Введение
Сахарный диабет (СД) является одной из самых распространенных эпидемий хронического неинфекционного заболевания в мире. Численность больных СД за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2017 г. превысила 425 млн [1].
В Российской Федерации также отмечается рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД (ФРСД), в РФ на начало 2019 г. на диспансерном учете состояли 4 584 575 человек (3,1% населения) [1]. На сегодняшний день ФРСД содержит данные о 4 733 557 больных СД, из них 261 027 с СД 1 типа (СД1) и 4 376 050 – с СД 2 типа (СД2) [2].
По данным 2017–2018 гг., в Москве на учете состояло более 330 тыс. взрослых больных СД [3], из них 18 тыс. пациентов с СД1 [4].
Тяжелые осложнения СД (нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей) служат основной причиной инвалидизации и смертности больных [1].
В настоящее время качество гликемического контроля больных СД оценивается по уровню НbА1с – интегральному показателю, отражающему средний уровень гликемии за прошедшие 2–3 месяца. В ряде классических исследований продемонстрирована связь между уровнем НbА1с и риском развития макро- и микрососудистых осложнений у больных как СД1, так и СД2 [5–8]. На сегодняшний день необходимость достижения целевых значений гликемического контроля не вызывает сомнений. Целевые значения гликемического контроля [1] устанавливаются Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2019 г. (9-й выпуск) по уровню НbА1с и находятся в диапазоне от 6,5 до 8,5%. Для больных старшей возрастной группы, находящихся в периоде дожития по причине тяжелых заболеваний либо состояний, может быть установлен индивидуальный целевой уровень НbА1с, превышающий 8,5% [1].
Таким образом, оценив уровень НbА1с в динамике как у отдельного больного СД, так и в их популяции в том или ином регионе, можно судить об эффективности терапии СД и сделать прогноз в отношении рисков развития микро- и макрососудистых осложнений диабета.
В ФРСД содержится информация об уровне НbА1с у большого количества больных СД, в связи с чем ФРСД может быть использован для анализа реальной клинической практики лечения больных СД и оценки качества достигнутых показателей гликемического контроля.
В любой популяции пациентов с СД есть больные, уровень НbА1с которых существенно превышает целевые показатели. В нашей работе была сделана попытка проанализировать показатели когорты пациентов с очень высоким уровнем НbА1с (≥11,0%) и оценить возможности совместного использования организационных инструментов (основанных на персонифицированных данных пациентов, полученных из ФРСД) и современных клинических подходов в плане улучшения показателей гликемического контроля у больных СД.
Цель исследования: с помощью использования комплекса организационных подходов и клинических инструментов добиться снижения числа больных СД с уровнем НbА1с ≥11,0% в практике лечения СД на уровне амбулаторного звена эндокринологической службы региона.
Задачи исследования:
- Сформировать из Московского сегмента ФРСД выборку больных СД1 и СД2 с уровнем НbА1с ≥11,0%.
- Провести мероприятия, направленные на улучшение показателей контроля СД (интенсификация проводимой терапии, направление на обучение в Школу диабета, госпитализация в эндокринологическое отделение и т.п.) с последующим определением уровня НbА1с через 3 и 6 месяцев.
- Провести статистический анализ полученных данных.
Методы
Была сформирована выборка из Московского сегмента ФРСД больных СД с уровнем НbА1с ≥11,0%, включившая 417 человек с СД1 и 3 584 – с СД2.
Департаментом здравоохранения г. Москвы было направлено поручение амбулаторным учреждениям (в которых наблюдались данные пациенты) провести мероприятия, направленные на улучшение показателей гликемического контроля (интенсификация проводимой терапии, направление на обучение в Школу диабета, госпитализация в эндокринологическое отделение и т.п.) с последующим определением уровня НbА1с через 3 и 6 месяцев.
Был проведен статистический анализ данных с использованием программы Statistica 11.
Результаты исследования
Основные показатели больных СД1 (n=417 чел.) и СД2 (n=3 584 чел.) представлены в таблице.
Информация об уровне НbА1с через 6 месяцев наблюдения у 25,4% больных СД1 (106 человек) не была представлена по различным причинам. Чаще всего информация отсутствовала по причине неявки пациентов на плановый прием либо невозможности связаться с ними (отсутствовали в Москве, не отвечали на телефонные звонки и т.п.). Запланировано продолжение наблюдения за данными больными. За это время 0,7% больных (3 человека) умерли и 2,2% (9 человек) выбыли из ЛПУ.
Через 6 месяцев наблюдения в результате проведеннных мероприятий, направленных на снижение уровня НbА1с, 285 больных СД1 (95,3% от всех пациентов с данными об уровне НbА1с [n=299]) имели уровень НbА1с <11,0%. Только у 4,7% (14 человек) с СД1 уровень НbА1с составлял ≥11,0% (рис. 1).
Средний уровень НbА1с у больных СД1 исходно составлял 12,6% (n=417). После 6 месяцев наблюдения было отмечено его снижение до 8,5% (n=299).
При более детальной оценке уровня НbА1с у больных СД1 через 6 месяцев наблюдения (рис. 1) было показано, что 13,7% пациентов имели уровень НbА1с <7,0%. Тот факт, что их доля невелика, можно расценивать как положительный результат проведенной работы, т.к. высокая скорость снижения уровня НbА1с (с 12,6 до 7,0% за 6 месяцев) может считаться оправданной только в отношении больных с неудовлетворительным контролем углеводного обмена при впервые выявленном СД. У больных с длительным течением СД подобная скорость снижения уровня НbА1с может спровоцировать ухудшение течения диабетической ретинопатии.
Бόльшая часть (62,5%) пациентов через 6 месяцев наблюдения имели уровень НbА1с в диапазоне от 7,0 до 9,5%. Это считается удовлетворительным показателем эффективности проведенных мероприятий, но требует дальнейшей работы по достижению индивидуальных целей гликемического контроля (рис. 1).
Еще 19,1% больных СД1 через 6 месяцев имели уровень НbА1с от 9,5 до 10,9%. Это можно расценивать как промежуточный результат проведенных мероприятий (особенно если учитывать, что исходно средний уровень НbА1с у больных СД1 составлял 12,6%). Однако требуется продолжение мероприятий, направленных на дальнейшее улучшение показателей гликемического контроля, в этой подгруппе пациентов (рис. 1).
Через 6 месяцев наблюдения 97,5% больных СД2 (из числа пациентов с наличием данных об уровне НbА1с [n=2948]) имели уровень НbА1с <11,0%, и только у 2,5% его уровень ≥11,0%.
За 6 месяцев наблюдательной программы 173 (4,8%) больных СД2 умерли и 230 (6,4%) выбыли из ЛПУ. Не имели данных об уровне НbА1с на момент окончания наблюдательной программы 233 (6,5%) человека. Причины отсутствия данных об уровне НbА1с через 6 месяца наблюдения у больных СД2 были схожими с таковыми у пациентов с СД1.
Средний уровень НbА1с у больных СД2 исходно составлял 12,3% (n=3 584).
После 6 месяцев наблюдения средний уровень НbА1с снизился до 8,2% (n=2 948).
При более детальной оценке уровня НbА1с у больных СД2 через 6 месяцев наблюдения было показано, что 17,9% пациентов имели его уровень <7,0% (рис. 2).
Большинство (64,9%) пациентов имели через 6 месяцев наблюдения уровень НbА1с в диапазоне от 7,0 до 9,5%. Это говорит об удовлетворительной эффективности проведенных мероприятий, т.к. скорость снижения уровня НbА1с у большинства больных не превышала допустимого диапазона (не более 1,5% за 3 месяца). Несомненно, часть больных нуждается в продолжении работы, направленной на достижение индивидуальных терапевтических целей гликемического контроля (рис. 2).
Еще 14,7% больных СД2 через 6 месяцев имели уровень НbА1с от 9,5 до 10,9%. При условии, что исходно средний уровень НbА1с составлял 12,6%, результат проведенных мероприятий можно считать удовлетворительным. В дальнейшем проводимые терапевтические мероприятия для данной подгруппы пациентов требуют интенсификации для достижения целевых показателей гликемического контроля (рис. 2).
Анализ результатов проведенной программы говорит о высокой эффективности комплексных мероприятий, включающих основанные на персонифицированных данных управленческие решения и современные клинические подходы.
Тем не менее достаточно высокий процент пациентов, в отношении которых не имелось данных об уровне НbА1с через 6 месяцев наблюдения, говорит о необходимости совершенствования подходов к диспансерному наблюдению больных СД.
Заключение
Комплексные мероприятия, включающие организационные подходы и клинические инструменты, примененные на основании данных персонифицированного учета больных СД с НbА1с ≥11,0%, позволяют достигать значительного улучшения показателей углеводного обмена большинству пациентов: 95,3% больных СД1 и 97,2% больных СД2 достигли уровня НbА1с <11,0%.
