Острая задержка мочи (ОЗМ) – частое и наиболее грозное осложнение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Именно боязнь задержки мочи, а не симптомы расстройства мочеиспускания зачастую приводит больного на консультацию к урологу. Известно, что в среднем ОЗМ встречается у 10 % мужчин старше 70 лет [7]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что при увеличении объема простаты более 40 см3 и уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови выше 1,4 мг/мл риск развития ОЗМ возрастает в четыре раза [3]. Вероятность развития ОЗМ у мужчины старше 70 лет в восемь раз выше, чем у 40–летнего [3]. Риск развития ОЗМ помимо увеличения возраста связывают также с выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания, которую оценивают по различным опросникам – IPSS, AUA, Boyarsky [4]. В табл. 1 приведены результаты исследования Olmsted County Study, проводившегося в Миннесоте (США) с участием 2115 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, которые находились под наблюдением урологов в течение четырех лет.
Лечебная тактика при ОЗМ
Тактика лечения пациентов с ОЗМ целиком зависит от вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания. В большинстве стран наиболее популярный метод – дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. Согласно данным, опубликованным в BJU, подобным образом поступают 98 % опрошенных урологов Великобритании [9], причем длительность дренирования прямо пропорциональна вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания и увеличивается в 1,4 раза при пролонгации этого периода с одних до семи суток [7]. Отметим, что негативной стороной длительной катетеризации является риск присоединения катетерной инфекции и уретрита [10]. Desgrandchamps F. в своем выступлении на XXI съезде Европейской урологической ассоциации в 2005 г. привел результаты собственного исследования, доказывающие, что оптимальная продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером с учетом риска возникновения осложнений (табл. 2) не превышает трех дней.
При наличии показаний может использоваться медикаментозная терапия с назначением антибактериальных, антигистаминных, спазмолитических и других препаратов. Исход терапии, направленной на восстановление самостоятельного мочеиспускания у больных с ОЗМ, во многом зависит от факторов, ее спровоцировавших. Результаты международного исследования Alf–One показали, что причины ОЗМ могут быть различными (табл. 3).
При экстренной госпитализации врачи в большинстве случаев не располагают всей необходимой информацией, которая позволила бы выполнить больному одномоментную простатэктомию или трансуретральную резекцию (ТУР) простаты. Особое значение имеет отсутствие данных об уровне ПСА, что не позволяет исключать наличие рака предстательной железы. В некоторых урологических клиниках в таких ситуациях, а также в отсутствие тенденции к восстановлению самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера практикуется выполнение открытой или троакарной цистостомии, которая помимо риска возникновения интра– и послеоперационных осложнений является социально дезадаптирующей операцией и исключает возможность дальнейшего проведения больному медикаментозной терапии.
Результаты крупных многоцентровых исследований показали, что мужчины, перенесшие ТУР простаты или простатэктомию на фоне ОЗМ, находятся в группе повышенного риска развития интра– и послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, которым эту же операцию делали только по поводу симптомов нижних мочевых путей [1]. Риск летального исхода при операции, выполненной на фоне ОЗМ, повышается в 3,3 раза, необходимость гемотрансфузии – в 2,5 раза [7]. Около 60 % пациентов, оперированных в связи с ОЗМ, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции [1].
Альфа–адреноблокаторы при ОЗМ
В работах последних лет доказано, что использование альфа–адреноблокаторов может увеличивать вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей ОЗМ после удаления уретрального катетера и уменьшать необходимость выполнения в последующем хирургического вмешательства [7–13]. Так, 70,5 % опрошенных урологов начинают терапию альфа–адреноблокаторами непосредственно в день установки уретрального катетера [9].
Основа подобной тактики – понимание патогенеза расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Доказано, что в нижнем отделе мочевого тракта таких пациентов протекают два параллельных процесса – формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность) [15]. Причиной обструкции является увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты, задней уретры и шейки мочевого пузыря (динамический компонент) [2, 5]. С одной стороны, альфа–адреноблокаторы устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, занимающей до 60 % объема гиперплазированной простаты, что позволяет нивелировать динамический компонент инфравезикальной обструкции [6]. С другой стороны, отмеченное в экспериментальных исследованиях улучшение кровоснабжения мочевого пузыря на фоне лечения альфа–адреноблокаторами приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности [2, 15].
Результаты и анализ собственных исследований
В настоящее время на кафедре урологии МГМСУ накоплен богатый опыт медикаментозного лечения острой задержки мочи путем назначения альфа–адреноблокаторов на фоне кратковременного (трое–четверо суток) дренирования мочевого пузыря уретральным катетером 18–20 Ch. Несколько лет назад мы сообщали о результатах ретроспективного анализа историй болезни 50 пациентов, поступивших в приемное отделение нашей клиники с диагнозом ДГПЖ ОЗМ, за 2003–2004 гг. Всем пациентам в день поступления мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером и назначен альфузозин (Дальфаз) в дозе 10 мг в сутки. Доля пациентов с восстановившимся мочеиспусканием составила 36 %, что существенно меньше, чем в аналогичных по дизайну международных исследованиях. Это заставило нас искать пути повышения эффективности медикаментозной терапии, чтобы восстановить самостоятельное мочеиспускание у больных ОЗМ.
Одним из таких шагов стала выработка алгоритма, в рамках которого пациентам при поступлении в приемное отделение сразу после дренирования мочевого пузыря уретральным катетером было назначено одновременно два альфа1–адреноблокатора – альфузозин по 10 мг и тамсулозин по 0,4 мг один раз в день того и другого. При выборе препаратов был принят во внимание тот факт, что альфузозин сегодня – единственный альфа1–адреноблокатор, для которого лечение ОЗМ значится среди официально зарегистрированных показаний. Тамсулозин – второй из двух уроселективных нетитруемых альфа1–адреноблокаторов, и, хотя лечение ОЗМ отсутствует среди официальных показаний к его применению, он, как и альфузозин, может быть назначен сразу в активной терапевтической дозировке без риска возникновения выраженных гипотензивных эффектов.
Всего лечение двумя препаратами одновременно получили 46 больных. В анализ были включены данные пациентов только с ОЗМ, возникавшим на протяжении предшествующих суток, и катетеризацией мочевого пузыря не более одного раза. Контрольную группу составили 50 пациентов, которым в аналогичной ситуации была назначена монотерапия альфузозином. Отметим, что две сравниваемые группы изначально не были рандомизированы, но имели весьма близкие демографические характеристики и контрольные показатели до начала лечения (табл. 4), что позволило выполнить это сравнение.
В зависимости от эффективности консервативной терапии ОЗМ больные были распределены на две группы:
- пациенты с восстановившимся мочеиспусканием (отпущенные на медикаментозное лечение ДГПЖ в амбулаторных условиях и те, у кого самостоятельное мочеиспускание восстановилось, но его качество не позволило рекомендовать амбулаторное лечение, поэтому им после необходимого дообследования было выполнено оперативное вмешательство на предстательной железе);
- пациенты, у которых после удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, и они были подвергнуты экстренному оперативному вмешательству на предстательной железе (ТУР, простатэктомии, троакарной цистостомии).
В общей сложности самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 36 % пациентов из 1–й группы (монотерапия альфузозином) и у 67 % – из 2–й группы (одновременное назначение альфузозина и тамсулозина). При этом у 12 пациентов 1–й группы качество восстановившегося мочеиспускания оказалось настолько хорошим, что позволило выписать их на амбулаторное лечение. Лишь у одного из отпущенных пациентов в последующие шесть месяцев имела место ОЗМ, потребовавшая выполнения оперативного вмешательства. В 2–й группе на амбулаторное лечение отпущено 23 пациента, из них у троих возник рецидив ОЗМ.
Анализ факторов, влияющих на вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания, выявил прямую зависимость от возраста пациентов и объема простаты. Так, у более молодых пациентов с небольшим (менее 50 см3) объемом предстательной железы почти в два раза чаще удавалось достичь желаемого результата. Аналогичные данные приведены в публикациях Перепановой Т.С. [11] и Kumar V. и соавт. [13]. Объем мочи в мочевом пузыре до дренирования, согласно полученным нами данным, существенного значения не имеет, хотя есть отдельные литературные сообщения о влиянии этого показателя на исход лечения. Конечно, отсутствие признаков инфекции мочевых путей также является одним из необходимых условий успешности лечения. Единого мнения о ценности того или иного фактора прогноза вероятности восстановления самостоятельного мочеиспускания пока нет. Этот вопрос требует дальнейшего глубокого изучения.
По данным различных авторов, доля пациентов с восстановившимся мочеиспусканием на фоне терапии альфа–адреноблокаторами и дренирования мочевого пузыря уретральным катетером варьируется. Наиболее высокие показатели можно встретить в публикации Kim H.L. и соавт. (2000) о существенной эффективности подобного лечения у 88 % пациентов [12]. McNeill S.A. (2001) и Kumar V. И и соавт. (2000) добились успеха у 55 % больных [10, 13]. В статье McNeill S.A., опубликованной в 2004 г., сообщается о 61,9 % пациентов с восстановившимся мочеиспусканием [14], что коррелирует с данными, полученными нами во 2–й группе.
На наш взгляд, наибольший интерес представляет вопрос механизма аддитивного действия двух уроселективных альфа1–адреноблокаторов, приводящего почти к двукратному увеличению числа пациентов с восстановившимся мочеиспусканием. Мы не встречали литературных данных о подобном опыте, и решение о попытке проведения аналогичного лечения основывалось на теории разделения клинической и фармакологической эффективности. Общеизвестно, что клинический эффект применения любого препарата из группы селективных альфа1–адреноблокаторов примерно одинаков. Кроме того, принято говорить о разном профиле их безопасности, что обусловлено избирательностью действия препаратов на различные подтипы альфа1–адренорецепторов. Можно предположить, что одновременное назначение двух препаратов этой фармакологической группы в состоянии обеспечить более адекватную блокаду всех (или большего числа) альфа1–адренорецепторов. Безусловно, эта теория является умозрительной и требует дальнейшего экспериментального и научного подтверждения.
Заключение
Возможность консервативного решения столь актуального вопроса экстренной урологии, как ОЗМ, открывает возможность сократить до минимума показания к травматичной и социально дезадаптирующей операции по надлобковой деривации мочи, минимизировать ошибки дежурной службы, улучшить диагностику рака предстательной железы, избавить часть больных от необходимости оперативного вмешательства, а другой – провести полное дооперационное обследование.
