождения первых курсов такого лечения пациентка испытывала незначительное улучшение симптоматики, в дальнейшем эффекта не отмечала. В феврале 2016 года обратилась в частный медицинский центр Москвы, где ей был проведен ряд диагностических исследований. В общих анализах крови и мочи не было выявлено каких-либо отклонений. Микроскопия отделяемого половых органов – также без особенностей. В биоптате вульвы была обнаружена атрофия эпидермиса с гиперкератозом и гидропической дистрофией базального слоя, отек верхнего слоя дермы, гомогенизация коллагена, в нижнем слое – мононуклеарная воспалительная инфильтрация.
Учитывая данные результатов проведенного исследования, был поставлен диагноз СЛ. По поводу чего в феврале проведен сеанс ФДТ вульвы с внутривенным введением фотодитазина, который пациентка крайне тяжело перенесла. Через 4 дня наблюдался постепенно нарастающий отек вульвы, развитие участков геморрагического некроза в области больших и малых половых губ, усиление боли. Пациентка неоднократно обращалась в медицинский центр, где ей была проведена ФДТ, но, к сожалению, несмотря на проводимую терапию, включая антибактериальную, состояние только ухудшалось. К нам она обратилась спустя 3 недели.
При осмотре: всю поверхность вульвы занимала раневая поверхность с желтовато-серым обильным некротическим налетом и выделениями, края раны изъязвлены, подрыты, вокруг раны – гиперемия вульвы. Разведение краев половых губ резко болезненно (рис. 1).
Учитывая анамнез заболевания и клиническую картину, был поставлен диагноз: СЛ вульвы. Ожог вульвы с воспалением после ФДТ с фотодитазином от 27.02.2016.
Оценка протокола проведения ФДТ показала, что такое серьезное осложнение могло быть вызвано двумя причинами. Первая – завышенная доза введенного фотосенсибилизатора, вторая – отсутствие профессиональных знаний требуемых параметров облучения. Фактически в протоколе сеанса нет ни одного правильно рассчитанного параметра лазерного облучения, начиная с неправильного расчета площади светового пятна и расчета световой дозы.
Было принято решение провести комплексное лечение в отделении эстетической гинекологии и реабилитации НЦАГиП им. В.И. Кулакова с 24.03.16 по 06.04.16:
- Низкочастотная ультразвуковая кавитация (НЧУЗК) с 10% раствором бетадина;
- Салфетки колетекс с диоксидином и лидокаином на область промежности;
- Вагинальные капсулы триожиналь по 1 капсуле ежедневно 7 дней, затем по 1 капсуле через день 7 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в неделю 1 месяц;
- Лонгидаза по 1 свече в прямую кишку через день в течение 10 дней;
- Воздействие терапевтическим лазером (80 Гц, 60 Вт, 3 мин.);
- Неоджин-крем наружно 2 раза в день – длительно;
- Витаминотерапия;
- Внутривенная инфузия озонизированного раствора и озонизированная мазь в отделении гравитационной хирургии крови НЦАГиП им. В.И. Кулакова.
С помощью аппарата «Фотек АК100-25» (производитель ООО «ФОТЕК», Россия; рег. удостоверение № ФСР 2009/05431 от 09.03.2010 г.) было проведено 8 процедур НЧУЗК ежедневно 1 раз в день. В комплект прибора входит акустический узел АА108, ультразвуковой инструмент с ирригационным каналом, сменный защитный кожух и инфузионная система для подачи лекарственного раствора. Расход лекарственного раствора 100 мл/мин, частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, уровень ультразвуковых колебаний 10 единиц. Длительность процедуры 4 минуты.
Обработка проводилась с использованием антисептика повидон-йод в разведении 1:50 0,9% физиологического раствора. Применялся бесконтактный способ воздействия (рис. 2), сочетающий в себе механическое воздействие струи жидкости и активированного кавитацией раствора.
При воздействии ультразвука на жидкости наблюдается явление кавитации – образование микроскопических пузырьков, наполненных паром (рис. 3). Разрывы пузырьков на границе с обрабатываемой поверхностью оказывает механическое воздействие на ткани, способствуя разрушению бактериальных пленок. Одновременно с этим происходит введение лекарственного раствора в глубокие слои тканей. Специальная форма наконечника позволяет создать направленную с большой скоростью струю, что способствует снятию фибринового налета. В результате микромассажа тканей улучшается регионарная микроциркуляция, стимулируются репаративные процессы [12].
Экспериментально подтверждено, что ультразвук ускоряет синтез белка и способствует быстрому созреванию соединительной ткани, стимулируя синтез коллагена и приводя к более упорядоченному расположению коллагеновых волокон. Иммуностимулирующий эффект НЧУЗК при исследовании раневого содержимого объясняется разрушением клеточных элементов раневого отделяемого, выделением и резорбцией факторов – стимуляторов хемотаксиса и фагоцитоза [13].
Лечебный эффект оценивался на основании жалоб на отсутствие зуда, жжения, болезненности в области вульвы и улучшения общего состояния, а также визуально.
После 4-й процедуры пациентка отметила улучшение состояния. Значительно снизилась интенсивность зуда и жжения. При осмотре видны формирующиеся некротические массы по всей толщине поражения с начальными признаками их отторжения, начинается формирование фибриновых наложений на слизистой ткани вульвы (рис. 4.1).
После 8-й процедуры разведение краев половых губ безболезненно. Наблюдается процесс эпителизации с формированием тонкой грануляционной ткани, значительно уменьшилась синюшность, остается незначительная гиперемия (рис. 4.2).
Через месяц после лечения какие-либо жалобы у пациентки отсутствовали, при осмотре слизистая оболочка розового цвета, без изменений и очагов гиперкератоза (рис. 4.3).
Спустя 6 месяцев ткани вульвы полностью восстановлены, осложнений выявлено не было, достигнута полная клиническая ремиссия (рис. 4.4).
Но требуется лечение основного заболевания. С учетом того, что в отделении эстетической гинекологии и реабилитации НЦАГиП им. В.И. Кулакова впервые в России была апробирована методика лечения СЛ, мы планируем провести данной пациентке три сеанса воздействия углекислотным лазером с интервалом 1 месяц.
Заключение
Таким образом, лечение ожоговых и воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта с применением ультразвуковой кавитации – современный, малоинвазивный метод с высоким уровнем эффективности и безопасности. Как показано на примере описанного клинического наблюдения, он может успешно применяться в лечении осложнений, вызываемых некорректным применением метода ФДТ в лечении дистрофических заболеваний вульвы.
