Новое в диагностике и лечении артериальной гипертензии: по материалам последних рекомендаций ESH/ESC

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным эпидемиологических исследований, в мире ее распространенность в настоящее время достигает 26 %. Несмотря на все усилия, отмечается тенденция к росту распространенности АГ, и к 2025 г. эксперты прогнозируют ее увеличение до 29,2 % [1].

В России за последние 10 лет распространенность АГ практически не изменилась. Если в 1994 г. АГ страдали 39,3 % мужчин и 41,1 % женщин, то в 2006 г. – 37,2 и 40,4 % соответственно [2, 3]. Однако достаточно значительно улучшилась осведомленность пациентов о наличии у них АГ (с 37,1 до 75,0 % среди мужчин и с 58,9 до 80,3 % среди женщин), возросло и число пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (до 59,4 %). Тем не менее частота достижения целевого АД по-прежнему остается низкой – 21,5 % в 2006 г.

С целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ международными усилиями создаются рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания. При этом эксперты отдают себе отчет, что подготовить общие рекомендации по лечению любого заболевания значительно проще, чем иметь дело с конкретным пациентом. Поэтому подчеркивается, что рекомендации не должны ограничивать индивидуальный подход к пациенту [4, 5].

В начале лета 2007 г. вышли в свет очередные Рекомендации по лечению АГ, подготовленные совместно Европейским обществом по артериальной гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC). Впервые представленные медицинской общественности на конгрессе ESH в Милане, они заменяют предыдущую версию рекомендаций ESH/ESC 2003 г. [5]. В РФ по-прежнему действуют рекомендации ВНОК, второй пересмотр (2004) [6]. Однако можно ожидать, что в ближайшее время российские рекомендации будут пересмотрены с учетом новых данных, накопленных за последние три года.

В настоящей статье мы попытались осветить основные изменения, появившиеся в рекомендациях ESH/ESC 2007 г.

Определение и классификация АГ

Известно, что уровень АД и степень сердечно-сосудистого риска находятся в линейной зависимости, и это делает любую классификацию субъективной. Следовательно, более целесообразной могла бы быть классификация уровня АД без использования термина “артериальная гипертензия”. Однако такой подход может привести к непониманию и недооценке степени риска, а также ослабить усилия, направленные на жесткий контроль АД. В новых рекомендациях классификация АГ, использованная в рекомендациях 2003 г., сохранилась (табл. 1), но упразднены такие понятия, как “мягкая”, “умеренная” и “тяжелая” АГ, – оставлена только степень (I, II или III).

Европейские эксперты придают одинаковое прогностическое значение как систолическому (САД), так и диастолическому АД (ДАД). В том случае если САД и ДАД подпадают под разные категории АГ, для стратификации риска и принятия решения о начале медикаментозного лечения необходимо ориентироваться на более тяжелую категорию. В случае изолированной систолической АГ (ИСАГ) целесообразно также учитывать значение пульсового АД, особенно у пожилых пациентов. В этом случае низкое ДАД (60–70 мм рт. ст.) и, следовательно, высокое пульсовое АД необходимо расценивать как дополнительный фактор риска [5].

В рекомендациях ESH/ESC не включено понятие “предгипертония”, вошедшее в рекомендации JNC VII [7].

Определение группы общего сердечно-сосудистого риска

Хорошо известно, что факторы риска у конкретного индивидуума суммируются, поэтому важной задачей является оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска у больного АГ. Это дает возможность прогнозировать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, а также определяет дальнейшую стратегию ведения пациента. Заметим, что разделение на группы высокого и очень высокого риска сделано с целью акцентирования внимания на вторичной профилактике у пациентов с ассоциированными клиническими состояниями, хотя принципиального значения для тактики это не имеет [4].

Для оценки общего сердечно-сосудистого риска используют клинико-лабораторные показатели, представленные в табл. 2. По сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003 г. в них произошел ряд изменений:

1. Добавлено пульсовое АД.
2. Ужесточены критерии дислипидемии: общий холестерин (ОХС) > 5,0 ммоль/л (ранее > 6,5 ммоль/л); ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > 3,0 ммоль/л (ранее > 4,0 ммоль/л); значения ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) остались прежними; добавлен уровень триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л.
3. К факторам риска добавлены: значения глюкозы плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л и изменения в тесте толерантности к глюкозе.
4. Исключен С-реактивный белок.
5. В разделе “Субклиническое поражение органов-мишеней” появилась скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте > 12 м/с.
6. Помимо уровня креатинина сыворотки крови в раздел “Субклиническое поражение органов-мишеней” добавлено снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (< 60 мл/мин/1,73 м2) или клиренса креатинина (< 60 мл/мин).
7. Добавлен новый признак поражения органов-мишеней – индекс АД лодыжка–плечо < 0,9.

На основании степени повышения АД, наличия факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней, сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистого или почечного заболевания пациент может быть отнесен к группе незначимого (обычного), низкого, среднего, высокого или очень высокого риска (табл. 3).

Незначимый (обычный) риск означает средний для популяции сердечно-сосудистый риск. Низкий, средний, высокий и очень высокий риск означает степень риска по отношению к обычному (незначимому) для общей популяции риску.

В сравнении с рекомендациями ESH/ESC 2003 г. внесены следующие изменения:

1. Статус метаболического синдрома (МС) приравнен к таковому СД и наличию поражения органов-мишеней. То есть у пациента с 3 или более факторами риска, МС, поражением органов-мишеней или СД риск следует расценивать как средний (при нормальном АД), высокий (при высоком нормальном АД или АГ I–II степени) или очень высокий (при АГ III степени).
2. Термин “ассоциированное клиническое состояние” заменен на “развившееся сердечно-сосудистое или почечной заболевание”.

Диагностика АГ

Цели диагностических мероприятий у пациента с АГ:

• подтверждение повышения АД и оценка его уровня;
• поиск причины повышения АД (исключение симптоматических АГ);
• оценка общего сердечно-сосудистого риска путем анализа факторов риска, состояния органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых или почечных заболеваний.

Измерение АД

АД характеризуется значительной вариабельностью, поэтому диагноз АГ может быть поставлен только на основании результатов повторных измерений. При невысоком уровне АД необходимы повторные измерения в течение нескольких месяцев, поскольку в этом случае нередко происходит возврат к нормальным значениям. В целом же для постановки диагноза АГ необходимо измерять АД по меньшей мере дважды во время одного визита и по меньше мере на 2–3 визитах. При значительном повышении АД, наличии поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых/почечных заболеваний интервал времени на мониторирование уровня АД и постановку диагноза должен быть сужен до нескольких недель и даже дней.

Офисное измерение АД остается основным методом измерения АД и выявления АГ. Для измерения офисного АД могут использоваться ртутные манометры при их полной исправности, анероидные приборы, аускультативные и осциллометрические полуавтоматические устройства. Однако эти приборы должны регулярно проходить проверку по стандартным протоколам. Эталоном сравнения является ртутный сфигмоманометр.

Суточное амбулаторное мониторирование АД (СМАД) дает возможность оценить суточную динамику АД, его колебания в течение дня (при физических и эмоциональных нагрузках) и ночи (в период покоя). СМАД не должно подменять традиционное клиническое измерение АД, однако может предоставлять дополнительную клиническую информацию.

Проведение СМАД целесообразно в следующих ситуациях:

• выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
• высокое офисное АД у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском;
• существенные различия в уровне АД, измеренного на визите и в домашних условиях;
• подозрение на резистентную к лечению АГ;
• подозрение на эпизоды гипотонии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;
• повышение офисного АД у беременных женщин, подозрение на преэклампсию.

В новых рекомендациях сохранены параметры среднесуточного АД (125–130/80 мм рт. ст.) и уточнены значения дневного (130–135/85 мм рт. ст.) и ночного АД (120/70 мм рт. ст.) [5].

Измерение АД на дому. Самостоятельный контроль АД пациентом в домашних условиях не предоставляет столь же полную информацию, как СМАД. Однако этот метод помогает получать представление об уровне АД в различные дни в максимально приближенных к повседневной жизни условиях.

Целесообразно стимулировать самоконтроль АД на дому с целью:

• Ј получения дополнительной информации о гипотензивном эффекте лечения в конце интервала дозирования и, следовательно, о терапевтическом действии в междозовом интервале;
• Ј улучшения приверженности пациента проводимому лечению.

Однако самостоятельное измерение АД на дому не следует поощрять в ситуациях, когда это вызывает беспокойство пациента либо ведет к самостоятельному изменению схемы лечения.

У некоторых пациентов отмечается стабильное повышение офисного АД, тогда как АД по данным СМАД или самостоятельных измерений находится в пределах нормы. В данном случае говорят об “АГ белого халата” или, что более правильно, об “изолированной офисной АГ”. Данная форма АГ может быть выявлена приблизительно у 15 % общей популяции и у трети или даже более пациентов с диагностированной АГ. Сердечно-сосудистый риск у пациентов с изолированной офисной АГ ниже, чем у пациентов с АГ по данным офисного измерения и СМАД. Тем не менее не следует относиться к данному феномену как к “невинной находке” [5].

Противоположной является ситуация, когда АД при измерении в кабинете врача находится в пределах нормы, но отмечается повышение АД по данным СМАД или самостоятельных измерений. Это “изолированная амбулаторная АГ” или “маскированная АГ”. Данная форма АГ изучена меньше, однако существуют наблюдения, свидетельствующие о большем риске поражения органов-мишеней и большей встречаемости метаболических факторов риска у данных пациентов в сравнении с лицами с нормальным АД.

Лабораторно-инструментальное обследование и выявление поражения органов-мишеней

Такое обследование проводится с целью выявления дополнительных факторов риска, причин вторичных АГ и оценки поражения органов-мишеней.

В список обязательных рекомендуемых методов обследования по сравнению с рекомендациями 2003 г. добавлен расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта–Гаулта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD). Список рекомендуемых исследований пополнился индексом АД лодыжка–плечо, осмотром глазного дна, тестом толерантности к глюкозе (если глюкоза плазмы крови натощак > 5,6 ммоль/л), домашним мониторированием АД и СМАД, а также измерением скорости пульсовой волны [5].

Сердце. Электрокардиограмма (ЭКГ) должна быть выполнена каждому пациенту с АГ как часть рутинного клинического обследования. Метод обладает относительно низкой чувствительностью в выявлении ГЛЖ, однако показана прогностическая значимость ГЛЖ по критериям Соколова–Лайона и Корнельского университета. Кроме того, ЭКГ позволяет обнаруживать ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости, а также признаки перегрузки ЛЖ.

“Золотым” стандартом выявления ГЛЖ в настоящее время является эхокардиография (ЭхоКГ), доступность которой существенно возросла. Исследование должно включать измерение толщины задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки и конечно-диастолического размера ЛЖ. Важен расчет индекса массы миокарда ЛЖ. Помимо индекса массы миокарда ЛЖ особое внимание в рекомендациях уделено определению типа гипертрофии – концентрический или эксцентрический. Концентрическая ГЛЖ сопряжена с худшим сердечно-сосудистым прогнозом.

ЭхоКГ дает возможность оценить систолическую (фракция выброса) и диастолическую функцию ЛЖ, которой в последние годы уделяется большое внимание в связи с тем, что около 50 % случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) обусловлено диастолической дисфункцией [4, 8].

Почки. Диагностика гипертонического поражения почек основывается на выявлении ухудшения почечной функции и/или увеличения экскреции белка с мочой. Функция почек оценивается по значениям расчетной скорости клубочковой фильтрации, которую вычисляют с помощью формулы MDRD, а также по значениям клиренса креатинина, которые получают с помощью формулы Кокрофта–Гаулта. Снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 или клиренса креатинина < 60 мл/мин позволяет говорить о поражении почек как органа-мишени. Об этом же свидетельствует появление микроальбуминурии (уровень экскреции альбумина – 30–300 мг/24 ч или отношение альбумин/креатинин ‡ 22 мг/ммоль для мужчин и ‡ 31 мг/моль для женщин). Увеличение уровня сывороточного креатинина (выше 133 мкмоль/л у мужчин и 124 мкмоль/л у женщин) или протеинурия (> 300 мг/24 ч) классифицируется как развившееся поражение (заболевание) почек [4].

Глазное дно. Классификация гипертонической ангиопатии сетчатки с делением на четыре степени была предложена Wagener и Baker еще в 1930-х гг. В настоящее время I и II стадии (ранние симптомы поражения глазного дна) встречаются очень часто, хотя их прогностическое значение не установлено. Геморрагии (III стадия) и отек соска зрительного нерва (IV стадия) встречаются достаточно редко, причем доказано прогностическое значение данных изменений. Выраженная ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва) отнесена к категории “Развившееся сердечно-сосудистое заболевание или поражение почек”.

Головной мозг. Инсульты ежегодно поражают 5,6–6,6 млн человек и уносят 4,6 млн жизней. В России ежегодно инсульт переносят свыше 450 тыс. человек [9]. АГ занимает первостепенное место среди факторов риска развития нарушений мозгового кровообращения. Очень важно, что даже небольшое, но стабильное повышение АД увеличивает риск церебральных сосудистых катастроф.

Современные методы исследования позволяют оценивать состояние вещества и сосудов головного мозга, диагностировать перенесенный инсульт, определять его локализацию и распространенность. Стандартным методом нейровизуализации является компьютерная томография (КТ), которую в последнее время вытесняет магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет обнаруживать ишемию мозга в течение нескольких минут с момента окклюзии артерии и намного превосходит КТ в диагностике “немых” инфарктов мозга, которые в большинстве случаев имеют небольшие размеры и глубоко расположены. КТ остается незаменимым средством раннего выявления внутримозгового кровоизлияния. К сожалению, низкая распространенность и высокая стоимость томографии ограничивают ее широкое применение в повседневной клинической практике. По-видимому, показания к ее проведению должен определять специалист-невролог на основании данных неврологического обследования.

Кровеносные сосуды. Для оценки нарушения структуры и функции крупных артерий существует ряд неинвазивных методик. С практической точки зрения при стратификации риска целесообразно проведение ультразвукового исследования сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа. Метод также позволяет визуализировать атеросклеротические бляшки в просвете сосуда. Доказано, что наличие внутрисосудистых бляшек, а также увеличение толщины комплекса интима-медиа > 0,9 мм является предиктором кардиальных и церебральных осложнений и может использоваться для стратификации риска.

Помимо ультразвукового исследования сонных артерий для оценки состояния кровеносных сосудов можно использовать индекс АД лодыжка–плечо, который измеряют при помощи допплеровского метода и сфигмоманометра. Уменьшение индекса < 0,9 свидетельствует о поражении периферических артерий.

В последние годы большое внимание исследователей привлекает возможность оценки жесткости сосудистой стенки. В рекомендациях 2007 г. появился новый показатель – скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте. Значения показателя > 12 м/с свидетельствуют о субклиническом поражении органов-мишеней.

Цели и задачи лечения пациента с АГ

Основной целью лечения больного АГ является максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска. Для достижения этой цели необходимы коррекция всех модифицируемых факторов риска, лечение ассоциированных клинических состояний, а также лечение повышенного АГ per se, т. е. антигипертензивная терапия.

Целью антигипертензивной терапии является достижение целевого АД < 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с АГ и даже ниже этого уровня при хорошей переносимости.

Меньший уровень целевого АД < 130/80 мм рт. ст. рекомендован не только пациентам с СД, как было в рекомендациях 2003 г., но также больным группы высокого и очень высокого риска, в частности пациентам с сопутствующими клиническими состояниями (перенесенный инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) [5].

Когда начинать антигипертензивную терапию

Решение о начале медикаментозной терапии основывается на двух критериях: 1) уровне САД и ДАД; 2) уровне общего сердечно-сосудистого риска.

Лекарственная терапия должна быть немедленно начата у пациентов с АГ III степени, а также у больных АГ I–II степени с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском. У пациентов с АГ I–II степени и умеренным риском лекарственная терапия может быть отложена на несколько недель, а у больных АГ I степени без дополнительных факторов риска (низкий риск) – на несколько месяцев. Однако если в течение определенного времени не удается добиться контроля АД, не следует откладывать начало лекарственной терапии.

У пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) принятие решения о начале терапии определяется степенью сердечно-сосудистого риска. Пациентам с сопутствующими клиническими состояниями или СД рекомендуется начать лекарственную терапию. Пациентам с другими факторами риска показаны интенсивные мероприятия по изменению образа жизни и контроль уровня АД. Однако в ряде случаев врач и пациент могут принять решение о начала антигипертензивной терапии [5].

Модификация образа жизни

Рекомендации по модификации образа жизни должны быть даны всем больным АГ и пациентам с высоким нормальным АД. Однако необходимо помнить, что готовность пациентов следовать данным рекомендациям крайне низка и эти мероприятия не должны быть основанием для отсрочки назначения антигипертензивной терапии больным группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Общепринятыми мероприятиями по изменению образа жизни, которые следует рекомендовать пациентам с АГ, являются: 1) прекращение курения, 2) снижение массы тела у лиц с избыточным весом, 3) ограничение потребления алкоголя, 4) увеличение физической активности, 5) ограничение потребления соли, 6) увеличение потребления фруктов и овощей, ограничение потребления жиров, особенно насыщенных [10].

Выбор антигипертензивного препарата

В большом числе клинических исследований убедительно доказано, что основная польза лечения АГ связана со снижением АД per se и по большому счету не зависит от используемого лекарственного средства. Кроме того, поскольку большинству пациентов необходимо назначение более чем одного препарата, нецелесообразно тратить силы на выбор класса лекарства для начала терапии. Все основные классы антигипертензивных средств подходят для начала и поддержания антигипертензивной терапии: тиазидные диуретики (в т. ч. хлорталидон и индапамид), b-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) [5].

Выбор конкретного препарата или комбинации должен осуществляться с учетом следующих факторов:

• благоприятный или неблагоприятный опыт использования данного класса лекарств у данного пациента;
• влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска во взаимосвязи с профилем данного пациента;
• наличие субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек или СД, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества перед другими;
• наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов;
• возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям;
• стоимость препаратов (для пациента или органов здравоохранения), но соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами.

Существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими – в качестве моно- или комбинированной терапии (табл. 4).

Бета-адреноблокаторы. В течение последних нескольких лет возможность применения БАБ в качестве препаратов первого ряда для лечения АГ вызывала бурные дискуссии. По данным двух недавно завершившихся крупных исследований [11, 12] и мета-анализа [13], БАБ обладают меньшей способностью предотвращать инсульт по сравнению с другими препаратами, однако они эффективно уменьшают риск коронарных событий и смертность. Доказана польза назначения БАБ пациентам со стенокардией, ХСН и перенесшим ИМ.

Несмотря на дискуссии, в новых рекомендациях ESH/ESC БАБ остаются в ряду препаратов первого выбора, но с оговоркой: поскольку БАБ способствуют увеличению массы тела, нежелательно влияют на липидный обмен и увеличивают риск новых случаев СД [14, 15], препаратам этой группы не следует отдавать предпочтение в случае сочетания АГ с множественными факторами риска, включая МС и его основные компоненты (абдоминальное ожирение, повышенный уровень глюкозы или нарушенная толерантность к глюкозе), когда риск развития СД особенно велик [16, 17]. БАБ не рекомендуется назначать в комбинации с диуретиками ввиду усиления негативного метаболического эффекта. Исключение составляют препараты с вазодилатирующими свойствами – карведилол и небиволол [5].

Таким образом, БАБ рекомендуется назначать пациентам с АГ и стенокардией, перенесшим ИМ, страдающим ХСН, больным с тахиаритмиями, глаукомой и при АГ у беременных. БАБ противопоказаны при бронхиальной астме и атриовентрикулярной блокаде II–III степени. Относительными противопоказаниями являются заболевание периферических артерий, МС, нарушение толерантности к глюкозе, хроническая обструктивная болезнь легких. БАБ также не рекомендуется применять у спортсменов и физически активных лиц [5].

Диуретики особенно эффективны при лечении АГ в сочетании с ХСН. Их также предпочтительно назначать пожилым пациентам с изолированной систолической АГ. Петлевые диуретики показаны больным с терминальной хронической почечной недостаточностью и ХСН, антагонисты альдостерона – при ХСН и после перенесенного ИМ. Абсолютным противопоказанием к назначению тиазидных диуретиков является подагра, возможными (относительными) – МС, нарушение толерантности к глюкозе и беременность. Антагонисты альдостерона не следует назначать пациентам с ХПН и гиперкалиемией.

Антагонисты кальция – гетерогенная группа препаратов, в которой можно выделить три подгруппы: дигидропиридины (например, нифедипин, никардипин, фелодипин, амлодипин), фенилалкиламины (верапамил) и бензотиазепины (дилтиазем). Дигидропиридины в большей степени оказывают влияние на артерии, фенилалкиламины обладают преимущественным действием на сердце. Дигидропиридины увеличивают частоту сердечных сокращений, фенилалкиламины и бензотиазепины оказывают брадикардитическое действие. Дигидропиридиновые АК имеют преимущества при назначении пожилым пациентам с изолированной систолической АГ, стенокардией, атеросклерозом сонных артерий и поражением периферических артерий (вазодилатирующий эффект), а также при беременности. По сравнению с рекомендациями ESC/ESH 2003 г. произошли изменения в пользу назначения дигидропиридиновых АК при ГЛЖ. Фенилалкиламины и бензотиазепины (недигидропиридиновые АК) показаны при стенокардии, атеросклерозе сонных артерий и суправентрикулярной тахикардии. Абсолютным противопоказанием к назначению недигидропиридиновых АК является атривентрикулярная блокада II–III степени и ХСН; дигидропиридиновые АК имеют два относительных противопоказания – ХСН и тахиаритмии [5].

Ингибиторы АПФ – большая группа антигипертензивных препаратов с доказанными, помимо высокого гипотензивного эффекта, выраженными органопротективными свойствами и способностью уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Для назначения ингибиторов АПФ рекомендациями ESH/ESC определены следующие клинические ситуации: ХСН, дисфункция левого желудочка, перенесенный ИМ, диабетическая и недиабетическая нефропатия, ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий, протеинурия и микроальбуминурия, фибрилляция предсердий (рецидивирующая), МС. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Препараты этой группы также не следует назначать пациентам с ангионевротическим отеком в анамнезе.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – относительно новый класс антигипертензивных препаратов, который с момента появления в середине 1990-х гг. завоевал широкое признание среди специалистов [18]. Достаточно сказать, что еще в 1999 г. в рекомендациях ВОЗ/МОАГ у этих препаратов было единственное показание – развитие кашля на прием ингибиторов АПФ [19]. В рекомендациях ESH/ESC к этому показанию добавились нефропатия при СД типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия и ГЛЖ [4]. В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. список клинических ситуаций в пользу назначения БРА еще более расширился (табл. 4).

БРА являются препаратами первого ряда для лечения АГ у больных ХСН. Кроме того, отдельные БРА (лозартан, валсартан, кандесартан) имеют самостоятельное показание “ХСН”, основанием для чего послужили результаты исследований ELITE II, Val-HeFT и CHARM. Показано, что добавление БРА к стандартной терапии ХСН уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Кроме того, в исследованиях CHARM-Alternative и Val-HeFT (подгруппа пациентов, не получавших ингибиторы АПФ) показано, что БРА могут использоваться вместо ингибиторов АПФ у пациентов с ХСН, уменьшая сердечно-сосудистую смертность, а также риск госпитализаций, связанных с ХСН (на 33 и 27,5 % соответственно в исследовании Val-HeFT) [20]. Более того, у пациентов с АГ БРА уменьшают риск госпитализаций по поводу ХСН. В частности, это показано в исследованиях VALUE (уменьшение риска на 19 % против амлодипина; р = 0,04) и JIKEI Heart Study (уменьшение риска на 47 % против обычной терапии, не включающей БРА; p = 0,0293) [21, 22].

Клинической ситуацией в пользу назначения БРА является перенесенный ИМ. В первую очередь это обусловлено результатами исследования VALIANT, показавшего снижение смерти от любой причины при применении валсартана у пациентов, перенесших острый ИМ [23].

БРА способны предупреждать развитие и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии, уменьшать степень микроальбуминурии и протеинурии. В исследованиях IDNT и RENAAL показана способность соответственно ирбесартана и лозартана в сравнении с плацебо уменьшать смертность от любой причины, частоту развития терминальной ХПН и удвоения креатинина у пациентов с АГ, СД типа 2 и нефропатией [24, 25]. Доказан и нефропротективный эффект БРА на более ранней стадии нефропатии (микроальбуминурия), в частности в исследованиях IRMA и MARVAL [25, 26]. Так, в исследовании MARVAL у пациентов с СД типа 2 и микроальбуминурией прием валсартана приводил к уменьшению уровня экскреции альбумина на 44 % независимо от гипотензивного эффекта [26]. Схожие результаты получены в исследовании SMART [27], а в недавно завершившемся исследовании DROP показана способность валсартана уменьшать уровень протеинурии у пациентов с СД типа 2 при применении в дозе до 640 мг/сут без увеличения риска нежелательных явлений [28].

В отличие от рекомендаций 2003 г. в настоящее время БРА рекомендуются при диабетической нефропатии независимо от типа СД (1 или 2). Кроме того, если в рекомендациях 2003 г. БРА рекомендованы при “диабетической микроальбуминурии”, в рекомендациях 2007 г. показание звучит как “микроальбуминурия” независимо от ее причины.

Хорошо доказаны кардиопротективные свойства БРА, в первую очередь способность уменьшать степень гипертрофии левого желудочка. По данным мета-анализа Kingbeli A.U. и соавт., этот эффект у БРА выражен в наибольшей степени по сравнению с препаратами других классов [29].

Известно, что БРА оказывают позитивное влияние на липидный и углеводный обмен, уменьшая уровень ТГ и ЛПНП, увеличивая чувствительность периферических тканей к глюкозе. Наиболее важным клиническим следствием этих эффектов является доказанная способность БРА уменьшать вероятность развития новых случаев СД у пациентов с АГ. В крупных клинических исследованиях это свойство показано для лозартана (на 25 % в сравнении с атенололом), кандесартана (на 22 % в сравнении с плацебо) и валсартана (на 23 % в сравнении с метаболически нейтральным антагонистом кальция амлодипином) [30]. Мета-анализ показал, что БРА лидируют среди других классов антигипертензивных препаратов по способности уменьшать риск новых случаев СД, превосходя даже ингибиторы АПФ, хотя достоверные различия выявлены только с диуретиками и БАБ [31]. Более того, по данным ретроспективного анализа базы данных медицинского страхования США (n = 14588), валсартан уменьшает риск новых случаев СД на 23 % в сравнении с другим БРА, лозартаном [32].

В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. появилась еще одна интересная “ниша” для БРА – фибрилляция предсердий (рецидивирующая). Действительно, по данным исследований LIFE и VALUE, БРА (лозартан, валсартан) уменьшают риск развития новых случаев фибрилляции предсердий у пациентов с АГ [33]. Этот эффект показан также у больных ХСН [34].

Другие классы антигипертензивных препаратов. Согласно рекомендациям ESH/ESC 2003 и 2007 гг. a2-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов не относятся к препаратам первого ряда для лечения АГ. Однако они хорошо снижают уровень АД, являются метаболически благоприятными и во многих исследованиях назначались в дополнение к основным препаратам. Поэтому эти препараты могут использоваться в комбинированной терапии АГ.

Такое же место в рекомендациях занял алискирен, первый представитель принципиально нового класса антигипертензивных препаратов, прямых ингибиторов ренина. Предполагается, что ренин помимо ферментативного эффекта (превращение ангиотензиногена в ангиотензин I) оказывает самостоятельное воздействие на собственные рецепторы. За счет прямого взаимодействия с активным сайтом ренина алискирен уменьшает активность ренина плазмы крови, что принципиально отличает его от ингибиторов АПФ и БРА [35]. Алискирен продемонстрировал высокий антигипертензивный эффект и хорошую переносимость у пациентов с АГ. Препарат одобрен FDA в 2006 г. и зарегистрирован в Европе в 2007 г.

Моно- и комбинированная терапия АГ

В настоящее время очевидно, что независимо от используемого препарата монотерапия позволяет добиваться целевого АД лишь у ограниченного числа пациентов с АГ и большинству больных необходима комбинированная терапия. Врач имеет возможность начать терапию с одного или двух препаратов. При неэффективности монотерапии возможно увеличение дозы лекарства, но более целесообразным представляется добавление второго препарата в низкой дозе.

Начало терапии с комбинации двух препаратов имеет следующие преимущества:

• уменьшение дозы каждого компонента, что снижает вероятность нежелательных явлений в сравнении с монотерапией;
• более быстрое достижение целевого уровня АД, что сопряжено с лучшим сердечно-сосудистым прогнозом;
• уменьшение вероятности тщетного и зачастую разочаровывающего подбора эффективной монотерапии;
• применение фиксированных комбинаций увеличивает удобство лечения и приверженность терапии.

По сравнению с рекомендациями 2003 г. принципиальных изменений в алгоритме выбора моно- или комбинированной терапии не произошло, однако более четко очерчены клинические ситуации для каждого из подходов (рис. 1):

• Монотерапия может быть назначена пациентам с АГ I степени, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском, когда целевой уровень АД обычный (< 140/90 мм рт. ст.).
• Комбинированная терапия предпочтительна для начала лечения пациентов с АГ II–III степени или с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском. В эту категорию больных попадают пациенты с АГ и тремя или более факторами риска, МС, СД, поражением органов-мишеней, а также развившимся сердечно-сосудистым или почечным заболеванием (см. табл. 3).

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов представлены на рис. 2. По сравнению с рекомендациями 2003 г. из рациональных комбинаций исключены комбинации БАБ с диуретиком (не целесообразно назначать пациентам с метаболическим синдромом и высоким риском развития СД), БАБ с a-адреноблокатором и a-адреноблокатора с ингибитором АПФ [5].

Отдельно следует упомянуть о комбинации ингибитора АПФ и БРА. Несмотря на то что оба класса препаратов на различных уровнях воздействуют на одну и ту же систему, показано, что использование данной комбинации усиливает антипротеинурический эффект при диабетической и недиабетической нефропатии. Кроме того, применение данной комбинации увеличивает выживаемость пациентов с ХСН [5]. Продолжающееся в настоящее время исследование ONTARGET, очевидно, даст более определенную информацию о возможности применения этой комбинации у больных АГ.

Практически все рациональные комбинации антигипертензивных препаратов существуют в виде фиксированных комбинированных препаратов. До недавнего времени исключение составляла комбинация БРА и АК. В 2007 г. в Европе и США появилась первая фиксированная комбинация двух лидеров среди антигипертензивных препаратов [36] – БРА валсартана и АК амлодипина, препарат Эксфорж. Данная комбинация обладает выраженным антигипертензивным эффектом (снижение САД до -43 мм рт. ст. у пациентов с АГ III степени), позволяет добиваться целевого АД практически у 9 из 10 пациентов с АГ и у 5 из 10 больных АГ и СД, а также эффективна у пациентов с недостаточной эффективностью любой монотерапии [37, 38]. Более того, добавление валсартана к амлодипину уменьшает задержку жидкости в периферических тканях и риск развития отеков, характерных для амлодипина [39].

Наблюдение

Больные АГ нуждаются в динамическом наблюдении, кратность визитов зависит от общей категории риска пациента и уровня АД. После достижения цели лечения частота визитов может быть уменьшена, особенно если пациент обучен самоконтролю АД.

В процессе титрования дозы препаратов до достижения контроля АД необходимы частые визиты с целью своевременного изменения схемы лечения с учетом изменений АД и развития нежелательных явлений. После достижения целевого уровня АД частоту визитов можно значительно уменьшить. Однако нежелательно чрезмерно увеличивать интервал между визитами, т. к. это может нарушить партнерские отношения между врачом и пациентом и, следовательно, снизить приверженность лечению.

Пациентов группы низкого риска или с АГ I степени можно наблюдать один раз в месяц; при регулярном контроле АД на дому этот интервал можно увеличить. Для пациентов с высоким или очень высоким риском необходимы более частые визиты. Чаще следует наблюдать и пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и с низкой приверженностью такому лечению.

Повторные визиты должны иметь целью поддержание контроля за всеми модифицируемыми факторами риска, а также оценку состояния органов-мишеней. Поскольку изменения массы ЛЖ и стенки сонной артерии на фоне лечения происходят достаточно медленно, нет смысла проводить повторные исследования чаще одного раз в год.

Лечение АГ должно быть пожизненным, поскольку у пациентов с верно установленным диагнозом прекращение лечения обычно приводит к повышению АД. У пациентов низкого риска, у которых удалось добиться контроля АД и длительно сохранить его, можно попытаться осторожно ослабить антигипертензивную терапию, особенно в том случае, если удалось успешно применить немедикаментозные методы лечения.