Введение
Неоспоримым фактом в настоящее время в мировой практике является выбор лечения острого коронарного синдрома (ОКС) методом чрескожного оперативного вмешательства (ЧКВ) с реканализацией инфаркт-зависимой коронарной артерии. При невозможности проведения ЧКВ в рекомендуемые сроки (120 минут после первого контакта с медицинским работником) предусматривается осуществление еще двух вариантов терапии: проведение только тромболитической терапии (ТЛТ – при невозможности доставки пациента в ЧКВ-центр в течение 24 часов) и фармакоинвазивный вариант, когда пациент после ТЛТ транспортируется в медицинскую организацию с возможностью выполнения ЧКВ (стабильным больным предпочтительно через 3–24 часа после успешной ТЛТ) [1].
Особенности территории Российской Федерации подразумевают использование всех вариантов реканализации. Этот факт зависит от возможности максимально быстрой доставки пациента в ЧКВ-центр. Несмотря на увеличение в стране количества ЧКВ-центров, но с учетом значительных расстояний до них от отдаленных территорий, особенно в условиях Урала, Сибири и Дальнего Востока, приходится активно использовать как фармакоинвазивную стратегию, так и изолированную ТЛТ. Следует отметить, что ТЛТ необходимо начинать на догоспитальном этапе в течение 30 минут от контакта с пациентом бригады скорой медицинской помощи (СМП; уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств А) [1].
Нормативная база
Кто может проводить тромболизис на догоспитальном этапе? Следуя приказу Министерства здравоохранения РФ № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» от 15.11.2012 (п. 32. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме [нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда] и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в т.ч. проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса) [2]. Таким образом, ТЛТ может проводить как врач, так и фельдшер бригады СМП.
Дополнительно возникающий воп-рос: какие лекарственные препараты для ТЛТ ОКС мы можем использовать в Российской Федерации? В настоящее время регламентированы следующие препараты: стрептокиназа (Streptokinase), белмедпрепараты РУП (Республика Беларусь); альтеплаза (Alteplase) Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG, тенектеплаза (Metalyse), Boehringer Ingelheim PharmA GmbH & Co.KG (Германия); проурокиназа (Prourokinase); фортелизин (рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы), СупраГен ООО (Россия).
Опять вспоминаем клинические рекомендации: «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», дата утверждения: 2016 г. (пересмотр каждые 3 года), размещенные на сайте Министерства здравоохранения РФ (URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/135; доступ 07.03.2020) [1]. В данных рекомендациях о выборе тромболитического препарата говорится следующее: рекомендуется при ТЛТ предпочесть фибрин-специфичный фибринолитик (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств В). Следовательно, выбор медицинским работником конкретного препарата зависит от его наличия, эффективности, конкретной клинической ситуации и от удобства использования.
В жизни порой все оказывается сложнее. Об этом говорит многолетний опыт использования данной методики. В чем же проблема? А она заключается в разном толковании правовых и нормативных документов, касающихся этой темы. И это вызывает вопросы со стороны страховых компаний и администраций медицинских организаций.
Рассмотрим этот вопрос, исходя из текста статьи 37 предыдущей редакции Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 [3]. Пункт 1 данной статьи: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Кроме порядков превалирует стандарт оказания медицинской помощи».
Что же содержится в стандартах?
Цитируем последний приказ Министерства здравоохранения РФ № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» от 05.07.2016 (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ № 42959, 22.07.2016) [4]. Пункт 3 стандарта (код B01AD) о применении только трех тромболитиков: тенектеплаза (50 мг); проурокиназа (6 млн МЕ); алтеплаза (100 мг) и все. Все мы прекрасно знаем об изменениях, внесенных Федеральным законом № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” 326-ФЗ» от 25.12.2018 и в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 323-ФЗ по вопросам клинических рекомендаций, хотя Гарант.ру пишет, что данный закон до настоящего времени не вступил в силу (URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72036974/ дата обращения 07.03.2020) [5]. Ситуация изменилась. Пункт 1. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. То есть превалируют клинические рекомендации, до настоящего времени не утвержденные Научно-практическим советом Министерства здравоохранения РФ. Интересны комментарии Гарант.ру: «Федеральный закон вступает в силу с 01.01.2019, за исключением некоторых положений. Клинические рекомендации по новым правилам должны быть утверждены до конца 2021 г. Прежние клинические рекомендации (протоколы лечения) применяются до их пересмотра и утверждения, но не позднее 31.12.2021».
Исходя из этого посыла, уже сейчас превалируют клинические рекомендации. А надо ли нам учитывать стандарты?
Мы не рассмотрели еще несколько крайне интересных нормативно-правовых документов.
Первый. Это список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в соответствии с распоряжением Правительства РФ № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год; перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций; перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, а также минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» от 12.10.2019 [6]. Именно в данном распоряжении правительства имеется два списка препаратов.
Первый: приложение № 1. «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 г.». Код. B01AD Ферментные препараты, куда входят алтеплаза; проурокиназа; рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы; тенектеплаза (цитируем по расположению). В приложении № 2 «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в т.ч. лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций», группы ферментных препаратов нет, соответственно, их назначение по решению врачебной комиссии беспредметно.
Далее. В приложении № 2. «Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций». Код: B01AD. В нем ферментные препараты отсутствуют в принципе. Следовательно, врачебную комиссию проводить бессмысленно.
Главенствующую роль перечня ЖНВЛП определяет п. 2 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, из которого следует, что: «При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов…» [3].
Зачастую структуры ФОМС ссылаются на стандарт и не оплачивают ТЛТ в полном объеме из-за применения препаратов, отсутствующих в стандартах (например, рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы). Следует учесть, что применению данного препарата зачастую отдается предпочтение на догоспитальном этапе, это связано с его достаточной эффективностью и, что не маловажно, удобством введения: однократно-болюсно, без необходимости дозирования по весу пациента.
Теперь немного о стандартах
В первую очередь это приказ Министерства здравоохранения РФ № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)» от 01.07.2015. Зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ № 38092 от 20.07.2015 [7].
В этом стандарте перечиcляются следующие ферментативные препараты для проведения ТЛТ: алтеплаза, проурокиназа, стрептокиназа и тенектеплаза.
В приказе Министерства здравоохранения РФ № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» от 05.07.2016, зарегистрированном в Министерстве юстиции РФ от 22.07.2016, № 42959, в перечне ферментативных препаратов содержатся алтеплаза, проурокиназа и тенектеплаза, однако уже отсутствует стрептокиназа [8].
С учетом определенного диссонанса нормативных актов в аспекте рекомендуемых препаратов хотелось бы обсудить еще один нормативный документ Министерства здравоохранения РФ. Речь идет о приказе Министерства здравоохранения РФ № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» от 22.01.2016 [9]. В этом документе также рекомендуются алтеплаза, проурокиназа и тенектеплаза. Однако п. 8 данного приказа гласит: по решению федерального органа исполнительной власти, органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта РФ, органа местного самоуправления в сфере охраны здоровья в подведомственных медицинских организациях комплектация лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания СМП может быть расширена.
Именно на основании данного пункта издаются региональные приказы о введении в укладку рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы (фортелизин) и его применении на догоспитальном этапе для ТЛТ в соответствии с инструкцией. Как примеры: распоряжение Министерства здравоохранения Иркутской области № 447мр «О расширении комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» от 9.02.2018 [10]. Цитируем: «п. 1. Расширить перечень лекарственных препаратов… антитромботическим средством: рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы». Либо приказ Департамента здравоохранения Владимирской области № 835 «О расширении комплектации укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» от 2.08.2017 [11]. Цитируем: «п. 1. Расширить с 01.01.2018 комплектацию укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи и укладки специализированной (реанимационной) для оказания скорой медицинской помощи. антитромботическим лекарственным препаратом… «Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы» в лекарственной форме «лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения».
Многие медицинские организации пошли путем введения данного препарата в лекарственный формуляр собственных учреждений либо его назначения решением врачебной комиссии. Однако, возвратившись к списку ЖНВЛП (Приложение № 1), мы видим, что решения врачебной комиссии все же не требуется.
Необходимо помнить и еще один важный документ: приказ Министерства промышленности и торговли РФ № 656 «Об утверждении отраслевого плана мероприятий по импортозамещению в отрасли фармацевтической промышленности Российской Федерации» от 31.03.2015 [12]. В соответствии с планом мероприятий по импортозамещению в отрасли фармацевтической промышленности один из тромболитических препаратов, а именно алтеплаза, до 2020 г. должен быть практически замещен (максимальные плановые показатели доли импорта на 2020 г. должны составить 10%). Реальность исполнения данного приказа покажет практика.
Заключение
Таким образом, мы наблюдаем определенные противоречия в существующих на настоящий момент нормативных документах, касающихся применения тромболитических препаратов в лечении ОКС на территории РФ. По всей вероятности, они будут устранены после окончательного вступления в силу изменений в 37-й статье 323 ФЗ, регламентированных Федеральным законом № 489-ФЗ от 25.12.2018 и посвященных новой иерархии нормативных документов.
Вклад авторов
Концепция – В.И. Горбачев
Сбор материала – Л.Г. Антипина
Написание текста – В.И. Горбачев, Л.Г. Антипина, С.М. Горбачева
Редактирование – В.И. Горбачев, С.М. Горбачева.
