Последнее десятилетие ознаменовалось впечатляющим прогрессом в идентификации новых и уточнении значения известных факторов риска, ассоциирующихся с ишемической болезнью сердца (ИБС). Наибольшие достижения достигнуты в направлении изучения роли нарушений обмена липидов, в первую очередь липопротеинов. В клинических испытаниях убедительна доказана высокая эффективность гипохолестеринемической терапии как с точки зрения снижения смертности и частоты инфарктов миокарда при ИБС, так и частоты тяжелой сердечной патологии у пациентов без клинических признаков нарушения коронарного кровообращения [1-4]. В обсервационных исследованиях были прослежены взаимосвязи между сывороточными уровнями холестерина и липопротеинов и специфическими особенностями развития и течения ИБС у отдельных категорий пациентов [5-6]. Обобщение этой информации и ее использование в практической медицине имеет первостепенное значение для снижения смертности и заболеваемости, ассоциирующихся с ИБС.
В этой связи чрезвычайно важное значение имеет обнародование 3 доклада экспертной группы Национальной программы по холестерину США(NCEP), содержащего переработанные рекомендации по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых [7]. Основные положения этого документа представлены в его недавно опубликованном Резюме (Executive Summary) [8]. Информация, ставшая доступной за годы, прошедшие со времени появления в 1993 г. предыдущего доклада NCEP [9], позволила сформулировать целый ряд принципиально новых, более радикальных, подходов к проблеме гиперхолестеринемии.
Во-первых, при отсутствии у пациентов клинических проявлений ИБС основным критерием для выбора лечения становится проспективно оцениваемый абсолютный риск развития коронарной недостаточности.
Теперь абсолютный 10-летний риск, превышающий 20 %, рассматривается в качестве показания к проведению чрезвычайно агрессивной медикаментозной терапии. В соответствии с новыми рекомендациями у таких пациентов она должна начинаться в случаях, когда сывороточный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) выше 130 мг/дл, а целью лечения является снижение концентрации холестерина ЛПНП ниже 100 мг/дл. В старых рекомендациях пороговый уровень холестерина ЛПНП, требующий назначения гиполипидемических препаратов больным без ИБС, был существенно ниже – 160-190 мг/дл (в зависимости от числа факторов риска ИБС). Если абсолютный 10-летний риск составляет 10-20 %, рекомендуется проведение менее активной фармакотерапии, цель которой, как правило, состоит в поддержании уровня холестерина ЛПНП ниже 130 мг/дл.
Для оценки абсолютного риска предлагается использовать модифицированную прогностическую шкалу, отличие которой от предыдущей версии состоит в возрастании значения сахарного диабета как фактора риска ИБС. Другие факторы риска – возраст, курение, уровень общего холестерина, артериальная гипертензия и эффективность ее лечения – рассматриваются при оценке абсолютного риска в тесной взаимосвязи.
Другой особенностью новых правил является более пристальное внимание к прогностическим факторам, иным чем повышение уровня холестерина ЛПНП. Это – инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, гипергликемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В последнее время ряд исследователей объединяет их в так называемый метаболический синдром, в формировании которого, по их мнению, ведущая роль принадлежит инсулинорезистентности [10, 11]. В плане их коррекции правила содержат рекомендации относительно контроля массы тела, физических нагрузок и на первый взгляд парадоксального повышения потребления жиров (в первую очередь ненасыщенных). Минимально допустимый уровень холестерина ЛПВП, согласно новым правилам, повышен с 35 до 40 мг/дл. Выделены также категории пациентов, которые нуждаются в специальном лечении, направленном на повышение уровня ЛПВП.
Важным компонентом Резюме последнего доклада NCEP является набор специальных рекомендаций в отношении женщин и лиц пожилого возраста.
В докладе подчеркивается, что хотя у женщин ИБС в среднем возникает на 10-15 лет позже, чем у мужчин, в США это заболевание остается ведущей причиной женской смертности. В большинстве исследований по профилактике ИБС у женщин рассматривается применение с этой целью гормональной заместительной терапии, эффективность которой при использовании по этому показанию так и не получила достаточного подтверждения в крупных хорошо контролируемых клинических испытаниях. Напротив, эффективность статинов в качестве средств, по крайней мере, вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин может считаться вполне доказанной [4, 12]. В новых правилах подчеркивается необходимость сходного подхода к гиполипидемической терапии у мужчин и женщин.
Что касается пожилых пациентов, то они, согласно новым правилам NCEP, при наличии соответствующих показаний должны получать достаточно активную гиполипидемическую/гипохолестеринемическую терапию и осуществлять мероприятия по изменению образа жизни (осторожно и на индивидуальной основе). Характерно, что правила рассматривают возраст в качестве не только самостоятельного предиктора, но и фактора, модифицирующего значение других предикторов (в частности, гиперхолестеринемии). Так, например, у женщин в возрасте 40-49 лет уровень общего холестерина 200-239 мг/дл добавляет 6 пунктов по прогностической шкале, а в возрасте 60-69 лет – только 2 пункта.
В 3 докладе NCEP подчеркивается, что несмотря на многочисленные доказательства ее эффективности гиполипидемическая/гипохолестеринемическая терапия все еще недостаточно широко используется в рутинной клинической практике. Способствовать решению этой проблемы должна рекомендация, согласно которой эта терапию необходимо назначать как можно раньше всем пациентам с высоким риском ИБС и уровнем холестерина ЛПНП выше 130 мг/дл,, а также больным, перенесшим острый инфаркт миокарда. Клинический опыт свидетельствует, что если гипохолестеринемическая терапия не была назначена нуждающимся в ней больным достаточно рано, велика вероятность того, что она, вообще, никогда не будет им назначена [13].
Таким образом, новые правила и рекомендации NCEP имеют чрезвычайно важное значение для практической медицины. Сегодня нет никаких сомнений, что повышение уровня холестерина и/или нарушение соотношения его фракций у взрослых способствует повышению смертности и тяжелой сердечно-сосудистой заболеваемости, а активное лечение гиперхолестеринемии и дислипидемии может способствовать сохранению миллионов человеческих жизней. Адекватное лечение нарушений жирового обмена у пациентов с ИБС или риском ее развития следует рассматривать как необходимый компонент качественной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Более того, по своей клинической значимости квалифицированная врачебная помощь при нарушениях липидного обмена по крайней мере не уступает аортокоронарному шунтированию и другим воздействиям, проводимым с целью реваскуляризации миокарда. Именно поэтому в докладе NCEP и его Резюме рассматриваются программы по созданию специальных “липидных клиник”.
Широкое внедрение новых правил NCEP в медицинскую практику может иметь серьезные экономические последствия для фармацевтической отрасли, так резко возрастет число пациентов, относимых к группе риска развития ИБС. В результате, в индустриальных странах потребление дорогостоящих гиполипидемических препаратов (главным образом статинов) способно увеличиться в 2-3 раза.
