Введение
Риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД2 определяется генетической предрасположенностью, своевременным выявлением заболевания, качеством гликемического контроля, глюкозо- и липотоксичностью, сопутствующей патологией органов-мишеней, национальным укладом жизни, определяющим пищевые традиции. Патогенез рассматриваемой нами диабетической нефропатии (ДН), распространенного микрососудистого осложнения СД2, многофакторен. В качестве причин развития хронической болезни почек (ХБП) при СД рассматриваются ДН, ишемическая (следствие стеноза почечных артерий), гипертоническая нефропатия, токсическая нефропатия и инфекция мочевых путей [1, 2].
Распространенность ДН среди пациентов с СД2 в последние десятилетия вызывает обеспокоенность систем здравоохранения всех стран мира в связи с увеличением числа пациентов с СД2, увеличением общей продолжительности жизни и длительности жизни с диагнозом СД2. Между тем ранние стадии ДН часто остаются недиагностированными, и в связи с этим выявление ДН, к сожалению, происходит неоправданно поздно [3, 4]. Современный подход к проблеме ДН предусматривает оценку диагностических показателей микроальбуминурии (МАУ), протеинурии (ПУ), нормоальбуминурии (НУ), а также скорости клубочковой фильтрации (СКФ), позволяющей классифицировать стадии хронической болезни почек (ХБП).
В настоящее время формулировка диагноза ДН основывается на определении стадии ХБП в зависимости от СКФ и клинических проявлений ДН. В клинической практике более оперативным по сравнению с инвазивными методиками считается использование расчетных показателей по формулам КГ, MDRD и CKD-EPI. Важно отметить, что и лечебная тактика, в т.ч. адекватность сахароснижающей терапии, зависит от определяемой у пациента СКФ. В ряде специальных исследований [5, 6], оценивавших точность различных формул при различных стадиях ХБП по сравнению с эталонным в различных клинических и этнических группах пациентов, показано преимущество использования в клинической практике MDRD и CKD-EPI по сравнению с формулой КГ. Указывается также на влияние этнических различий и имеющихся у пациента заболеваний, в т.ч. СД2, на точность расчетов [7–9]. Место и значение использования различных способов расчета СКФ у пациентов азербайджанской популяции остается неизученным.
Цель – сравнительная оценка информативности используемых расчетных формул оценки СКФ-КГ, MDRD, CKD-EPI у пациентов с СД2 азербайджанской популяции, выявление наиболее информативных из них для практического использования и проведение клинических параллелей между значениями СКФ при применении различных методов расчета и риском развития осложнений СД2
Материал и методы
В исследование включены 186 пациентов азербайджанской национальности (83 мужчины, 103 женщины), страдавших СД2 на фоне висцерального ожирения или избыточной массы тела. Возраст пациентов составил 55,8±7,7 года, длительность СД2 с момента установления диагноза – 5,6±3,2 года. Клинико-лабораторное обследование (гликемия натощак, креатинин, общий холестерин проведено с использованием биохимического анализатора Humastar 80 (фирма HUMAN GmbH, Германия). Выполнено антропометрическое обследование (рост, масса тела с последующим вычислением расчетных параметров – СКФ по КГ, MDRD, CKD-EPI). Для определения микроальбуминурии использован иммунохимический метод. Статистическая обработка проведена с помощью статистического пакета Statistica 6.0 для Windows. Статистически значимые различия считались значением p<0,05.
Результаты
При параллельном расчете СКФ по формулам КГ, MDRD, CKD-EPI у пациентов (рис. 1) наибольшая положительная корреляция отмечена между расчетными значениями СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI (0,98) по сравнению c 0,91 для KГ и MDRD и 0,90 для KГ и CKD-EPI. Характерно, что значения СКФ, рассчитанные на основе использования формулы КГ, остаются завышенными по сравнению с альтернативным расчетом. Установлено, что использование формулы CKD-EPI характеризуется как наименьшим размахом значений, так и наименьшей вариабельностью показателя СКФ.
Как известно, метод Блэнда–Альтмана является надежной оценкой меры согласованности измерений какого-либо клинического показателя по двум альтернативным расчетным формулам. В случае ДН возможность оценки реальной величины СКФ для каждого случая определяется следующими расчетными показателями: 1) полусуммой парных (ПП) значений СКФ, полученных при использовании разных формул, 2) разностью соответствующих парных показателей (РПП), 3) соответствующими стандартными отклонениями SD-ПП (для парных полусумм СКФ) и SD-РПП (для их разностей). Обработка с использованием метод Блэнда–Альтмана полученного нами массива данных об уровне СКФ, рассчитанной по формулам KГ, MDRD и CKD-EPI, подтвердила наибольшее соответствие расчетных показателей СКФ (достоверно меньший разброс данных, p<0,05) при использовании формул MDRD и CKD-EPI по сравнению с парными оценками СКФ «KГ-MDRD» и «KГ-CKD-EPI» (табл. 1). Также выявлено достоверно значимое завышение расчетных величин СКФ при использовании формулы КГ.
По данным оценки рассеяния парных расчетов для СКФ-«KГ-MDRD» и СКФ «KГ-CKD-EPI» также обнаружено завышение расчетных параметров СКФ при использовании формулы KГ по сравнению с MDRD и CKD-EPI. Рассмотрение парных расчетов СКФ-MDRD и СФК-CKD-EPI подтвердило соответствие парных расчетов, за исключением диапазона СКФ>120 мл/мин/1,78 м2 и меньших значений СФК-CKD-EPI у пациентов с ХБП-1–3а (рис. 2).
«Ошибка» в стратификации стадии ХБП в зависимости от используемой расчетной формулы для СКФ представлена в табл. 2.
Выявлено, что наименьшее число несоответствий отмечено при использовании формулы CKD-EPI. Важно отметить преимущество использования формул MDRD и CKD-EPI в диапазоне значений 40–45–60 мл/мин/1,78 м2.
Установлены клинические параллели между СКФ и показателями липидного спектра, уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) (рис. 3).
Клинические параллели между расчетными параметрами СКФ по альтернативным формулам расчета и клиническими проявлениями ДН (рис. 4) подтверждают прогрессирующее снижение СКФ при выявлении клинических стадий МАУ и ПУ, в т.ч. при использовании трех альтернативных методов расчета СКФ.
Обсуждение
Необходимо отметить, что использование виртуальных калькуляторов расчета СКФ на эндокринологическом приеме позволяет быстро оценивать «клиническую перспективу» прогрессирования СД2 и его осложнений, а следовательно, принять правильное тактическое и стратегическое решение в рамках индивидуализированного управления СД2 у конкретного пациента [10–13]. Безусловно, прослеживается положительная корреляция между усилением выраженности альбуминурии, являющихся отражением уже имеющихся у пациента с СД2 серьезных патоморфологических изменений.
В нашем исследовании формулы CKD-EPI и MDRD для расчета СКФ у пациентов с СД2 наиболее «точные». «Расхождение» между данными формулами и формулой расчета СКФ по KG максимальное, особенно в области гиперфильтрации (рис. 1). Учитывается и субклассификация ХБП3-3а и -3b, что важно учитывать при назначении препарата первой линии сахароснижающей терапии метформина. В нашем исследовании достоверно значимых различий при использовании альтерантивных формул в зависимости от стадий ХБП-3а и -3b выявлено не было. Важно отметить, что использование формул позволяет оперативно диагностировать ДН и стратифицировать ХБП в зависимости от снижения СКФ, даже если уровень креатинина соответствует референсному диапазону.
Стратификация стадий ХБП в зависимости от выраженности альбуминурии подтвердила ожидаемый эффект снижения СКФ при прогрессировании ДН (рис. 4). Безусловно, в условиях глюкозо- и липотоксичности риск развития и прогрессирования ДП у пациентов с СД2 значительно возрастает.
Нами установлены клинические корреляции между снижением уровня СКФ, параметрами липидного спектра и уровнем вчСРП. Повышенный уровень вчСРП у пациентов с СД2 ассоциируется с прогрессированием атеросклероза [14–17]. Сочетание СД2 и висцерального ожирения способствует опосредованному ожирением повреждению почек, что объясняется эктопическим отложением жира и связанными с этим структурными и функциональными изменениями мезангиальных клеток, подоцитов и клеток тубулярных канальцев в условиях недостаточной адаптации к гиперфильтрации и альбуминурии [18–21]. Придается значение патогенетической роли дислипидемии провоспалительных изменений, свойственных ДН.
Таким образом, использование расчетных показателей СКФ – необходимый инструмент, позволяющий как своевременно диагностировать ДН, так и способствовать замедлению ее прогрессирования у пациентов с СД2.
Выводы
1. Продемонстрировано, что в клинической диабетологической практике этническим азербайджанцам с СД2 и висцеральным ожирением предпочтительно использование расчетных формул CKD-EPI и MDRD, прежде всего при значении СКФ<60 мл/мин/1,78 м2.
2. Выявлена корреляция между расчетом СКФ по альтернативным формулам и прогрессированием клинически проявлений ДН.
3. Показано, что в азербайджанской популяции у пациентов с диабетической нефропатией расчетные показатели СКФ наиболее значимо коррелируют с показателями липотоксичности и маркерами воспаления
