Одним из наиболее распространенных симптомов, значительно снижающих качество жизни больных всех возрастных групп, является ноктурия, которая заключается в прерывании ночного сна для опорожнения мочевого пузыря. Очевидно, что больные с этой проблемой встречаются не только в практике уролога: они могут обращаться к врачу общей практики, неврологу, сомнологу, гинекологу и геронтологу, поэтому важно, чтобы каждый специалист имел четкое представление о возможных причинах ноктурии для правильного выбора лечения. Если раньше ноктурию рассматривали как один из симптомов нарушения функции нижних мочевых путей или какого-либо другого заболевания, то с недавних пор ее считают самостоятельным патологическим состоянием.
Терминология
Согласно новому определению Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society – ICS), ноктурия – это жалоба на необходимость просыпаться ночью один и более раз, чтобы помочиться [1]. Ноктурия подразумевает все случаи мочеиспускания в течение ночи, если им предшествует пробуждение ото сна. Если мочеиспускание происходит во сне (без пробуждения), его называют ночным энурезом. Ноктурия и ночной энурез различаются наличием пробуждения ото сна и объединяются в понятие “ночное мочеиспускание”. При этом первое утреннее мочеиспускание не относят к ночному, хотя при этом выделяется моча, образованная в течение ночи. Понятие “ночное учащенное мочеиспускание” отличается от ноктурии и означает мочеиспускание, необходимое после того, как человек лег в постель, но до того, как он уснул. Несмотря на то что многие люди не считают нарушением тот факт, что поднимаются для мочеиспускания один раз за ночь, их относят к категории лиц, страдающих ноктурией. К этой же категории относят людей, которые просыпаются ночью от других причин, но при этом считают нужным опорожнить мочевой пузырь. Четкость определений играет решающую роль при проведении эпидемиологических исследований и оценке распространенности ноктурии.
Эпидемиология
Частота встречаемости ноктурии имеет прямую корреляцию с возрастом. Если среди детей 7–15 лет ноктурия выявляется в 4 % случаев [2], то у мужчин и женщин в возрасте 50–59 лет частота ноктурии возрастает до 58–66 %, а у людей старше 80 лет – до 72–91 % [3].
По данным самого крупного исследования симптомов нижних мочевых путей (19 165 человек старше 18 лет из 5 стран; 2006), ноктурия оказалась самым распространенным симптомом этой группы (у 48,6 % мужчин и 54,5 % женщин) [4], причем два и более эпизода мочеиспускания за ночь отмечено у 20,9 % мужчин и 24 % женщин.
В исследовании Van Dijk L. и соавт. [5], проведенном с учетом нового определения ноктурии ICS, в котором участвовали 2506 человек старше 18 лет, выявлена четкая взаимосвязь между ноктурией и общим самочувствием. Так, среди респондентов, оценивших свое самочувствие как прекрасное, ноктурия встречалась в 5 % случаев, а среди респондентов с плохим или удовлетворительным самочувствием ее частота составила 34 %. В целом у женщин ноктурия встречалась на 16 % чаще, чем у мужчин. Также была выявлена четкая корреляция между частотой ноктурии и возрастом. Максимальная частота (37 %) отмечена в группе самых пожилых людей (старше 75 лет), а минимальная (5 %) – у самых молодых респондентов (18–34 года). Максимальное различие частоты ноктурии между полами наблюдалось у респондентов в возрасте 55–74 лет (22 % – у мужчин и 43 % – у женщин), при этом в группе самых пожилых людей (старше 75 лет) частота у мужчин и женщин была одинаковой (37 %). Еще одним наблюдением авторов было то, что у женщин ноктурия появлялась в более раннем возрасте, чем у мужчин.
Очевидно, что острота ноктурии в значительной мере зависит от числа ночных мочеиспусканий. По данным исследования Asplund R. и соавт. [6], среди 3669 женщин 40–64 лет однократное ночное мочеиспускание встречалось в 50 % случаев, два мочеиспускания за ночь – у 10 % и три – у 5 % женщин. Общий показатель частоты ноктурии в возрасте 40–44 лет составил 44,6 %, а в возрасте 60–64 лет – 62,4 %. Аналогичные данные получены при исследовании 23 220 мужчин, в котором частота однократной ноктурии значительно превышала таковую в два и более раз [7].
По данным большинства исследований, частота ноктурии одинакова среди мужчин и женщин. Используя в качестве объекта изучения ноктурию с не менее чем двумя мочеиспусканиями за ночь, Schatzl G. и соавт. при опросе 2500 лиц 20–70 лет выяснили, что ноктурия имеет место у 11 % мужчин и 12 % женщин [8]. Аналогичные данные о частоте ноктурии у 5071 мужчины и женщины (одно мочеиспускание за ночь – 31,0 %, не менее двух – 14,2 % и не менее трех – 5,4 %) получены Coyne K.S. и соавт. [9]. По данным исследования, проведенного в Японии, также не было различий в частоте ноктурии (28,5 %) между полами [10]. По данным финского исследования, ноктурию не менее одного раза отметили 37 % мужчин и 43 % женщин, не менее двух раз 12 % мужчин и 13 % женщин. В более молодом возрасте (18–49 лет) ноктурия преобладает у женщин, а в возрасте 50–59 лет половина мужчин и женщин страдают ноктурией [11]. В Швеции, по данным опроса, 2866 человек старше 65 лет ноктурию не менее двух раз отметили 31 % мужчин и 26 % женщин [12].
Таким образом, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что частота ноктурии постепенно и равномерно увеличивается с возрастом. Существенных различий в частоте ноктурии у мужчин и женщин нет. Однако у женщин ноктурия появляется в более раннем возрасте, а среди людей старческого возраста она преобладает у мужчин. Разброс показателей частоты ноктурии не менее двух эпизодов за ночь в возрасте 20–50 лет составляет 5–15 %, 50–70 лет – 20–30 % и старше 70 лет – 10–50 % [13].
Влияние ноктурии на качество жизни
При анализе данных по эпидемиологии ноктурии важно учитывать, когда ноктурия является “нормальным” событием, а когда – симптомом какого-либо нарушения или самостоятельным заболеванием. Принимая во внимание взаимосвязь ноктурии и возраста, сделано предположение, будто ноктурия не более двух раз может быть “нормальным” проявлением старения организма [14]. Кроме того, далеко не все, кто поднимается ночью для мочеиспускания даже пять и более раз, считают это проблемой [15]. Однако большинство данных свидетельствуют об обратном.
По результатам разных исследований, ноктурия два и более раз доставляет беспокойство 28–86 % женщин [16, 17]. При этом не было выявлено какой-либо взаимосвязи между чувством беспокойства и возрастом респондентов. В возрасте 40–60 лет у 75 % женщин ноктурия вызывает легкое беспокойство, у 21 % – умеренное и у 4 % – значительное. По другим данным, 22 % женщин с ноктурией один или два раза считают это проблемой, а 2 % – серьезной проблемой. При ноктурии более двух раз ее считают проблемой 83 % женщин (серьезной проблемой – 37 %) [18]. Среди мужчин ноктурию два и более раз проблемой считают 67 % [19]. Женщины более спокойно, чем мужчины, относятся к необходимости ночных подъемов для мочеиспускания, относя это к естественным проявлениям старения организма. Мужчины выражают большую тревогу по поводу ноктурии, вероятно, потому, что связывают ее с возможным заболеванием предстательной железы.
По данным Schatzl G. и соавт., более 60 % мужчин и женщин считают, что ноктурия снижает качество их жизни [8]. В исследованиях доказано, что у пожилых людей ноктурия значительно повышает риск падений, приводящих к костным переломам [20, 21]. Также было отмечено повышение показателя смертности среди пожилых людей с ноктурией в три и более раз [4]. По данным многих исследований, ноктурия приводит к выраженному нарушению качества сна и как следствие – к усталости в дневное время и ухудшению общего самочувствия [6]. Это в свою очередь повышает риск дорожно-транспортных происшествий, приводит к возникновению других болезней, повышает смертность и увеличивает медицинские финансовые расходы как для самого больного, так и для системы здравоохранения [22]. Нарушения сна могут приводить к тревожности, ухудшению когнитивной функции, способствовать возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, депрессий, ослаблению иммунной системы и даже смерти [23, 24].
Причины ноктурии
Ноктурия может возникать при нарушениях сна, таких как инсомния, синдромы обструктивного и центрального апноэ сна, парасомнии, синдром беспокойных ног, системные и нейрогенные нарушения сна. Причиной ноктурии могут быть особенности поведения (привычки), факторы внешней среды, употребление кофе, алкоголя, большого количества жидкости и различных лекарственных средств [25]. Заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем также могут сопровождаться ноктурией.
Выделяют четыре основных состояния, приводящих к ноктурии:
- тотальная полиурия;
- ночная полиурия;
- нарушение накопительной функции мочевого пузыря, в частности в ночное время;
- сочетание 2-го и 3-го состояний.
Эти категории основаны на данных дневника мочеиспускания.
При тотальной полиурии объем суточной мочи превышает 40 мл/кг. Она может возникать в результате приема избыточного количества жидкости или быть следствием сахарного или несахарного диабета. Как правило, такая полиурия приводит к учащенному мочеиспусканию не только в ночное время, но и днем.
Ночная полиурия проявляется увеличением ночной продукции мочи [26]. Она не ассоциируется с увеличением продукции суточной мочи. Существует несколько определений и формул для оценки ночной продукции мочи [18, 27], однако наиболее простым и удобным для использования критерием ночной полиурии является доля ночной мочи более 20 % у молодых и более 33 % у пожилых людей от суточной продукции. При этом для людей среднего возраста этот показатель находится между указанными пределами [1]. Поскольку объем суточной продукции мочи не меняется, увеличение объема ночной мочи сопровождается уменьшением дневной порции мочи.
Причинами ночной полиурии могут быть: застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, синдром обструктивного апноэ сна, периферические отеки (в результате венозной недостаточности, лимфостаза, нефротического синдрома, печеночной недостаточности, гипоальбуминемии), избыточный прием жидкости на ночь [18]. Отмечена положительная корреляция между увеличением ночной продукции мочи и повышением артериального давления [28, 29]. К возможным причинам ночной полиурии также относят нарушение секреции вазопрессина, регулирующего реабсорбцию воды в собирательных трубочках, и увеличение концентрации предсердного натрийуретического гормона [18].
Наиболее часто причинами нарушения накопительной функции мочевого пузыря являются гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). В настоящем обзоре основное внимание уделяется проблеме ноктурии у больных ДГПЖ. Однако определять симптомы ноктурии может и ГАМП в качестве самостоятельного заболевания, а также в сочетании или как следствие ДГПЖ.
ДГПЖ и ноктурия
ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы, остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. По статистическим данным, с 1980 по 2050 г. численность населения в возрасте старше 65 лет должна удвоиться и достигнуть 15 % всей популяции. В результате можно ожидать и увеличения числа потенциальных больных, страдающих ДГПЖ и, следовательно, ноктурией. В связи с этим диагностика и лечение ДГПЖ представляют собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему [34]. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постоянный рост частоты ДГПЖ – с 11,3 % в возрасте 40–49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет [30]. Полагают, что императивным мочеиспусканием страдают 16–19 % взрослого населения России [31].
Механизм развития императивных симптомов требует некоторого пояснения. Считают, что при длительно существующей инфравезикальной обструкции увеличивается плотность распределения a-адренорецепторов в мускулатуре нижних мочевых путей (мочевого пузыря, простатического отдела уретры), что повышает ее чувствительность к влиянию циркулирующих в периферической крови катехоламинов. А поскольку стимуляция a-адренорецепторов мочевого пузыря приводит к его сокращению, основным клиническим проявлением этого состояния будет учащение позывов к мочеиспусканию. В основе обструкции лежит увеличение в размерах предстательной железы с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [32].
На фоне вторичных изменений детрузора обструктивного генеза большое значение имеют стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. В этих случаях пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и как следствие этого процесса – возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора [2]. В повышении тонуса детрузора также играют роль возрастные изменения кровообращения в стенке мочевого пузыря, приводящие к нарушению метаболизма в его гладкомышечных клетках [33].
Известно, что у мужчин с ДГПЖ ноктурия является первым симптомом заболевания. При анализе показателей 1040 больных ДГПЖ выявлено, что ноктурия возникает два и более раз за ночь у 75,8 % пациентов [35]. У больных ДГПЖ ноктурия может возникать или частично быть следствием и других причин, например возрастных изменений в детрузоре [36]. Ультраструктурные изменения детрузора у пожилых пациентов с детрузорной гиперактивностью характеризуются умеренным расширением межклеточных пространств между гладкими миоцитами, отсутствием нормальных межклеточных соединений, которые замещаются большим количеством соединений по типу протрузий, и тесным сближением участков сарколеммы. Эти изменения сочетаются с распространенной дегенерацией мышечных клеток и аксонов, чем можно объяснить снижение массы мочевого пузыря [37]. Назначение a-адреноблокаторов в подобных случаях помогает определить причину ноктурии [35].
Так или иначе, большинство авторов считают, что ноктурия обеспечивает значительную часть (“вносит свой большой вклад”) суммарных баллов по шкале IPSS (International Prostate Symptom Scale) при ДГПЖ [38, 39] и является весомой причиной снижения качества жизни [40, 41] с безусловным учетом возрастных особенностей больного [42, 43]. Таким образом, ноктурия является следствием многих патологических факторов, которые следует рассматривать в свете симптомов нижних мочевых путей и лечить избирательно [44].
В механизме развития ДГПЖ в последние годы значительное место отводят также действию эстрогенов. Установлено, что при старении в мужском организме усиливаются процессы периферической ароматизации тестостерона, что приводит к относительному повышению уровня эстрадиола плазмы крови. Полагают, что именно эстрогены усиливают активность 5a-редуктазы в ткани предстательной железы при ее гиперплазии. Избыток дигидротестостерона приводит к гиперпродукции коллагеновых и мышечных волокон, замедлению апоптоза [48].
Таким образом, у больных пожилого возраста, особенно с ДГПЖ, ноктурия обусловлена многими факторами (артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными поражениями) [49], что необходимо учитывать при назначении терапии [29]. Например, даже после трансуретральной резекции предстательной железы по поводу ДГПЖ нередко в течение года и более наблюдается ноктурия до двух-трех раз, не отвечающая положительно на т. н. обычную терапию [50].
Лечение
Ноктурия является постоянным спутником ДГПЖ (95 %), вот почему назначение a-адреноблокаторов в этом случае оказывает безусловный эффект [51, 52]. Если этого эффекта нет или он явно недостаточен, первое помимо других причин, о чем следует подумать, – это о ГАМП [53]. Недавнее исследование эффективности a-адреноблокатора тамсулозина (Омник Окас) показало его благотворное влияние на ноктурию и качество жизни пациентов, однако полагают, что эти результаты требуют подтверждения другими исследованиями [54]. Проведено плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование, целью которого было подтверждение влияния Омника Окас на ноктурию, количество часов непрерывного сна (HUS – hours of undisturbed sleep) и качество жизни (QoL – quality of life). В исследовании приняли участие 117 пациентов. Основным показателем эффективности терапии являлось время с момента засыпания до первого пробуждения ночью от позыва к мочеиспусканию, а второстепенными – изменения общего балла по шкале IPSS, показателя QoL по шкале IPSS и среднего числа мочеиспусканий за ночь.
Улучшение по IPSS при использовании Омник Окас в дозе 0,4 мг составило 57 %. Прирост времени непрерывного сна при использовании препарата – 60 % по сравнению с 40 % в группе плацебо. Результаты исследования показали, что Омник Окас статистически значимо влияет как на ноктурию, так и на качество жизни пациентов, увеличивая время непрерывного сна [55]. Альфа-адреноблокаторы нередко являются препаратами первого выбора для лечения больных клинической формой ДГПЖ. Они улучшают симптомы опорожнения и в меньшей степени влияют на симптомы накопления нижних мочевых путей.
Исследования последних лет демонстрируют высокую эффективность комбинированного применения a-адреноблокаторов (доксазозина, теразозина, альфузозина, тамсулозина) и ингибиторов 5a-редуктазы (финастерида или дутастерида). Комбинированное лечение ДГПЖ приводит к клинически значимому улучшению качества жизни пациентов и параметров мочеиспускания, снижает объем остаточной мочи. Комбинированная терапия может быть рекомендована как основная схема лечения пациентов с риском прогрессирования ДГПЖ [45, 46]. Результаты международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований подтверждают обоснованность проведения такого лечения [47].
Не следует забывать, что причиной ноктурии у больных ДГПЖ может быть уменьшение функциональной емкости мочевого пузыря, которая, как правило, сопровождается ноктурией [56] и симптомами ГАМП [57, 58], что подтверждается положительным ответом на лечение антихолинергическими препаратами (толтеродином и оксибутинином) [59]. Если продолжать эту тему с позиции истинной и патогенетической причины ноктурии при ДГПЖ, то мы придем к выводу, что главная из них – это уменьшение емкости мочевого пузыря [60].
У больных ГАМП без ДГПЖ основным методом лечения является медикаментозная терапия антихолинергическими средствами, которые увеличивают адаптационную способность детрузора и уменьшают симптомы детрузорной гиперактивности. В течение длительного времени считали опасным применение холинолитиков у больных ДГПЖ из-за вероятности развития острой и хронической задержки мочи. Однако в последнее время получены данные, свидетельствующие, что комбинированное применение a-адреноблокаторов и антихолинергических средств не увеличивает риск развития указанных осложнений у больных ДГПЖ по сравнению с пациентами, не получавшими лечения холинолитиками [61]. Однако назначать эти препараты рекомендовано с осторожностью и под контролем объема остаточной мочи в течение всего срока приема препарата. В сочетании с антихолинолитиками назначают и другие препараты: помимо a-адреноблокаторов (доксазозина, тамсулозина), улучшающих микроциркуляцию детрузора, возможно применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипина, верапамила) для снижения сократительной активности гладкой мускулатуры детрузора, трициклических антидепрессантов (имипрамина), оказывающих центральное и периферическое антихолинергическое действие и т. д. [45].
При сочетании ночной полиурии с нарушением накопительной функции мочевого пузыря лечение должно быть направлено на оба патогенетических компонента. В лечении полиурии, в т. ч. и ночного характера, широкое применение нашел препарат десмопрессин (Минирин) – структурный аналог природного вазопрессина, полученный в результате дезаминирования цистеина в 1-й позиции и замещения L-аргинина на D-аргинин в 8-й позиции. Эти структурные изменения привели к существенному усилению антидиуретической активности аналога в сочетании с очень незначительным влиянием на сократительную способность гладкой мускулатуры, что обусловило отсутствие у десмопрессина нежелательных спастических побочных эффектов.
После приема препарата внутрь в дозе 100–200 мкг развивается антидиуретический эффект, который у большинства больных сохраняется в течение 8–12 часов. В результате приема Минирина снижается частота мочеотделения, уменьшается объем отделяемой мочи и увеличивается ее осмолярность, следовательно, уменьшается выраженность ноктурии [62]. У больных ДГПЖ при наличии последней возможно применение десмопрессина перед сном, что будет приводить к уменьшению ночной продукции мочи с последующим ее выделением в дневное время. Применение десмопрессина можно сочетать с приемом a-адреноблокаторов и/или антихолинергических препаратов для улучшения накопительной функции мочевого пузыря.
Заключение
Таким образом, ноктурия является симптомом, возникающим в результате многих урологических и других причин. С учетом многофакторности проблемы [63] эффективное лечение больных, страдающих ноктурией в целом и особенно мужчин с ДГПЖ и ноктурией как ведущим симптомом, будет определяться выяснением истинной причины этого состояния и правильным выбором соответствующего этиопатогенетического лечения.
