В условиях стационара присутствует постоянная необходимость подготовки к диагностическим рентгенологическим и инструментальным исследованиям или оперативному лечению пациентов, находящихся в тяжелом состоянии вследствие основной болезни, а также лиц пожилого возраста, анамнез которых отягощен множеством сопутствующих заболеваний.
Как правило, характерным для этого контингента больных является затруднение дефекации, обусловленное имеющимися серьезными заболеваниями, малой подвижностью, приемом ряда медикаментов, замедляющих пассаж пищи по кишечнику, недостаточным приемом пищи и жидкости. В этой связи подготовка к проведению диагностических исследований и предоперационная очистка кишечника имеют у них некоторые особенности:
- обычные объемы и количества очистительных клизм нередко не приводят к полноценной очистке просвета кишки, что требует увеличения числа клизм;
- повторное выполнение клизм при некачественной первичной подготовке приводит к излишней нагрузке на пациента, ухудшающей его и без того тяжелое состояние;
- в ряде случаев общее состояние больного не позволяет ввести достаточный объем жидкости на одну клизму, по этой же причине не могут быть назначены сифонные клизмы или орошения кишечника (лаваж) с использованием солевых растворов или маннитола;
- в силу тяжести состояния больной не способен задержать на некоторое время жидкость, введенную с клизмой.
Вследствие указанных причин качественная стандартная подготовка кишечника к исследованиям и оперативным вмешательствам путем назначения пациенту повторных очистительным клизм становится достаточно трудной и ответственной манипуляцией.
Плохая подготовка больного приводит к неполноценному осмотру во время колоноскопии, невозможности однозначно трактовать результаты рентгенологического исследования (ирригоскопия), а в случаях, когда очистка кишечника проводилась в качестве подготовки к оперативному лечению, создает значительные трудности во время хирургического вмешательства вплоть до отказа от его проведения, если оно должно проводиться на органах брюшной полости или толстой кишке.
Поэтому при подготовке больных, находящихся в тяжелом состоянии; пожилых и престарелых пациентов, страдающих запорами (табл. 1), используются не только стандартные схемы механической очистки кишечника с помощью повторных клизм, но дополнительно применяют иные (чаще медикаментозные) средства для облегчения дефекации. Наиболее широко используется касторовое масло, усиливающее секрецию в просвет кишки, но его применение не рекомендуется при подготовке к эндоскопическим исследованиям. В последние годы все шире используются препараты на основе макроголя. В основе их послабляющего действия лежит образование гидрофильного коллоида в просвете кишки, значительно увеличивающего объем кишечного содержимого, стимулирующего перистальтику и эвакуацию каловых масс. Следует, однако, учитывать, что эти достаточно эффективные препараты противопоказаны многим тяжелым и пожилым больным с признаками сердечной недостаточности. Это обусловлено тем, что применение коллоидных веществ ассоциируется со значительной водной нагрузкой на пациента: в среднем одна доза (64 г) макроголя сопровождается приемом внутрь 1 л воды, а рекомендованное количество препарата для обеспечения эффекта – 4 дозированных пакетика, что требует приема не менее 3,5-4 литров жидкости.
В настоящее время в арсенале врача имеется достаточно большое количество слабительных лекарственных препаратов с различными механизмами действия, что делает возможным поиск необременительных (ненагрузочных) для тяжелых больных фармакотерапевтических подходов, позволяющих улучшить очистку кишечника перед диагностическими исследованиями или оперативным лечением. Однако с этой целью могут быть использованы далеко не все имеющиеся на сегодняшний день лаксативы.
Большая их часть неприменима из-за побочных эффектов (минеральные масла), медленно наступающего и слабого эффекта (гидрофильные коллоиды в средних дозах – полиэтиленгликоль, растительные волокна), раздражающего действия на эпителий кишки (антрагликозиды), что нежелательно в рассматриваемых ситуациях (табл. 2).
Именно поэтому в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко в качестве вспомогательного средства для предоперационной подготовки или применяемого перед исследованием, требующим освобождения толстой кишки от содержимого, используются препараты лактулозы.
Лактулоза представляет собой синтетический дисахарид, синтезированный посредством химической изомеризации молочного сахара (лактозы). По химическому составу исходное вещество и продукт изомеризации одинаковы, их молекулы состоят из галактозы и фруктозы. Отличие заключается лишь в одном – в лактулозе каждая молекула галактозы связана бета-1,4-связью с молекулой фруктозы (рис.). В силу своих структурных особенностей лактулоза остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где под действием бактериальной флоры (преимущественно бифидобактерий) происходит ее расщепление до моносахаридов, а затем до имеющих низкую молекулярную массу короткоцепочечных жирных кислот. Это приводит к снижению концентрации среднецепочечных жирных кислот (с 4-6 С-атомами), которым приписываются токсические эффекты [1,3] и которые образуются, главным образом, вследствие расщепления пищевого белка. Суточные дозы лактулозы до 50 г полностью метаболизируются, тогда как более высокие дозы частично выводятся в неизмененном виде. Неметаболизированная лактулоза участвует в снижении концентрации (связывании) аммиака в тонкой кишке. За счет продуктов расщепления подкисляется содержимое толстой кишки, и в ней повышается осмотическое давление. В неизмененном виде в толстой кишке может всасываться не более 2% лактулозы (возможно, в процессе пассивной диффузии), которая затем выводится преимущественно через почки. Доля абсорбируемого препарата может увеличиваться при одновременном применении гиперосмолярных растворов.
Такой метаболизм лактулозы обеспечивает, в зависимости от принятой внутрь дозы, различающиеся эффекты. Этим объясняются широкие возможности ее клинического применения – лечение запора (в т.ч. хронического), профилактика и лечение печеночной энцефалопатии, стимуляция дефекации и даже элиминации с калом сальмонелл при энтерите. Являясь мягким регулятором функции кишечника и слабительным средством, лактулоза используется для терапии запоров, устойчивых к лечению диетой с высоким содержанием балластных веществ и другим лечебным воздействиям.
Слабительное действие лактулозы определяется двумя основными механизмами:
- снижением рН содержимого толстой кишки и стимуляцией перистальтики [9,10];
- бактериальным расщеплением лактулозы до короткоцепочечных жирных кислот с повышением осмотического давления в просвете кишки [2,4,5].
В отличие от других осмотических слабительных (многоатомные спирты, солевые лаксативы), действие лактулозы проявляется только после ее расщепления в толстой кишке, чем обусловлен ее более мягкий послабляющий эффект. Увеличивая осмотическое давление в просвете кишки примерно в 4 раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотическим эффектом, чем неабсорбируемые соли, повышающие осмотическое давление более чем в 10 раз. Такой эффект слишком мал для существенного повышения поступления воды в просвет кишечника, но позволяет несколько уменьшить ее всасывание из толстой кишки. Таким образом, дозозависимое ускорение пассажа содержимого толстой кишки, вызываемое лактулозой, обусловлено увеличением объема химуса за счет задержки воды внутри просвета кишки и усиления кишечной перистальтики [6,8]. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов обеспечивает клинический эффект, сравнимый с таковым других слабительных средств. Поскольку кишечная флора метаболизирет лактулозу очень быстро, начало ее действия наблюдается уже через несколько минут после попадания активного вещества в толстую кишку. При приеме препарата натощак оно может проявляться уже через 1-2 часа.
Из представленных на российском рынке препаратов лактулозы нами в настоящее время используется Дюфалак в виде сиропа. В отличие от стандартных указаний по приему препарата, рекомендованных фирмой-производителем, при лечении престарелых и тяжелых больных суточная доза Дюфалака делится на 2 или 3 приема, обычно с интервалом в 30-40 минут. Для достижения гарантированного послабляющего эффекта полная доза препарата должна составлять не менее 40 мл, в среднем 60 мл. С учетом времени развития эффекта – через 2-3 часа после приема натощак, Дюфалак может применяться в день исследования или оперативного вмешательства при наличии интервала в 5-6 часов, необходимого для получения эффекта от приема препарата и последующего выполнения однократной очистительной клизмы объемом не более 1 литра. Если прием Дюфалака осуществлялся накануне исследования или операции, то клизма выполняется однократно утром в день манипуляции или хирургического вмешательства.
Достаточно редко прием Дюфалака в дозе 40-60 мл в течение относительно короткого промежутка времени (1,5-2 часа) сопровождается развитием метеоризма, который, как правило, не создает для больных особых неудобств. Для уменьшения вздутия живота нами с успехом используется однократно назначаемая эмульсия симетикона (Эспумизан) – препарата из группы пеногасителей (не более 5-10 мл).
Предлагаемая методика щадящей подготовки тяжелых и пожилых пациентов к исследованиям кишечника или оперативным вмешательствам с использованием препаратов лактулозы доказала свою эффективность и хорошую переносимость, в связи с чем в настоящее время она начала использоваться для подготовки пожилых пациентов к исследованиям, проводимым в амбулаторных условиях.
;){kind=link}