В настоящее время рак шейки матки (РШМ) относится к группе заболеваний с доказанным этиологическим фактором. По данным экспертов ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется почти 530 тыс. новых случаев заболеваемости РШМ, от которого в последующем погибают около 266 тыс. женщин [1].
FIGO рекомендует в качестве скрининга онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-тестирование (до 65 лет) каждые 5 лет (2009) [2]. С 2015 г. SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧ-скрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше [3]. ВОЗ (2014) рекомендует в качестве скрининга ВПЧ-тестирование, цитологическое и визуальное обследование с использованием уксусной кислоты хотя бы один раз для каждой женщины в целевой возрастной группе 30–49 лет [4, 5].
В последние годы во многих странах в программы цервикального скрининга активно включают тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР). Понимание роли ВПЧ в канцерогенезе РШМ привело к разработке двух важных подходов к профилактике: вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.
В Швеции (2009 г.) был разработан специальный комплекс (Qvintip) для самостоятельного забора пробы влагалищного содержимого дома с последующей отправкой пробирки по почте в лабораторию. Успешные результаты исследования стали основой в государственной программе Швеции по раннему скринингу ВПЧ-ассоциированных заболеваний.
В России проведено несколько подобных исследований. Н.В. Артымук и К.В. Марочко [6] изучали возможность самостоятельного отбора проб для идентификации ВПЧ. Полученные результаты свидетельствовали не только о высокой частоте инфицированности ВПЧ ВКР, но и о высокой прогностической ценности.
Исследования, проведенные Т.Е. Белокриницкой и соавт. [7] при сравнении результативности ВПЧ-тестирования при помощи методик самостоятельного и врачебного забора материала, выявили, что эффективность обследования на ВПЧ ВКР с помощью устройства Ovintip была выше, чем при врачебном заборе (34,5% против 95%).
Высокая чувствительность и прогностическая ценность негативного результата определяют целесообразность применения ВПЧ-тестирования в скрининге РШМ, так как отрицательный ВПЧ-тест исключает развитие РШМ на ближайшие 3–5 лет [8–15].
Инфицирование шейки матки ВПЧ с ВКР может сочетаться с цитологическими и гистологическими изменениями, которые обнаруживаются с помощью цитологического скрининга, кольпоскопии или биопсии.
Для оценки результатов применения набора careHPV в качестве быстрого скрининг-теста в программе организованного скрининга РШМ в Республике Ингушетия проведено ВПЧ-тестирование 1000 женщин от 30 до 60 лет для выявления 14 типов ВПЧ высокого риска методом гибридного захвата.
Критерии включения: женщины 30–65 лет, информированное согласие на проведение вирусологического и цитологического скрининга на РШМ. Критерии исключения: беременность, гистерэктомия в анамнезе, наличие патологических изменений и гинекологических заболеваний, выявленных при предварительном цитологическом или гистологическом исследовании, наличие заболеваний, передающихся половым путем, иммунодефицитные состояния.
Все участницы проекта получили информационный буклет об исследовании и подписали письменное информированное согласие. У женщин проводились взятие мазка на цитологическое исследование цитощеткой на предметное стекло и соскоб из цервикального канала цитощеткой careHPV в пробирку. Пробирку помещали в холодильник до проведения исследования. ВПЧ-тестирование проводилось с помощью теста careHPV в женских консультациях в 4 районах республики: Назрановском, Малгобекском, Сунженском и Джейрахском.
Цитологические образцы оценены независимо от результатов ДНК-тестирования в цитологической лаборатории в соответствии с классификацией Папаниколау с адаптацией для адекватного анализа данных классификации по системе Бетесда: нормальная цитология, ASCUS (пограничное состояние или эквивалент), CIN I – легкая дисплазия, CIN II – умеренная дисплазия и CIN III – тяжелая дисплазия, РШМ. При получении аномальных результатов ВПЧ-тестирования цитологического исследования всем женщинам было проведено кольпоскопическое исследование в районных женских консультациях. Интерпретация данных проводилась согласно Международной кольпоскопической классификации (2011 г.). Пациенткам с измененным эпителием была предложена эксцизия шейки матки с оценкой согласно гистологической классификации: нормальная, CIN I (LSIL), CIN II, CIN III (HSIL), РШМ.
Для выявления основных показателей онкогинекологической службы в Республике Ингушетия проведен анализ патологии шейки матки за 16 лет (2001–2016 гг.). К концу 2016 г. в Республике проживали 467 294 человек. В Назрановском, Малгобекском, Сунженском, Джейрахском районах проживали 268 798 человек, что составило 57,5% всего населения. В городах Магас, Назрань, Карабулак, Малгобек проживали 198 496 человек, что составило 42,5% общего числа жителей Республики, т. е. преобладало сельское население.
При проведении анализа статистических данных, представленных в таблице 1, видно, что динамика показателей удельного веса по РШМ за этот период имеет волнообразный характер.
Следовательно, при сравнении данных за период 2009–2016 гг. можно отметить, что показатели заболеваемости по РШМ имеют тенденцию к росту за анализируемый период. Отмечен рост уровня заболеваемости (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях). Для выяснения истинной тенденции изменений показателей РШМ в республике произведено аналитическое выравнивание динамической кривой (рис. 1). В результате установлена тенденция к росту показателя заболеваемости по РШМ.
Смертность от РШМ в республике за период 2001–2008 гг. оставалась на довольно высоком уровне. Согласно республиканским статистическим данным, в период с 2001 по 2008 гг. динамика смертности от рака выглядит скачкообразно как в «грубых», так и в стандартизованных показателях. Возможно, это связано с неполноценным учетом случаев смерти от рака репродуктивных органов. В период с 2009 по 2016 гг. отмечено снижение показателей смертности как в «грубых», так и в стандартизованных показателях. Показатель смертности при РШМ был неравнозначным: в 2009 г. – 3,31; в 2011 г. значительное снижение – 0,87 на 100 тыс. населения. Далее отмечается тенденция к увеличению стандартизованного показателя смертности: в 2015 г. – 3,64 и в 2016 г. – 2,26 на 100 тыс. населения.
При аналитическом выравнивании динамической кривой по показателям смертности в Республике Ингушетия отмечена тенденция к ее снижению (рис. 2).
Оценка основных показателей по онкогинекологической службе в Республике Ингушетия позволила установить ряд особенностей (табл. 2).
Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о низкой частоте активного выявления онкологической патологии шейки матки до 2009 г. В течение ряда лет при профилактических осмотрах не было выявлено ни одного случая РШМ, а как известно, это один из основных показателей состояния онкогинекологической помощи населению Республики. Визуально рак за период 2001–2003 гг. на профилактических осмотрах выявлен не был. В 2004 г. активно было выявлено 28,6%, в 2005 г. – 29,4% РШМ.
Учитывая высокий показатель заболеваемости РШМ, низкий уровень выявления на профилактических осмотрах и высокий процент запущенности, в 2017 г. в Республике Ингушетия был проведен активный скрининг на РШМ. Было обследовано 1000 женщин от 30 до 69 лет путем качественного определения ДНК основных 14 высокоонкогенных типов ВПЧ с помощью диагностической тест-системы careHPV для определения целесообразности разработки региональной программы ВПЧ-скрининга.
Из 1000 женщин у 107 (10,7%) был обнаружен ВПЧ ВКР, и их направили на расширенную кольпоскопию. Так как кольпоскопия не является скрининговым тестом, выполняется по определенным показаниям, дополняет цитологический метод, 81 (75,7%) женщине было проведено цитологическое исследование мазков с шейки матки в связи с подозрением на дисплазию. Однако окончательный диагноз при патологическом состоянии шейки матки был установлен только на основании гистологического исследования, поэтому 15 (1,5%) женщин с подозрением на CIN II–III были направлены на эксцизию шейки матки. После подтверждения диагноза для дальнейшего лечения пациентки были направлены в Республиканский онкодиспансер. Небольшое количество женщин с CIN II–III (1,5%) из 107 женщин – носительниц ВПЧ, возможно, объясняется тем, что 372 (37%) женщины в группе обследования были в возрасте до 35 лет. В регионе не практикуются ранние половые отношения, и имеется практически один половой партнер (супруг). Возможно, из-за недолгой персистенции ВПЧ в половых путях женщины после полового дебюта не было выявлено большего количества женщин с тяжелыми дисплазиями и РШМ.
Заключение
Учитывая, что основным этиологическим фактором РШМ считается инфицирование ВПЧ, с целью снижения заболеваемости и смертности от данной локализации рекомендовано внедрить в Алгоритм организационной формы ранней диагностики РШМ ВПЧ-тестирование женского населения республики в возрасте от начала половых отношений до 65 лет.
