Введение
Псориаз является распространенным иммуноопосредованным хроническим воспалительным заболеванием кожи, которым страдают 1–3% населения. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермиса, аномальной дифференцировкой кератиноцитов и воспалением кожи с заинтересованностью как врожденных, так и адаптивных звеньев иммунной системы, в первую очередь обусловленных патогенными Т-клетками, которые продуцируют высокие уровни интерлейкина-17 (ИЛ-17) в ответ на ИЛ-23 [1].
Известно, что псориаз связан с коморбидными заболеваниями, ряд которых объединен термином «псориатический марш»: системное воспаление у больных псориазом вначале способствует развитию инсулинорезистентности, затем сахарного диабета (СД), что в дальнейшем приводит к эндотелиальной дисфункции, затем к развитию атеросклероза и его осложнений в виде инфаркта миокарда и инсульта [2].
С учетом возможности развития коморбидных псориазу заболеваний, усугубляющих его прогноз и сердечно-сосудистый риск, должны быть созданы простые и доступные скрининговые методы, направленные на раннее выявление вышеназванных клинико-лабораторных нарушений и улучшающие качество жизни таких пациентов.
Цель работы: оценить эффективность разработанной анкеты «Диабет-скрининг у пациентов с псориазом» для раннего выявления СД у пациентов с псориазом и возможность ее применения в практическом здравоохранении в качестве инструмента при маршрутизации пациентов.
Методы
Поперечное сравнительное исследование проведено с 2018 по 2020 г. на базе дерматологического отделения НОККВД Новосибирска. Размер выборки предварительно не рассчитывали.
В исследовании участвовали 410 пациентов с разными формами псориаза, находившихся на стационарном лечении в дерматологическом отделении НОККВД. Возраст пациентов варьировался от 18 до 65 лет (в среднем 56,5±0,32 года), длительность заболевания – от 6 месяцев до 32 лет. У всех пациентов был диагностирован псориаз средней или тяжелой степени тяжести со средним значением PASI 38,00±0,47.
Все пациенты были разделены на две группы. Первая включила пациентов с псориазом без ранее диагностированного нарушения углеводного обмена и вторая группа включила пациентов с псориазом и ранее диагностированным нарушением углеводного обмена. Всем пациентам было предложено заполнить анкету «Диабет-скрининг для пациентов с псориазом».
Анкета состоит из 2 частей (табл. 1). Первая часть анкеты состоит из 13 вопросов и заполнялась пациентом. Вторая ее часть состоит из 12 вопросов и заполнялась непосредственно доктором. Каждый положительный ответ оценивается в один балл, каждый отрицательный ответ оценивается в ноль баллов.
Наличие двух и более положительных ответов в первой части анкеты говорит о необходимости проведения дополнительных исследований для диагностики нарушений углеводного обмена, т.к. это классические жалобы пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, СД или метаболическим синдромом.
Наличие двух и более кожных маркеров СД во второй части анкеты говорит о вероятности развития или о наличии СД у пациента с псориазом и позволяет применять алгоритм тактики ведения пациента (табл. 2).
Статистический анализ результатов проводили средствами языка Питон (Python 3.8). Для расчетов использованы встроенные функции из модуля Scipy.Stats.
Номинальные данные описывали с указанием абсолютных и относительных (%) значений. Сравнение номинальных данных проводили при помощи χ2-критерия Пирсона. В случае анализа четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении хотя бы в одной ячейке менее 5 для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера.
В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной группе.
С целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную совокупность рассчитывали границы 95% доверительного интервала (ДИ). Исходя из полученных данных, значимость взаимосвязи исхода и фактора считалась доказанной в случае нахождения ДИ за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.
Различия в исследовании считались статистически значимыми при р<0,05.
Ограничением исследования следует признать небольшой размер выборки.
Результаты
Для выявления и установления закономерностей между факторами риска и новыми случаями заболеваний использованы результаты анкетирования «Диабет-скрининг у пациентов с псориазом» (табл. 3).
Исследование показало, что шансы развития СД у пациентов с псориазом выше при наличии следующих признаков (ОШ показало статистически значимую зависимость р<0,05): 1) жажда, 2) увеличение количества мочи, 4) сухость во рту, 5) кожный зуд, 6) потеря массы тела, 7) прибавка массы тела, 8) плохая заживляемость ран, 10) боли в ногах, 11) повышение артериального давления, 12) был ли СД у родственников, 13) отмечалось ли повышение уровня глюкозы крови за последнее время. Наблюдаемая зависимость является статистически значимой.
Шансы встретить пациента с жаждой среди пациентов с псориазом с диагностированным ранее нарушением углеводного обмена в 3,78 раза выше, чем среди пациентов с псориазом без ранее диагностированного нарушения углеводного обмена.
Шансы встретить пациента с увеличением количества мочи среди таковых с псориазом с ранее диагностированным нарушением углеводного обмена в 5,57 раза выше, чем среди пациентов с псориазом без ранее диагностированного нарушения углеводного обмена.
Различия по признакам в изучаемых группах статистически не значимы по χ2-критерию (p>0,05), и зависимость по ним не является статистически значимой по ОШ (p>0,05): 3) повышенный аппетит, 9) снижение остроты зрения.
Исследование показало, что шансы развития СД у пациентов с псориазом выше при наличии следующих признаков (ОШ показало статистически значимую зависимость, р<0,05):
1. Симптом псориатического треугольника.
2. Кандидоз.
6. Стрии.
8. Повышенная сухость кожных покровов.
9. Зуд различной степени интенсивности.
10. Очаги поражения чаще всего локализуются в крупных складках.
12. Ограниченная подвижность суставов
Наблюдаемая зависимость статистически значима.
Различия по признакам в изучаемых группах не являются статистически значимыми по χ2-критерию (p>0,05), и зависимость по ним статистически не значима по ОШ (p>0,05):
4. Доброкачественный черный акантоз.
5. Акрохордоны.
7. Псориатическая онихопатия.
11. Диабетический рубеоз.
Различие по признаку 3. Эритразма является статистически значимым по χ2-критерию (р=0,0381), однако ОШ не показывает, что эта зависимость статистически значима, т.к. 95% ДИ: 0,84–56,28. Делаем вывод об отсутствии статистически значимых различий, т.к. нижняя граница 0,84<1, а верхняя – 56,28>1.
Если ДИ включает 1, т.е. его верхняя граница больше 1, а нижняя – меньше 1, делается вывод об отсутствии статистической значимости связи между фактором и исходом при уровне значимости, p>0,05.
Результаты второй части анкеты показали частоту встречаемости кожных маркеров СД у пациентов с псориазом с ранее диагностированными нарушениями углеводного обмена и без таковых (табл. 4).
В результате проведенного анкетирования выявлено, что у пациентов с псориазом и ранее диагностированным нарушением углеводного обмена число положительных ответов выше 6 баллов, среднее значение составило 12 баллов.
У пациентов с псориазом и ранее не диагностированным нарушением углеводного обмена число положительных ответов ниже или соответствует суммарно 4 баллам, среднее значение составило 3 балла, что свидетельствует об эффективности данной анкеты в качестве ранней диагностики преддиабета и СД.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что пациенты с псориазом, протекающим на фоне СД, имеют более тяжелое течение, что значительно снижает качество жизни и отрицательно влияет на прогноз заболеваний.
В связи с этим необходимо широкое практическое внедрение Алгоритма взаимодействия врачей дерматовенерологов и эндокринологов при диспансерном наблюдении пациентов с псориазом как при выявлении СД, так и в его отсутствие.
Для внедрения в практическое здравоохранение предложена разработанная модель организации специализированной помощи пациентам, страдающим псориазом (алгоритм 1), и пациентам с псориазом, протекающем на фоне СД.
Модель включает маршрутизацию больных псориазом на этапах оказания амбулаторно-поликлинической помощи и на уровне первичного медицинского звена – врачей-дерматовенерологов и врачей-эндокринологов, а также на этапе специализированной медицинской помощи в условиях стационара.
Предложено создать регистр пациентов с псориазом на базе НОККВД и регистр пациентов, входящих в группу риска по СД, на базе Городского эндокринологического центра Ново-сибирска для своевременного выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с псориазом.
Алгоритм 1
Маршрутизация пациентов с псориазом при отсутствии или наличии СД:
1-й этап – амбулаторно-поликлинические учреждения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется выявление у пациентов с псориазом маркеров СД с помощью анкеты «Диабет-скрининга у пациентов с псориазом».
1а-этап – при выявлении маркеров СД у пациентов с псориазом рекомендована консультация врача-эндокринолога, проведение комплекса диагностических и лечебных мероприятий действующим в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Госпитализация пациентов на этапе 1а производится согласно приказам о маршрутизации, утвержденным на территориях соответствующих округов. Основной задачей 1-й и 1а-этапов является своевременное выявление группы пациентов с псориазом и СД.
2-й этап – специализированная медицинская помощь пациентам с псориазом оказывается непосредственно в дерматологическом отделении НОККВД при наличии показаний к госпитализации.
В период госпитализации в дерматологическое отделение НОККВД (2-й этап) пациентам по показаниям проводятся инструментальные и лабораторные исследования на основании тарифов ОМС.
В случае отсутствия показаний к эндокринологическому лечению пациенту при выписке предоставляются рекомендации по динамическому наблюдению у врача-эндокринолога и врача-дерматовенеролога по месту жительства.
На 2а-этапе пациенты с псориазом и выявленным СД по согласованию переводятся из НОККВД в эндокринологические отделения лечебно-профилактического учреждения для коррекции метаболических нарушений и подбора соответствующей гипогликемической терапии.
3-й этап – амбулаторно-поликлинические учреждения. При положительной динамике кожного патологического процесса пациенты с псориазом для осуществления лечения СД выписываются на долечивание и наблюдение в амбулаторно-поликлиническое учреждении по месту жительства для лечения СД и наблюдения врачом-эндокринологом (при его отсутствии или ограничении в передвижении больного), врачом-терапевтом участковым.
Основной задачей 3-го этапа для пациентов с псориазом, наличием или отсутствием СД считается своевременное принятие решений о тактике дальнейшего лечения, расширение использования стационар-замещающих технологий (дневной стационар).
4-й этап – кабинет регистров пациентов с псориазом. Все сведения о пациентах с псориазом при наличии и отсутствии СД (с оформлением специальной электронной учетной карты и письменного информированного согласия пациентов), прошедших лечение в НОККВД, регистрируются в кабинете регистров пациентов с псориазом.
5-й этап – Городской эндокринологический центр.
Сведения обо всех пациентах с псориазом при наличии и отсутствии СД (с их информированного согласия) по закрытой системе передаются в Городской эндокринологический центр в регистр пациентов, входящих в группу риска по СД.
Заключение
Отсутствие единой организационной структуры медицинской помощи пациентам с псориазом и СД значительно снижает эффективность терапии и прогноз на благоприятный исход заболевания, способствует повышению уровня заболеваемости тяжелыми формами псориаза.
Низкая эффективность профилак-тической работы первичного звена медицинской помощи, отсутствие системы диспансерного наблюдения, а также несовершенство организации работы, отсутствие системы контроля качества специализированной медицинской помощи привели к тому, что стационарная помощь выступает в качестве основного уровня в системе охраны здоровья населения, взяв на себя часть функций амбулаторно-поликлинического звена, особенно в работе с больными псориазом и сопутствующими коморбидными патологиями, включающими СД.
Для повышения качества специализированной медицинской помощи таким пациентам необходима организация эффективной системы взаимодействия между первичным медицинским звеном, врачами-дерматовенерологами и эндокринологами. Также важным аспектом является создание простых диагностических инструментов. Нами была разработана анкета «Диабет-скрининг у пациентов с псориазом», позволяющая в ранние сроки выявлять возможные нарушения углеводного обмена и таким образом профилактировать серьезные осложнения.
