Депрессия относится к числу наиболее распространенных расстройств психики. В различные периоды жизни она возникает у 10 % населения, а с учетом малых форм частота депрессии в популяции увеличивается до 25 %. Однако лишь четверть таких больных попадает к психиатрам и психотерапевтам, остальные лечатся у врачей общей практики. Две трети страдающих депрессией, особенно с легкими формами, вообще не получают никакого специального лечения. К этой категории пациентов относятся пожилые люди, 34 % из них имеют субдепрессивное состояние, хотя возраст отнюдь не является маркером депрессивного синдрома и заболевание зачастую начинается задолго до старости.
По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия станет важнейшим фактором инвалидизации населения всего мира. Необходимо отметить, что взгляды на депрессию довольно различны: на разных социальных уровнях одно и то же страдание считают болезнью, следствием дурного воспитания, грехом уныния, наваждением, привычным неудобством или особенностью характера. Циклические колебания настроения у пациентов общей врачебной практики порой не достигают степени психотической дезадаптации, но в “плохие периоды” (в течение нескольких недель или месяцев) человек ощущает вялость, упадок сил, тяготится людским обществом, предпочитая одиночество и бездеятельность. Созвучно настроению меняются аппетит, оценка личных качеств, снижается стремление к новым знакомствам, сексуальному общению. Больным и врачом это может быть расценено как снижение настроения, связанное с жизненными трудностями или болезнью, но, с точки зрения психиатра, такое состояние подлежит диагностике по критериям депрессии из МКБ-10.
В современной литературе взгляды на легкие формы депрессии весьма противоречивы. Одни авторы считают скрытую депрессию эквивалентом ситуационной дезадаптации, другие относятся к ней как к психиатрическому заболеванию, подчеркивая, что бессонница, тахикардия, вегетативная дисфункция у больного действительно существуют; это не бред болезни, т. к. пациенты не настаивают на собственной оценке здоровья, а одно из клинических проявлений депрессии. Согласно еще одному мнению, скрытая (соматизированная, вегетативная) депрессия, “депрессия без депрессии” – связующее звено между психическими и соматическими заболеваниями. Этот симптомокомплекс требует от врача-интерниста серьезной подготовки в области психодиагностики. По критериям МКБ-10, многие “житейские” ситуации, встречающиеся в общей врачебной практике, должны быть отнесены к депрессиям разной степени выраженности и, следовательно, могут требовать лечения антидепрессантами в зависимости от регистра поражения и уровня депрессии.
В соответствии с классической патофизиологической теорией депрессии, связанной с перенапряжением, заболевание возникает, когда суммарное давление биологических и стрессорных факторов достигает критического уровня, что приводит к функциональному нарушению деятельности моноаминергических структур головного мозга. Вторичным по отношению к дефициту моноаминовых нейротрансмиттеров является снижение уровня нейротрансмиссии в центральных синапсах. Поэтому депрессию зачастую называют болезнью синаптической щели. Основным подтверждением этой теории являются клинические данные о том, что антидепрессанты увеличивают количество нейротрансмиттеров в синаптической щели вследствие подавления их обратного захвата или нарушения метаболизма. В литературе нет единого мнения о механизмах возникновения депрессии, напротив, всеми признается гетерогенность этого состояния. Многие связывают патогенез депрессии с избытком или дефицитом серотонина и нестабильностью серотонинергической системы.
Достоверно установлено, что серотонинергическая активность оказывается вовлеченной в патофизиологические изменения, связанные со стрессом и депрессией, играя ключевую роль в регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В гипоталамических нейронах серотонин высвобождает кортикотропин-рилизинг гормон, стимулирующий надпочечниковую секрецию. Таким образом, дезадаптация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы считается триггером развития депрессии, связанной со стрессом, а один из патогенетических механизмов депрессии связан с нарушением симпатоадреналовых влияний.
Существует множество концепций механизмов влияния факторов внешней и внутренней среды на различные процессы, протекающие в организме. Это и теория общего адаптационного синдрома Г. Селье, и концепция принципов формирования общих неспецифических адаптационных реакций организма Л.Х. Гаркави, и теория взаимодействия стрессреализующей и стресслимитирующей систем в условиях патологического воздействия Ф.З. Меерсона. Согласно последней концепции, стрессреализующая система включает взаимодействия между катехоламинами, АКТГ, глюкокортикоидами, антидиуретическим гормоном, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Основная задача стресслимитирующей системы – модуляция эффектов симпатоадреналовой, вагоинсулярной, гипофизарно-адренокортикальной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем с помощью центральных (ГАМКергических и опиоидергических) и периферических (простагландины, антиоксидантная система) механизмов.
Психотропные средства, действующие на медиаторном уровне, отчасти подтвердили эту гипотезу. Сегодня общепринятым стало мнение о разнородности нейромедиаторного обеспечения стресса, мозаичности активации различных нейрохимических структур. Большинство исследователей считают, что динамика биохимических изменений в организме обусловлена в первую очередь их исходным, стартовым состоянием, а уже затем – действием патогенных факторов. Сегодня в распоряжении врача, корректирующего функциональное состояние центральной нервной системы, имеется множество психотропных средств, воздействующих на метаболизм серотонина, катехоламинов, кортизола, АКТГ, эндорфинов и прочих биологически активных веществ.
Исходя из механизмов нарушений на медиаторном уровне, предпринят ряд попыток классификации клинических вариантов депрессивных состояний, встречающихся в клинике внутренних болезней. В общей врачебной практике в отличие от психиатрической службы “депрессия более других пограничных расстройств занята своим телом”, а собственно депрессивные жалобы больными предъявляются реже. Стержневым синдромом в клинике депрессивного состояния для врача-интерниста зачастую является подпороговая астения, наблюдаемая у 60–90 % больных, а уже затем – депрессия. Соматическое страдание или функциональная патология органов, как правило, выходит на первый план, а снижение настроения расценивается больными и врачами как объяснимая реакция на болезнь.
Соматогенные депрессии, обусловленные клиникой тяжелого соматического заболевания, заслуживают особого внимания. Их отличительной чертой является редукция психопатологической симптоматики параллельно соматическому улучшению. В общей врачебной практике больные чаще жалуются на беспокойство, а не на упадок, развивающийся на витально-астеническом фоне, у половины пациентов отмечаются суицидные мысли, страх смерти. Боль – это главная жалоба, которую обычно предъявляет больной. Однако при депрессии это даже не боль, а тягостное, мешающее чувство в каком-то определенном месте, томительное ощущение тяжести, дискомфорта, синдром страха и ожидания будущей боли.
У 31 % пациентов амбулаторные депрессивные фазы в анамнезе расценены врачами общей практики как вегето-сосудистая дистония, невроз или остеохондроз. При этом у больных отмечались характерные симптомы, позволявшие интернисту заподозрить депрессию за соматическим фасадом заболевания: ухудшение памяти (кроме памяти на неприятные вещи), забывание успехов и актуализация неудач, изменение чувства времени и временной перспективы (жизнь сегодняшним днем), трудности при принятии самых обычных решений, особенно одновременный страх сделать и не сделать чего-то (например, страх принять лекарство из-за побочных эффектов и не принять его из-за опасности ухудшения течения болезни – “оба хуже”), неуверенность в себе, гиперестезия по отношению к сильным или длительным раздражителям, трудность формирования понятий.
Предложено множество разнообразных схем коррекции депрессивного состояния в клинике внутренних болезней с применением препаратов из группы антидепрессантов. Однако данные отдаленных катамнестических исследований свидетельствуют о том, что в 25 % случаев у больных формируется стойкий астено-депрессивный или депрессивно-ипохондрический синдром, причем как при самом интенсивном лечении депрессии, так и без него. Две трети пациентов в общей врачебной практике по разным причинам (неинформированность о последствиях, финансовые проблемы, самолечение) заканчивают лечение депрессии, не доводя необходимый курс терапии до конца. Это ведет к синдрому рикошета и формированию резистентности. Именно рост резистентных депрессий и необходимость замены сложного сочетанного лечения депрессии (препаратами нескольких групп) одним лекарством стали предпосылкой к созданию новых антидепрессантов с комбинированным эффектом.
К числу последних относится, в частности, Венлаксор (венлафаксин). Венлафаксин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, а также является слабым ингибитором обратного захвата дофамина и ослабляет b-адренергические реакции. Венлафаксин блокирует обратный захват серотонина приблизительно в 5 раз сильнее, чем обратный захват норадреналина. Степень влияния на медиаторные системы зависит от назначенной дозы венлафаксина: в малых дозах он влияет только на захват серотонина; в средних и больших – является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина; в очень больших – с одинаковой эффективностью блокирует обратный захват дофамина, серотонина и норадреналина.
Серьезным вопросом является время наступления эффекта. Действие большинства известных антидепрессантов проявляется, как правило, на третьей неделе лечения. К этому времени врач и больной с облегчением отмечают позитивные изменения в состоянии, уменьшаются побочные эффекты. Антидепрессивное действие Венлаксора обнаруживается несколько раньше. Так, у пациентов, страдающих большой депрессией от 6 месяцев до 10 лет, лечение Венлаксором в дозе 75–225 мг/сут приводило к существенному улучшению состояния начиная с 7-го дня терапии. Первый ответ на лечение Венлаксором отмечался уже на 2–3-й день применения и описывался пациентами как ощущение комфорта. Значимые изменения по шкалам PANSS, Beck, Hamilton и Taylor наблюдались на 2-й неделе терапии. При шизофрении начало терапевтического эффекта, оцениваемое по шкале PANSS, наблюдалось со 2-й недели от начала лечения Венлаксором.
Быстрота достижения начального клинического ответа приводит к снижению риска суицида, частоты отказов от терапии и количества госпитализаций у амбулаторных пациентов. При проведении мета-анализов выявлены одинаковая эффективность венлафаксина с наиболее мощными трициклическими антидепрессантами и его преимущество перед селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Высокий уровень терапевтического ответа при лечении симптоматически разных депрессий продемонстрирован при использовании Венлаксора как в монотерапии, так и при его сочетании с другими препаратами. Отмечена высокая эффективность Венлаксора при тяжелых депрессиях. Наилучшие результаты получены у больных с рекуррентными депрессиями и биполярными аффективными расстройствами.
Следует отметить, что эффективность не является единственной необходимой характеристикой терапии, проводимой пациентам с депрессией. Ее переносимость также является важнейшим фактором, особенно при лечении соматогенных депрессий, при которых пациенты вынуждены принимать большое количество лекарственных препаратов по поводу соматической патологии.
Венлаксор хорошо переносится. Побочные явления, если таковые развиваются, чаще наблюдаются в начале терапии и обычно исчезают в течение первой недели лечения. Спектр и выраженность побочных явлений имеют дозозависимый характер. При применении венлафаксина в малых и средних дозах возможно развитие побочных эффектов, присущих всем антидепрессантам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: сухость во рту, тошнота, бессонница, снижение аппетита, усталость, возбуждение, головная боль, сексуальные нарушения. Некоторые побочные эффекты (снижение аппетита и массы тела) могут быть рационально использованы для лечения соответствующих сопутствующих расстройств (например, нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения, нередких при депрессии).
При назначении венлафаксина в больших дозах возможны норадренергические эффекты: тошнота, рвота, синусовая тахикардия, преходящее повышение артериального давления. Если пациентам с соматической патологией (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия в анамнезе, эпилепсия, мания, глаукома, почечная или печеночная недостаточность) требуется назначение высоких доз венлафаксина – более 200 мг/сут, необходимо в период лечения контролировать функцию печени и почек, уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений.
Хорошая переносимость Венлаксора при длительном применении в дозе 75 мг/сут подтверждена отсутствием побочных явлений у 95 % пациентов с постинсультной депрессией и улучшением качества жизни больных, перенесших инсульт.
Венлаксор (венлафаксин) – препарат для лечения депрессии у пациентов разных возрастных групп. Он хорошо переносится пожилыми больными, не вызывает зависимости и седации, характеризуется низкой токсичностью и малым риском взаимодействия с другими препаратами. В норме у здорового человека интероцептивные ощущения от работающих органов являются подпороговыми и не доходят до сознания. При органической патологии интероцептивные ощущения в местах патологического процесса выходят далеко за подпороговый уровень и воспринимаются как реальная боль. Еще М.И. Аствацатуров заметил, что от органа с субклинической патологией ощущения воспринимаются в несколько большей степени, чем от здорового. Лабильность настроения, слабость концентрации внимания, снижение высших интегративных функций мозга нарушают адекватное восприятие ощущений от собственного тела. Таким образом, выполняются оба условия формирования непсихотической ипохондрии, итогом чего становится неверная интерпретация усилившихся интероцептивных ощущений. Далее такая “патологическая алгическая система”' самостоятельно развивается по законам патологической доминанты, сильно изменяя клинику любого уже имеющегося у пожилого пациента соматического заболевания. При депрессиях у пожилых людей изменяются все пороги восприятия, в т. ч. болевой, и это создает прекрасную базу для усиления интероцептивных ощущений. Тревожность, как правило, наблюдаемая у пожилых больных, заставляет их “прислушиваться” к органам, и такое избыточное тревожное состояние может приводить к кардио- и канцерофобии. Во многих механизмах патогенеза этого торпидного клинического состояния участвует как серотониновая, так и норадреналиновая медиация.
Венлафаксин, патогенетически воздействуя на звенья патологического процесса, помогает бороться с тревожными и ипохондрическими депрессиями. Напомним, что для депрессий в пожилом возрасте характерно не столько сильное снижение настроения, сколько избыточная клиника имеющихся соматических болезней, ипохондрическая фиксация на них и псевдодеменция. В отличие от других антидепрессантов Венлаксор способствует улучшению памяти и внимания – показателей когнитивной сферы, страдающей при депрессиях у пожилых людей. Корректировки дозы при назначении Венлаксора пожилым пациентам не требуется.
Таким образом, венлафаксин (Венлаксор) является одним из наиболее перспективных представителей класса антидепрессантов, обладающим двойным механизмом действия (серотонинергическим и норадренергическим), что обеспечивает более сбалансированное действие на нейропередачу и синергизм психофармакологических эффектов. Сочетая высокую эффективность трициклических антидепрессантов с хорошей переносимостью и безопасностью селективных антидепрессантов, Венлаксор с успехом может применяться при широком круге депрессивных состояний различной степени тяжести, у больных с тревожно-депрессивными расстройствами, при соматогенных и постинсультных депрессиях, для лечения генерализованной тревоги, а также в терапии депрессий, резистентных к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Быстрота наступления начального клинического ответа обусловливает качество и стойкость ремиссии, а также снижает общую стоимость лечения.
