Злокачественные опухоли яичника занимают седьмое место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин, являясь при этом самой частой причиной смерти от онкологических заболеваний среди женщин [1, 2]. До 55% новых случаев злокачественных опухолей яичника возникает в развитых странах, а самые высокие уровни заболеваемости отмечены в странах северной и восточной Европы [1, 3]. Почти 90% злокачественных опухолей яичника являются карциномами, подавляющее большинство из которых (70% наблюдений) представлено низкодифференцированными серозными карциномами. С меньшей частотой встречаются эндометриоидные (10%), светлоклеточные (10%), муцинозные (3%) и высокодифференцированные серозные (<5%) карциномы [4]. Еще реже встречаются злокачественные герминогенные опухоли яичника (до 3% наблюдений), а также опухоли из стромы полового тяжа (1–2% наблюдений). Для каждой из этих опухолей характерны специфические факторы риска, молекулярные и генетические профили, пути распространения, а также ответ на химиотерапию и прогноз [5, 6]. Теоретически, каждый тип опухоли требует особой классификации, детально отражающей все его особенности и дающей врачу эффективный инструмент для выбора лечебной тактики и определения прогноза. Однако наличие большого числа классификаций очень неудобно с практической точки зрения. Именно поэтому Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) и Международный союз по контролю злокачественных новообразований (UICC) приняли решение о создании единой классификации злокачественных опухолей яичника, учитывающей самые значимые прогностические факторы, общие для разных типов опухолей. Основа классификации TNM (и родственной ей классификации FIGO) –
анатомическая распространенность заболевания, для оценки которой используют категории T (первичная опухоль), N (регионарные лимфатические узлы) и M (отдаленные метастазы). После определения значения каждой из категорий они группируются в стадии заболевания: обычно опухоли, не выходящие за пределы органа, в котором они возникли, соответствуют стадиям I и II, местно-распространенное заболевание, особенно с вовлечением регионарных лимфатических узлов, соответствует стадии III, а наличие отдаленных метастазов указывает на стадию IV. Насколько это возможно, стадия позволяет выделить группы пациентов, более или менее сходные по выживаемости, а также выбрать оптимальную схему лечения для каждой из этих групп. В 8-й редакции классификации TNM стадии злокачественных опухолей яичника приведены в соответствие со стадиями классификации FIGO [7]. Важной особенностью классификации FIGO является то, что она основана на хирургическом стадировании опухоли, тогда как классификация TNM – на клиническом и/или патологоанатомическом стадировании. В каждом из наблюдений также обязательно требуется гистологическая верификация опухоли и разделение наблюдений в зависимости от ее типа. Классификация TNM применяется только к злокачественным новообразованиям яичника как эпителиального, так и стромального происхождения, включая пограничные опухоли, или опухоли с низким потенциалом злокачественности. Также ее применяют к карциномам маточной (фаллопиевой) трубы и карциномам брюшины [7].
В отличие от опухолей яичника первичные злокачественные опухоли брюшины и маточной трубы встречаются достаточно редко, однако результаты многочисленных исследований свидетельствуют о принципиальном сходстве этих образований, как в гистологическом строении и молекулярном фенотипе, так и в методах лечения [8]. Установлено, что у пациенток с зародышевой мутацией BRCA 1 и 2, подвергшихся профилактическому удалению маточных труб и яичников, в эпителии фимбриального конца маточных труб в 6% наблюдений выявляется низкодифференцированная тубулярная интраэпителиальная серозная карцинома (STIC) [9].
Также этот тип опухоли был выявлен в части наблюдений спорадических распространенных низкодифференцированных серозных карцином яичника и редких наблюдениях карцином маточной трубы и брюшины без вовлечения яичника [2]. Эти данные позволили предположить общее происхождение части низкодифференцированных серозных карцином яичника, маточной трубы и брюшины из эпителия фимбриального конца маточных труб. Другая часть низкодифференцированных серозных карцином развивается, вероятно, из покровного эпителия брюшины/яичника, предположительно, из эмбриональной стволовой клетки, способной к дифференцировке по пути эпителия мюллеровых протоков [10]. Описанные особенности гистогенеза не характерны для других типов опухолей яичника, маточной трубы и брюшины, однако значительное преобладание низкодифференцированных серозных карцином этих органов позволило FIGO принять решение о совместном стадировании опухолей этих органов; этот же принцип нашел отражение в 8-й редакции Классификации TNM.
Обновленная схема TNM классификации злокачественных опухолей яичника, маточной трубы и брюшины представлена совместно со схемой стадирования FIGO (таблица 1).
Стадия I
T1 (I по FIGO) – опухоль, ограниченная яичниками (одним или обоими) или фаллопиевой трубой (трубами)
T1-N0-M0
T1a (IA по FIGO) – опухоль ограничена одним яичником; капсула не вовлечена, отсутствуют структуры опухоли на поверхности яичника; отсутствуют злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины
T1a-N0-M0
T1b (IB по FIGO) – опухоль ограничена обоими яичниками или фаллопиевыми трубами; капсула не вовлечена, отсутствуют структуры опухоли на поверхности яичника; отсутствуют злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины
T1b-N0-M0
T1c (IC по FIGO) – опухоль ограничена одним или обоими яичниками или фаллопиевыми трубами с любым из следующего:
T1c1 – опухоль вскрылась во время операции
T1c1-N0-M0
T1c2 – разрыв капсулы опухоли до хирургической операции или опухоль на поверхности яичника или фаллопиевой трубы
T1c2-N0-M0
T1c3 – злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины
T1c3-N0-M0
Опухоль на этой стадии ограничена яичниками или фаллопиевыми трубами, что относительно редко наблюдаются в клинической практике. Категория T1 не применяется к опухолям брюшины. Основным нововведением для этой стадии в новой классификации стало включение в неё опухолей маточной трубы. Кроме того, категория T1c была дополнительно разделена на 3 подкатегории: T1c1 – опухоль вскрылась во время операции, T1c2 – разрыв капсулы опухоли до хирургической операции или опухоль на поверхности яичника или фаллопиевой трубы, и T1c3 – злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины. Несмотря на то, что влияние разрыва опухоли во время операции на прогноз заболевания является спорным моментом [2], результаты мультивариативного анализа показывают, что разрыв капсулы опухоли и наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости являются независимыми неблагоприятными факторами для безрецидивной выживаемости [11]. Поэтому во всех наблюдениях с разрывом капсулы опухоли рекомендуется выполнять перитонеальные смывы с последующим цитологическим исследованием. Важным прогностическим фактором также является наличие на поверхности яичника/маточной трубы опухолевых клеток, для выявления которых необходимо тщательное макроскопическое исследование образца [2]. Основным прогностическим фактором для опухолей I стадии является их гистологический тип, который в большинстве случаев также содержит информацию о степени дифференцировки опухоли и должен быть указан во всех наблюдениях.
Стадия II
T2 (II по FIGO) – опухоль вовлекает один или оба яичника или фаллопиевы трубы и распространяется на органы малого таза (ниже входа в малый таз) или первичная опухоль брюшины
T2-N0-M0
T2a (IIA по FIGO) – распространение и/или импланты в матке и/или фаллопиевой трубе (трубах) и/или яичнике (яичниках)
T2a-N0M0
T2b (IIB по FIGO) – распространение на другие ткани малого таза, включая отделы кишечника, расположенные в малом тазу
T2b-N0-M0
Опухоли II стадии представлены небольшой и гетерогенной группой, составляющей менее 10% злокачественных опухолей этих органов [12]. Она включает распространение опухоли яичника или маточной трубы на органы малого таза, а также первичные опухоли брюшины, расположенные в малом тазу. Часть таких опухолей, непосредственно врастающих в органы малого таза, характеризуется относительно благоприятным прогнозом, тогда как прогноз для другой части опухолей с метастатическим поражением тазовой брюшины неблагоприятен. Поражение сигмовидной кишки, расположенной в малом тазу, также относят к категории T2. Разделение категории T2b на подкатегории 1 и 2 (микро- и макроскопически определяемые метастазы) было исключено из новой редакции классификации как не имеющее биологической основы и доказательной базы. Кроме того, из классификации была исключена подкатегория T2c. Эти изменения также обусловлены тем фактом, что лечение заболевания на II стадии всегда включает адъювантную химиотерапию.
Часть исследователей считает, что выделение поражения тазовой брюшины в особую категорию биологически и прогностически неправильно и предлагает рассматривать все наблюдения опухолей с вовлечением брюшины (вне зависимости от локализации поражения) как III стадию заболевания. Однако большая часть специалистов (в том числе большинство экспертов FIGO), основываясь на значимых различиях в выживаемости пациентов на II и III стадии заболевания, поддерживает выделение поражения тазовой брюшины в отдельную категорию [2].
Стадия III
T3 и/или N1 (III по FIGO) – опухоль вовлекает один или оба яичника или фаллопиевы трубы или первичная опухоль брюшины с цитологически или гистологически подтвержденным распространением по брюшине за пределы малого таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах
T1/T2-N1-M0
N1 (IIIA1 по FIGO) – только метастазы в забрюшинных лимфатических узлах
N1a (IIIA1i по FIGO) – метастаз в лимфатическом узле наибольшим размером не более 10 мм
N1b (IIIA1ii по FIGO) – метастаз в лимфатическом узле наибольшим размером более 10 мм
T3a любая N (IIIA2 по FIGO) – микроскопически определяемые метастазы в брюшине (выше входа в малый таз) с или без вовлечением забрюшинных лимфатических узлов, включая вовлечение кишки
T3a2-N0/N1-M0
T3b любая N (IIIB по FIGO) – микроскопически определяемые метастазы в брюшине наибольшим размером не более 2 см (выше входа в малый таз), включая вовлечение кишки за пределами малого таза, а также с или без вовлечением забрюшинных лимфатических узлов
T3b-N0/N1-M0
T3c любая N (IIIC по FIGO) – метастазы в брюшине наибольшим размером более 2 см и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулу печени и селезенки без вовлечения паренхимы этих органов)
T3c-N0/N1-M0
Как указано выше, подавляющее большинство злокачественных опухолей яичника представлено низкодифференцированными серозными карциномами, 84% которых выявляется на III (обычно IIIC) стадии [12]. Для этих опухолей типично распространение по брюшине, включая большой сальник, висцеральную брюшину тонкой и толстой кишок, брыжейку, диафрагму и покрытые брюшиной поверхности печени и селезенки; при этом асцит развивается в 2/3 наблюдений.
У большинства пациентов при проведении лимфодиссекции выявляются метастазы в лимфатических узлах, их частота на этой стадии заболевания достигает 78% [2]. В редких случаях наблюдается вовлечение паховых или надключичных лимфатических узлов, которое расценивают как IV стадию заболевания [13].
Менее чем в 10% наблюдений карциномы яичника распространяются за пределы малого таза только в виде метастазов в забрюшинных лимфатических узлах. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что такие опухоли имеют значительно лучший прогноз, чем те, что распространяются на брюшину за пределами малого таза. Так, при анализе 107 наблюдений низкодифференцированной серозной карциномы III стадии установлено, что общая выживаемость при изолированном поражении тазовых и/или параортальных лимфатических узлов без распространения по брюшине была значительно выше, чем в наблюдениях с поражением брюшины с или без метастазов в лимфатических узлах [14]. Именно поэтому в новых классификациях FIGO и TNM была добавлена стадия IIIA, которая характеризуется только поражением забрюшинных лимфатических узлов без распространения по брюшине [15].
Стадия IIIA дополнительно подразделена на IIIAi (метастаз наибольшим размером не более 10 мм) и IIIAii (метастаз наибольшим размером более 10 мм). Такое разделение имеет достаточно условный характер и не имеет серьезной доказательной базы. Важно отметить, что измерению подлежит метастатическая опухоль, а не лимфатический узел, поэтому если сам факт вовлечения забрюшинных лимфатических узлов может быть подтвержден как цитологически, так и гистологически, разделение стадии IIIA на подстадии может быть сделано только после гистологического исследования удаленных лимфатических узлов. Деление на стадии IIIB и IIIC, также связанное с размером метастаза в брюшине (не более 2 см и более 2 см) также имеет условный характер и требует дальнейших уточнений.
Крайне редко наблюдается изолированное поражение лимфатических узлов большого сальника или брыжейки без распространения опухоли по брюшине. Такие случаи рекомендуется стадировать как IIIA1, несмотря на то, что пораженные лимфатические узлы не являются забрюшинными [2].
Стадия IV
M1 (IV по FIGO) – отдаленные метастазы (исключая метастазы в брюшине)
Любая T, любая N, M1
M1a (IVA по FIGO) – опухолевые клетки при цитологическом исследовании плеврального экссудата
M1b (IVB по FIGO) – метастазы в паренхиме органов и метастазы в органы за пределами брюшной полости (включая паховые лимфатические узлы и лимфатические узлы за пределами брюшной полости)
Стадия IV характеризуется наличием отдаленных метастазов опухоли, включая метастазы в печень, селезенку и другие метастазы за пределами брюшной полости. У 12–21% пациентов заболевание впервые диагностируют на этой стадии [12]. Распространение опухоли на паренхиму печени или селезенки с брюшины (непрерывное поражение), относящееся к стадии IIIC следует отличать от изолированных метастазов в паренхиме этих органов (стадия IVB).
В восьмой редакции TNM Классификации злокачественных опухолей для опухолей каждой локализации также представлены таблицы прогностических факторов, влияющих на выживаемость в момент постановки диагноза; кроме того, все прогностические факторы поделены на основные, дополнительные, а также новые и перспективные. Основными факторами являются такие, которые наряду с анатомической распространенностью заболевания определяют стратегию лечения согласно данным опубликованных клинических руководств [7]. Ниже представлена таблица прогностических факторов для эпителиальных злокачественных опухолей яичника (табл. 2).
Заключение
Таким образом, основными нововведениями новой классификации являются: включение в нее опухолей маточной трубы и брюшины; важность определения гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки; отнесение изолированного поражения забрюшинных лимфатических узлов к стадии IIIA в связи с лучшим прогнозом общей выживаемости; разделение распространения опухоли на паренхиму печени или селезенки с брюшины (стадия IIIC) и изолированных метастазов в паренхиме этих органов (стадия IVB).
