ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Новые рекомендации по лечению гиперхолестеринемии

Последнее десятилетие ознаменовалось впечатляющим прогрессом в идентификации новых и уточнении значения известных факторов риска, ассоциирующихся с ишемической болезнью сердца (ИБС). Наибольшие достижения достигнуты в направлении изучения роли нарушений обмена липидов, в первую очередь липопротеинов. В клинических испытаниях убедительна доказана высокая эффективность гипохолестеринемической терапии как с точки зрения снижения смертности и частоты инфарктов миокарда при ИБС, так и частоты тяжелой сердечной патологии у пациентов без клинических признаков нарушения коронарного кровообращения [1-4]. В обсервационных исследованиях были прослежены взаимосвязи между сывороточными уровнями холестерина и липопротеинов и специфическими особенностями развития и течения ИБС у отдельных категорий пациентов [5-6]. Обобщение этой информации и ее использование в практической медицине имеет первостепенное значение для снижения смертности и заболеваемости, ассоциирующихся с ИБС.

В этой связи чрезвычайно важное значение имеет обнародование 3 доклада экспертной группы Национальной программы по холестерину США(NCEP), содержащего переработанные рекомендации по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых [7]. Основные положения этого документа представлены в его недавно опубликованном Резюме (Executive Summary) [8]. Информация, ставшая доступной за годы, прошедшие со времени появления в 1993 г. предыдущего доклада NCEP [9], позволила сформулировать целый ряд принципиально новых, более радикальных, подходов к проблеме гиперхолестеринемии.

Во-первых, при отсутствии у пациентов клинических проявлений ИБС основным критерием для выбора лечения становится проспективно оцениваемый абсолютный риск развития коронарной недостаточности.

Теперь абсолютный 10-летний риск, превышающий 20 %, рассматривается в качестве показания к проведению чрезвычайно агрессивной медикаментозной терапии. В соответствии с новыми рекомендациями у таких пациентов она должна начинаться в случаях, когда сывороточный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) выше 130 мг/дл, а целью лечения является снижение концентрации холестерина ЛПНП ниже 100 мг/дл. В старых рекомендациях пороговый уровень холестерина ЛПНП, требующий назначения гиполипидемических препаратов больным без ИБС, был существенно ниже – 160-190 мг/дл (в зависимости от числа факторов риска ИБС). Если абсолютный 10-летний риск составляет 10-20 %, рекомендуется проведение менее активной фармакотерапии, цель которой, как правило, состоит в поддержании уровня холестерина ЛПНП ниже 130 мг/дл.

Для оценки абсолютного риска предлагается использовать модифицированную прогностическую шкалу, отличие которой от предыдущей версии состоит в возрастании значения сахарного диабета как фактора риска ИБС. Другие факторы риска – возраст, курение, уровень общего холестерина, артериальная гипертензия и эффективность ее лечения – рассматриваются при оценке абсолютного риска в тесной взаимосвязи.

Другой особенностью новых правил является более пристальное внимание к прогностическим факторам, иным чем повышение уровня холестерина ЛПНП. Это – инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, гипергликемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В последнее время ряд исследователей объединяет их в так называемый метаболический синдром, в формировании которого, по их мнению, ведущая роль принадлежит инсулинорезистентности [10, 11]. В плане их коррекции правила содержат рекомендации относительно контроля массы тела, физических нагрузок и на первый взгляд парадоксального повышения потребления жиров (в первую очередь ненасыщенных). Минимально допустимый уровень холестерина ЛПВП, согласно новым правилам, повышен с 35 до 40 мг/дл. Выделены также категории пациентов, которые нуждаются в специальном лечении, направленном на повышение уровня ЛПВП.

Важным компонентом Резюме последнего доклада NCEP является набор специальных рекомендаций в отношении женщин и лиц пожилого возраста.

В докладе подчеркивается, что хотя у женщин ИБС в среднем возникает на 10-15 лет позже, чем у мужчин, в США это заболевание остается ведущей причиной женской смертности. В большинстве исследований по профилактике ИБС у женщин рассматривается применение с этой целью гормональной заместительной терапии, эффективность которой при использовании по этому показанию так и не получила достаточного подтверждения в крупных хорошо контролируемых клинических испытаниях. Напротив, эффективность статинов в качестве средств, по крайней мере, вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин может считаться вполне доказанной [4, 12]. В новых правилах подчеркивается необходимость сходного подхода к гиполипидемической терапии у мужчин и женщин.

Что касается пожилых пациентов, то они, согласно новым правилам NCEP, при наличии соответствующих показаний должны получать достаточно активную гиполипидемическую/гипохолестеринемическую терапию и осуществлять мероприятия по изменению образа жизни (осторожно и на индивидуальной основе). Характерно, что правила рассматривают возраст в качестве не только самостоятельного предиктора, но и фактора, модифицирующего значение других предикторов (в частности, гиперхолестеринемии). Так, например, у женщин в возрасте 40-49 лет уровень общего холестерина 200-239 мг/дл добавляет 6 пунктов по прогностической шкале, а в возрасте 60-69 лет – только 2 пункта.

В 3 докладе NCEP подчеркивается, что несмотря на многочисленные доказательства ее эффективности гиполипидемическая/гипохолестеринемическая терапия все еще недостаточно широко используется в рутинной клинической практике. Способствовать решению этой проблемы должна рекомендация, согласно которой эта терапию необходимо назначать как можно раньше всем пациентам с высоким риском ИБС и уровнем холестерина ЛПНП выше 130 мг/дл,, а также больным, перенесшим острый инфаркт миокарда. Клинический опыт свидетельствует, что если гипохолестеринемическая терапия не была назначена нуждающимся в ней больным достаточно рано, велика вероятность того, что она, вообще, никогда не будет им назначена [13].

Таким образом, новые правила и рекомендации NCEP имеют чрезвычайно важное значение для практической медицины. Сегодня нет никаких сомнений, что повышение уровня холестерина и/или нарушение соотношения его фракций у взрослых способствует повышению смертности и тяжелой сердечно-сосудистой заболеваемости, а активное лечение гиперхолестеринемии и дислипидемии может способствовать сохранению миллионов человеческих жизней. Адекватное лечение нарушений жирового обмена у пациентов с ИБС или риском ее развития следует рассматривать как необходимый компонент качественной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Более того, по своей клинической значимости квалифицированная врачебная помощь при нарушениях липидного обмена по крайней мере не уступает аортокоронарному шунтированию и другим воздействиям, проводимым с целью реваскуляризации миокарда. Именно поэтому в докладе NCEP и его Резюме рассматриваются программы по созданию специальных “липидных клиник”.

Широкое внедрение новых правил NCEP в медицинскую практику может иметь серьезные экономические последствия для фармацевтической отрасли, так резко возрастет число пациентов, относимых к группе риска развития ИБС. В результате, в индустриальных странах потребление дорогостоящих гиполипидемических препаратов (главным образом статинов) способно увеличиться в 2-3 раза.

Список литературы

  1. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9.
  2. Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.
  3. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7.
  4. Downs JR, Clearfield M, Weiss S, et al, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1996;279:1615-22.
  5. Stamler J, Daviglus ML, Garside DB, et al. Relationship of baseline serum cholesterol levels in 3 large cohorts of younger men to long-term coronary, cardiovascular, and all-cause mortality and longevity. JAMA 2000;284:311-8.
  6. Jeppson J, Hein HO, Suadiacani P, Gyntelberg F. Low triglycerides, high-density lipoprotein cholesterol and risk of ischemic heart disease. Arch Intern Med 2001;161:361-6.
  7. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Available at: http://www.nhlbi.nih.gov.
  8. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
  9. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993;269:3015-23.
  10. Kaplan NM. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 1989;149:1514-20.
  11. Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D'Agostino RB. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 1999;159:1104-9.
  12. LaRosa JC, He J, Vupputury S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;281:2340-6.
  13. Sacks FM. Lipid-lowering therapy in acute coronary syndromes. JAMA 2001;285:1758-60.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.