Введение
Диабетическая периферическая невропатия (ДПН) – наиболее частое осложнение течения сахарного диабета (СД), которое на сегодняшний день оценивается экспертами как глобальная эпидемия. Поражение периферической и вегетативной нервных систем диффузного и/или очагового характера встречаются, по примерным данным, у половины пациентов, страдающих СД [1]. По результатам Российского регистра СД, диабетическая невропатия (ДН) выявляется в среднем у 33,6% больных СД 1 типа (СД1) и у 18,6% больных СД 2 типа (СД2). Эти показатели колеблются от 0,1 до 67,2% при СД1 и от 0,1 до 42,4% при СД2 в зависимости от регионов РФ. Однако, судя по широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, истинная распространенность ДПН гораздо выше и составляет 50–70% [2]. Значительный разброс значений обусловлен имеющимися особенностями обследования пациентов, критериями и методами диагностики. Наибольшая частота ДН наблюдается в тех исследованиях, где в диагностике используется электронейромиография (ЭНМГ) и биотензиометрия. Кроме того, ДПН может развиваться уже на стадии предиабета, данные клинических исследований свидетельствуют о ее наличии у 11% лиц с нарушением толерантности к глюкозе и у 24% с метаболическим синдромом [3].
Клиника ДПН
Течение ДПН имеет свои особенности и может различаться в зависимости от конкретного клинического случая. У части пациентов достаточно длительный период времени она может протекать практически бессимптомно или иметь незначительные проявления, что приводит к недооценке состояния и значимости имеющихся проблем, несвоевременному началу лечения. При этом у ряда больных отмечаются быстро прогрессирующие нарушения, которые могут приводить к разрушительным последствиям, включая помимо высокого риска развития диабетической стопы и ампутаций наличие «изматывающей», мучительной невропатической боли, изменяющей качество жизни с развитием аффективных расстройств в виде тревоги и депрессии, а также нарушениям устойчивости и увеличению риска падений и переломов. Экспериментальные исследования, посвященные изучению проблемы падений, показали пятикратное увеличение риска для пациентов с ДПН по сравнению с популяцией без диабета. Отмечено, что особенностью нарушения баланса у этих больных является колебание туловища при ходьбе, преимущественно в медиально-боковой плоскости, что чаще проявляется во время спуска по лестнице [4]. Нарушения устойчивости вертикальной позы у этих больных связаны с изменениями стратегии движения, биомеханическими структурными расстройствами и дезориентацией в пространстве, что определяется многими причинами, а именно нарушением глубокой и поверхностной чувствительности, поражением суставов (нейроартропатия), наличием постуральной гипотензии, когнитивно-поведенческих факторов (страх падений) [5]. Вышеописанные изменения влекут за собой, безусловно, осознанное снижение подвижности, избегание активности, как следствие – повышение показателя инвалидизации и смертности [6].
На сегодняшний день ДПН определяется как комплекс клинических и субклинических синдромов, который характеризуется диффузным поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Это уникальное нейродегенеративное заболевание периферической нервной системы, при котором отмечается преимущественное поражение сенсорных и вегетативных волокон и в меньшей степени – моторных. Современная классификация поражений периферической нервной системы при СД включает как диффузные (генерализованные) невропатии, так и очаговые (асимметричные) формы [7–9]. Также принято выделять варианты с острым и хроническим течением [10].
Наиболее часто встречается хроническая дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия (75%). Жалобы при ней отмечают почти 50% пациентов, в то время как у остальных она протекает бессимптомно на протяжении долгого времени. При этом важно помнить, что больные, самостоятельно не предъявляющие жалоб, при активном опросе указывают на имеющиеся у них нарушения. Обычно ДПН развивается не ранее чем через 5 лет от дебюта СД1, но к моменту постановки диагноза СД2 она уже может присутствовать, равно как и на этапе предиабета. Дистальная симметричная сенсомоторная ДПН начинается постепенно со снижения чувствительности в нижних конечностях, которое иногда может не ощущаться пациентом или выявляется, лишь когда больной с удивлением обнаруживает отсутствие боли при травмах и ожогах кожи или появление язв в местах наибольшего давления на стопе, невропатической остеоартропатии. Согласно действующей классификации, в настоящее время выделяют формы дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии с преимущественным поражением толстых и тонких нервных волокон.
У пациентов с ДПН с преимущественным поражением толстых нервных волокон наблюдаются онемение, покалывание, ощущение «надетого носка», сенситивная атаксия, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов. В отдельных случаях может отмечаться слабость в мышцах – разгибателях стоп, однако в целом мышечная слабость – это нехарактерный симптом для дистальной симметричной сенсорно-моторной ДПН [11].
У больных ДПН с преимущественным поражением тонких нервных волокон основным клиническим симптомом является невропатическая боль, проявляющаяся жжением, покалыванием, ощущениями прострелов. Болевая ДПН наблюдается не менее чем у 25% пациентов с ДПН, и боль может быть первым симптомом заболевания. Боли усиливаются ночью и несколько уменьшаются при ходьбе, их интенсивность сильно варьируется у разных пациентов, и, как в целом принято считать, боль тем выше, чем больше в невропатический процесс вовлечены тонкие нервные волокна. Поражение тонких нервных волокон сопровождается гипералгезией, в тяжелых случаях может иметь место аллодиния. Симптомы манифестируют с пальцев стоп, симметричны и постепенно распространяются по направлению снизу вверх на всю стопу, в голень и более проксимальные отделы конечностей, в редких случаях – на верхние конечности.
Необходимо помнить, что для генерализованной ДПН не характерны наличие выраженной мышечной слабости, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, асимметрия чувствительных и двигательных нарушений, атактические расстройства, преобладание неврологических симптомов в верхних конечностях, острый дебют и быстрое развитие неврологической симптоматики, признаки выраженной демиелинизации по данным электронейромиографического (ЭНМГ) исследования.
Диагностика ДПН
При наличии данных клинических проявлений необходимо проводить комплексное обследование пациента для выявления невропатий недиабетического генеза. Также в рамках дифференциально-диагностического поиска целесообразно электрофизиологическое исследование. Наиболее ранним ЭНМГ признаком ДПН является аксональное поражение икроножного нерва с последующим снижением скорости распространения возбуждения по мере прогрессирования заболевания. Признаки сегментарной демиелинизации в виде значительного снижения скорости распространения возбуждения, блоков проведения возбуждения или выпадения F-волн для дистальной симметричной сенсомоторной ДПН не характерны. При наличии в клинической картине выраженных двигательных нарушений следует помнить о высокой вероятности развития у пациентов с СД хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, подходы к ведению которой имеют значительное отличие от лечения больных ДПН.
Таким образом, при проведении диагностического поиска важно поставить «красный флажок», обратив внимание на то, что на сегодняшний день диабетическая невропатия – это в первую очередь «диагноз исключения», в связи с этим ее определяют как «наличие симптомов и/или признаков дисфункции периферических нервов у пациентов с диабетом после исключения другой этиологии» [12].
Больной СД, как и любой пациент, может иметь невропатии, генез которых не связан с СД. А также в ряде случаев иметь и бόльшую вероятность развития нарушений периферической нервной системы, не определяемых как ДПН, но часто встречающихся при СД. Недиабетические невропатии имеют место в 26% случаев у пациентов с СД и поддаются лечению. Этиологическими факторами недиабетических невропатий могут быть следующие заболевания и состояния: системные процессы (васкулиты, парапротеинемии, амилоидоз), интоксикации (чаще всего злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами, реже – отравление свинцом, ртутью, промышленными агентами, солями металлов, лекарственными средствами), онкологические заболевания, инфекционные процессы (ВИЧ, герпес и др.), дефицитарные состояния (дефицит В12, В6 и В1). В связи с этим действующие рекомендации Американской диабетической ассоциации предписывают необходимость проведения тщательного сбора не только анамнеза заболевания у пациента, страдающего СД, но и семейного анамнеза, исследование общеклинического и биохимического анализов крови, сывороточного B12, фолиевой кислоты, гормонов щитовидной железы, электрофореза белков плазмы и др. [13]. Электрофизиологическое исследование особенно помогает в тех случаях, когда клинические признаки нетипичны, диагноз неясен или подозревается другая этиология.
Еще одним важным «красным флажком» для практического врача является дифференциальная диагностика такой формы ДПН, как мононевропатия, вследствие сдавления нервов в местах, типичных для компрессии. Компрессионно-ишемические невропатии описаны как «недиабетические невропатии, часто встречающиеся при сахарном диабете». Наиболее часто среди них встречается карпальный туннельный синдром (КТС) [14].
Карпальный туннельный синдром
Этиология компрессионных синдромов является на сегодняшний день до конца не изученной, в т.ч. и при поражении периферических нервов верхних конечностей. При наличии у пациентов СД воздействие на периферические нервы является многофакторным, при этом рассматриваются разные механизмы, включая метаболическую и сосудистую теории. Предполагается, что при наличии колебаний уровня гликемии периферические нервы становятся более уязвимыми для компрессионного воздействия и подвергаются повышенному риску. Крупное исследование, включившее более тысячи участников в течение 21-летнего периода, посвященное вопросу СД как фактора риска компрессионной невропатии», проведенное в Швеции, показало, что компрессионно-ишемические невропатии (КТС и ущемление локтевого нерва в локтевом суставе) имели более высокую распространенность у пациентов с СД и высоким индексом массы тела. Таким образом, это исследование продемонстрировало влияние СД как значимого фактора риска в развитии компрессионно-ишемических синдромов [14]. В недавно завершенных исследованиях с учетом значимости СД отмечено, что у пациентов с туннельной невропатией верхних конечностей СД является лишь частью более сложного синдрома, иногда называемого диабетической рукой, включившего такие диагнозы, как контрактура Дюпюитрена, триггерный палец и ограниченная подвижность суставов, тендинопатии [15, 16].
КТС характеризуется наличием таких клинических проявлений, как ощущение «покалывания» в первых трех пальцах верхней конечности и ночной жгучей боли, которая несколько облегчается при активности пациента после пробуждения.
В последующем симптомы становятся постоянными, возможно развитие стойкого снижения чувствительности, онемения в зоне иннервации срединного нерва на кисти, слабости I–III пальцев, атрофии тенара, отека, трофических изменений кожи, ногтей, что может повлечь за собой снижение трудоспособности [17].
Хочется обратить внимание на то, что очень часто в реальной клинической практике симптомы, связанные с нарушением чувствительности в верхней конечности, особенно в ее дистальных отделах у пациентов с СД, врачами расцениваются как «типичное» проявление самой распространенной дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии, наиболее характерной для СД, при этом они забывают о возможности развития у больного компрессионно-ишемического поражения. Поэтому данная патология диагностируется не всегда своевременно и довольно часто пациенты получают помощь, уже имея стойкие чувствительные и двигательные нарушения.
С другой стороны, чрезмерное внимание к данным дорогостоящих нейровизуализационных исследований, проводимых с целью дифференциальной диагностики радикулопатии, миелопатии С5–С8, сирингомиелии и др., также может уводить врача от реального диагноза, преувеличивая значимость «выявленных находок» в виде дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника как причины развития расстройств у пациента с СД.
Диагноз КТС устанавливается в первую очередь клинически по имеющимся у пациента симптомам. Поэтому при наличии вышеописанных жалоб, учитывая анамнез СД, при проведении осмотра следует обратить особое внимание на такие проявления, как нарушение чувствительности в первых трех пальцах кисти и медиальной поверхности безымянного пальца, на ладони и запястье, включая анализ болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности, чувства дискриминации. Также следует оценить объем движений мышц кисти, в т.ч. тенара. С помощью динамометрии необходимо провести оценку работы длинного сгибателя большого пальца, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти. При осмотре важно обратить внимание на проявления вегетативных расстройств. Поскольку развитие туннельной невропатии верхних конечностей может предшествовать развитию генерализованной ДПН и быть первым симптомом СД или предиабета, рекомендуется в обязательном порядке провести обследование больного для исключения метаболических расстройств с оценкой гликемии натощак, глюкозотолерантного теста, гликированного гемоглобина, организовать консультацию эндокринолога. Для диагностики КТС помимо оценки жалоб больного и неврологического статуса проводятся диагностические пробы (проба Фалена, проба Тинеля) [18]. Это простые и быстрые тесты, известные в клинической практике. Однако необходимо помнить, что в ряде случаев их результаты могут быть ложноположительными.
При оценке КТС применяется Бостонский опросник (BCTQ – Boston Carpal Tunnel Questionnaire) [19]. «Золотой» стандарт инструментальной диагностики КТС – ЭНМГ. При подозрении на КТС необходимо оценить проводящую функцию срединных нервов на обеих руках. На начальных этапах заболевания будут выявляться признаки демиелинизирующего поражения чувствительных, а затем и двигательных волокон: увеличение дистальной латентности сенсорных и моторных ответов и снижение скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам на кисти с последующим вторичным аксональным повреждением нерва (снижение амплитуды моторных и сенсорных ответов). Дополнительным инструментальным методом диагностики КТС, позволяющим визуализировать нерв, окружающие структуры и выявить причины компрессии, является ультразвуковая диагностика. Единственным доказанным видом консервативной терапии КТС признаны лечебные блокады, которые по рекомендации Американской ассоциации ортопедических хирургов (AAOS, 2008) проводятся в период от 2 до 7 недель от начала заболевания, 3 – на курс с интервалом 3–5 дней. Оперативное лечение рекомендуется в отсутствие положительной динамики по клиническим и инструментальным данным (уровень доказательности A, I).
Синдром кубитального канала
Другой распространенной компрессионно-ишемической невропатией является синдром кубитального канала (ущемление локтевого нерва в локтевом суставе). Это второй по распространенности синдром сдавления нервов, ранее называвшийся «синдромом локтевой борозды». Среди факторов, способствующих развитию данного синдрома, рассматривается частое нахождение пациента в особом положении с опорой на локоть с непосредственным механическим сдавливанием нервных волокон. Ущемление встречается у офисных работников, людей, проводящих много времени за компьютером или письменным столом. Среди провоцирующих факторов – травмы руки, в т.ч. кисти, плеча, предплечья (вывихи, переломы, надрывы связок, мышц, сухожилий или их полный отрыв от костного основания); неправильное введение инъекционных растворов, приведшее к формированию воспалительного отека и сдавливанию им локтевого нерва; межпозвонковые грыжи в шейном отделе, сдавливающие нервные корешки, иннервирующие плечевое сплетение; опухоли, локализованные в мягких тканях периартикулярной области локтевого сустава; воспалительные изменения (ревматоидные, подагрические, псориатические артриты, тендиниты, тендовагиниты, эпикондилиты); дегенеративно-дистрофические заболевания локтевого сустава (остеоартрозы), при прогрессировании которых происходит деформация суставов. Принято считать, что предпосылкой к сужению костно-сухожильного канала являются эндокринные расстройства (СД, тиреотоксикоз), повышенные физические нагрузки и др.
Ведущий симптом ущемления локтевого нерва в локтевом суставе – это боль различной степени выраженности, ноющая, тупая, усиливающаяся при движении рукой. При значительном повреждении нервных волокон характерен интенсивный болевой синдром. Дискомфортные ощущения возникают даже при попытке изменить положение тела. Они мешают спать по ночам, становятся «грызущими».
В течение дня при малейшем неловком движении защемление проявляет себя острой, пронизывающей, «пульсирующей» болью, иррадиирущей в кисть, предплечье, плечевую область.
В клинической картине ущемления нерва присутствуют и такие специфические признаки, как ограничение движения в лучезапястном суставе, пациент утрачивает способность полноценно пошевелить мизинцем или безымянным пальцем. Специфический симптом повреждения локтевого нерва – невозможность отведения мизинца в сторону и его сгибания; типичное клиническое проявление патологии, существенно облегчающее диагностику, – «когтеобразная кисть»: 4-й и 5-й пальцы постоянно находятся в полусогнутом положении; мышцы, расположенные по ходу нерва, постепенно атрофируются, провоцируя мышечную слабость. В результате расстройства иннервации нарушается чувствительность кожных покровов в области локтевого сустава. На этом участке периодически возникают ощущение жжения, покалывания, онемения; нарушается трофика из-за возникающего дефицита питательных веществ и кислорода. Кожа становится бледной, прохладной на ощупь, на некоторых участках присутствует синюшность. Диагноз выставляется на основании жалоб пациента, его внешнего осмотра, изучения анамнеза. Косвенным подтверждением защемления нерва служит наличие предшествующих травм, эндокринных, суставных патологий. Дифференциальный диагноз проводится с острым поражением локтевого нерва, связанным со сдавлением после длительного лежания или опоры на локоть, а также радикулопатией C8 или T1.
При лечении в случаях «легкого течения заболевания» к пациентам, имеющим недолгий анамнез развития симптоматики, рекомендуется консервативный подход, включая шинирование области локтевого сустава. Окончательного решения по вопросу оптимального типа и продолжительности шинирования на сегодняшний день нет. Однако принято считать, что оперативное вмешательство следует проводить до развития атрофии мышц, которая в значительной степени необратима. Операция показана при прогрессирующем течении, наличии сенсомоторного дефицита, отсутствии клинических и электрофизиологических улучшений или при ухудшении объективных результатов наблюдения через несколько недель после первого визита. Хирургическая декомпрессия локтевого канала – наиболее эффективное лечение. Один из последних обзоров показал, что открытая декомпрессия (с медиальной эпикондилэктомией или без нее) оказалась самой безопасной операцией, а также была связана с лучшими результатами для пациентов с синдромом первичного кубитального канала [20].
Метатарзалгия Мортона
Среди компрессионных синдромов, связанных с нижними конечностями, особого внимания заслуживает метатарзалгия Мортона (неврома Мортона), которая представляет собой компрессионную невропатию подошвенного пальцевого нерва с сопутствующим периневральным фиброзом. Метатарзалгия Мортона возникает из-за сдавления межпальцевых нервов из-за смещения сосудисто-нервного пучка, обычно в пространстве между третьим и четвертым пальцами ног, часто с сопутствующим бурситом. Заболевание приносит пациенту существенный дискомфорт, проявляясь в виде стреляющих болей, жжения, онемения, покалываний. Типичным местом локализации является участок между 3-м и 4-м пальцами, иногда такое утолщение располагается между 2-м и 3-м пальцами. В остальных же местах такую неврому выявляют довольно редко. Также ее нечасто можно диагностировать сразу на двух стопах. Для диагностики невромы Мортона имеет значение наличие в прошлом артритов, травматических повреждений стопы, СД в анамнезе. Частью консервативного лечения является применение анальгетиков и кортикостероидов, важную роль играют систематические гигиенические мероприятия, ношение комфортной ортопедической обуви. Сообщается об успешности хирургического удаления псевдоневромы дорсальным (или подошвенным) доступом в 70–90% случаев [21].
Еще одним «красным флажком», о котором следует помнить практическому врачу при обследовании пациента, страдающего СД, принимающего метформин, является дефицит витамина В12. Настороженность в отношении дефицита витамина В12 должна присутствовать при уточнении генеза полиневропатии при СД. На сегодняшний день метформин рекомендуется в качестве терапии первой линии СД2. Однако такое лечение может быть связано с развитием дефицита витамина B12, который в свою очередь увеличивает риск периферической невропатии.
Дефицит витамина B12
История изучения данной проблемы имеет давнее начало, когда 1969 г. Berchtold et al. сообщили о доказательствах снижения абсорбции витамина B12 в желудочно-кишечном тракте у пациентов, получавших метформин в течение 3 месяцев. С тех пор было проведено много клинических исследований; крупнейшее на сегодняшний день проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование по оценке уровней витамина B12 с метформином при СД2 показало, что за 4,3 года приема метформина у больных отмечалось снижение концентрации витамина B12 на 19%, повышение концентрации гомоцистеина на 5% [22]. Другое более позднее исследование, включившее 3234 участника, которым случайным образом был назначен один из трех видов лечения: плацебо, программа интенсивного образа жизни или метформин 850 мг 2 раза в сутки, показало, что риск дефицита витамина B12 увеличивался на 13% в год при применении метформина. Исследователи четко связали использование метформина с дефицитом витамина B12 и настаивают на том, что регулярный контроль уровня В12 чрезвычайно необходим [23]. Это представляется особенно важным, тем более если у пациента есть генетически детерминированные особенности, связанные с нарушением обмена витамина В12. На сегодняшний день установлено, что причиной дефицита витамина В12 у 50–70% пациентов (чаще у лиц молодого и среднего возраста, несколько чаще – у женщин) является недостаточная секреция слизистой оболочкой желудка внутреннего фактора Кастла (ВФК), вызванная образованием антител к париетальным клеткам желудка, продуцирующим ВФК, или к участку связывания ВФК с витамином В12.
Кроме того, дефицит витамина В12 может быть обусловлен и другими причинами, такими как опухоль желудка, гастрэктомия, синдром мальабсорбции, гельминтозы и дисбактериоз, несбалансированное питание. К другим причинам относятся наследственные заболевания, характеризующиеся нарушением продукции белков, связывающихся с витамином В12, или дефектом образования активных форм витамина; нарушения метаболизма и/или повышенная потребность в витамине (тиреотоксикоз, беременность, злокачественные новообразования), а также длительный прием блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
Следует отметить, что в большинстве случаев дефицит витамина В12 манифестирует именно неврологическими симптомами. При обследовании пациентов необходимо исследование не только уровня цианокобаломина, но и уровня фолиевой кислоты, т.к. дефицит цианокобаламина, как правило, сочетается с дефицитом витамина В9. Это обусловлено рядом особенностей, в частности, первая коферментная форма витамина В12 принимает активное участие в обмене жирных кислот и синтезе ДНК. Вторая незаменима в фолатном цикле, катализируя превращение гомоцистеина в метионин. Недостаток обеих кофакторных форм цианокобаламина при его дефиците нарушает работу жизненно важных метаболических процессов, что приводит к развитию патологических состояний: гематологические нарушения, гастроинтерстициальные нарушения, повышение риска развития тромбоэмболических состояний.
Кроме того, дефицит цианокобаламина примерно у трети пациентов приводит к поражению нервной системы. К основным неврологическим проявлениям дефицита витамина В12 относится поражение спинного мозга (комбинированная дегенерация боковых и задних столбов, или фуникулярный миелоз), головного мозга (деменция), зрительных нервов и периферических нервов конечностей с развитием дистальной сенсорной полиневропатии. Возможно также сочетанное поражение центральной и периферической нервных систем [24, 25]. Терапия при В12-дефицитной анемии представляет собой ежедневный прием витамина В12 в дозе 1000 мкг внутримышечно в течение 5–7 дней с последующим приемом этой дозы 1 раз в неделю длительно. Дополнительно рекомендуют прием метионина и фолиевой кислоты. Цель терапии – нормализация лабораторных параметров крови, а также постепенный регресс неврологического дефицита. Прогноз функционального восстановления зависит от исходной степени поражения нервной системы: при легких нарушениях возможно полное или практически полное восстановление, при более тяжелых остаточный неврологический дефицит неизбежен.
Заключение
Таким образом, ДПН представляет собой гетерогенную группу полиневропатий, различных по клиническим проявлениям, течению и патогенезу. Несмотря на то что дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия остается самым распространенным хроническим осложнением СД, имеется широкий спектр далеко не всех перечисленных выше заболеваний и состояний дифференциального ряда, развитие которых также возможно у пациентов с СД. Внимательный осмотр пациента, изучение анамнеза его заболевания, особенностей его течения, уточнение фармакотерапии, которую принимает пациент с СД, имеют большое значение в правильной постановке диагноза и помогают практикующему врачу поставить диагноз клинически в 80–90% случаев.
Случаи выявления иных невропатий, выходящих за рамки наиболее распространенных при СД или имеющих другие причины развития, позволяют в большинстве случаев проводить эффективное лечение курабельных состояний и оказывать действенную помощь больному.
