Введение
Рациональное питание крайне важно в любом возрасте. Однако трудно переоценить его значение для детей первого года жизни, когда закладывается фундамент последующего успешного физического, психического и умственного развития [1]. «Золотым» стандартом на данном возрастном этапе всегда было и остается грудное молоко [2–4]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует практиковать исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни, после чего грудное молоко начинают постепенно дополнять соответствующим возрасту прикормом [5]. Общая продолжительность грудного вскармливания, целесообразная в отношении сохранения здоровья матери и ребенка, может составлять 2 года и более.
Критерии достаточности грудного молока и адекватности естественного вскармливания:
1. Ребенок спокоен, кормление «по требованию».
2. Достаточный диурез.
3. Стабильные прибавки массы тела, длины и окружности головы в соответствии с международными стандартами ВОЗ.
Если же материнского молока для адекватного вскармливания недостает или по каким-либо причинам естественное вскармливание становится невозможным, рассматривают вопрос о введении докорма с использованием смесей – заменителей грудного молока [6, 7].
К сожалению, в силу различных обстоятельств (проблемы с лактацией, заболевания, вынужденное разобщение с ребенком, особенности менталитета родителей) грудное вскармливание в принципе не всегда представляется возможным, и тогда встает трудный вопрос о подборе достойной альтернативы грудному молоку. Современный рынок детских молочных смесей чрезвычайно обширен, он постоянно пополняется новыми наименованиями и разновидностями, и важно уметь ориентироваться в этом многообразии [8–10].
Вряд ли когда-либо будет разработана искусственная молочная смесь, способная по всем параметрам заменить грудное молоко. И все же современная индустрия детского питания продолжает создавать все более совершенные адаптированные молочные смеси (заменители женского молока), понемногу приближаясь к природному эталону, во всяком случае по химическому составу и количественному соотношению основных нутриентов. Эти заменители могут использоваться как для полностью искусственного, так и для смешанного вскармливания [8]. Современные адаптированные смеси, как правило, имеют вкус, максимально приближенный к таковому грудного молока, что позволяет сохранять смешанное вскармливание довольно долго. Однако следует учитывать, что даже частичная замена грудного молока на смесь может приводить к снижению лактации, а это повышает вероятность дальнейшего перехода на полностью искусственное вскармливание.
Составы всех современных заменителей женского молока при условии соответствия международным стандартам достаточно близки [9, 10]. Однако нередки случаи, когда у ребенка развивается аллергическая реакция на конкретную смесь, при том что он хорошо переносит другую из того же поколения. Это говорит о необходимости индивидуального подхода к вопросам детского питания с учетом результатов динамичного наблюдения за ребенком и при условии ясного представления об особенностях каждого из продуктов [8]. В целом введение новой смеси оказывает довольно существенное стрессовое воздействие на организм ребенка, поэтому не рекомендуются частые переходы с одного продукта на другой без достаточных на то оснований.
Основные категории молочных смесей
Все промышленно выпускаемые искусственные молочные смеси условно подразделяют на следующие категории:
- смеси, предназначенные для здоровых детей (см.таблицу):
- «начальные», базисные, или «стартовые», искусственные, молочные смеси имеют максимально высокую степень адаптации (адаптированные смеси «NAN 1 OPTIPRO», «NESTOGEN 1», «Nutrilon 1 Premium», «Friso Gold 1», «Nutrilak Premium 1» и др.), применяются для вскармливания детей в течение первого полугодия, в их названии вне зависимости от принадлежности к какой-либо из линеек можно встретить цифру «1»;
- «последующие» смеси, которые обычно маркируются цифрой «2» («Nutrilon 2 Premium»,», «NAN 2 Optipro», «Малютка 2» и др.), для детей от 6 месяцев и старше; их, как правило, отличает более низкая степень адаптации, они более калорийны по сравнению с грудным молоком и базисными смесями, содержание белка в них значительно выше, их дополнительно обогащают железом;
- смеси «0–12 месяцев» применяются на протяжении всего первого года жизни;
- смеси «1–3 года» предназначены для детей соответствующего возраста и учитывают потребности данной возрастной категории;
- смеси, предназначенные для недоношенных, маловесных детей;
- лечебные и лечебно-профилактические смеси, предназначенные для коррекции различных отклонений в состоянии здоровья (нарушения обмена веществ, заболевания органов пищеварения и др.) [11–13].
Химический состав лечебных и лечебно-профилактических смесей может отличаться от стандартного за счет снижения содержания или исключения отдельных компонентов (лактоза, некоторые белки), введения новых (лактулоза, инулин, другие преи пробиотики, загустители), а также полной или частичной гидролизации белка (частичные или полные гидролизаты, аминокислотные смеси) [14].
Лечебные смеси отличаются по своим функциям: антирефлюксные смеси (например, Nutrilon® Антирефлюкс), назначаемые при запорах и коликах (Friso VOM 1 Comfort). Следует помнить, что длительное неоправданное использование смесей с облегченным усвоением (например, полных гидролизатов) может затруднять созревание ферментных систем пищеварительного тракта. Лечебное питание должно рассматриваться лишь как вынужденная временная мера, выступающая в качестве одного из элементов комплексного лечения.
По своей консистенции смеси могут быть сухими и жидкими. Сухие смеси доминируют на рынке, к их главным преимуществам относятся простота хранения и транспортировки, более продолжительный срок годности, удобное дозирование. Чтобы подготовить такую смесь к употреблению, достаточно перемешать сухой порошок в строго определенной пропорции с предварительно прокипяченной и охлажденной до 50–60 градусов водой. Задача еще более упрощается, если использовать для приготовления смеси специальную воду, например детскую воду «ФрутоНяня». Она предназначена для детей с первых дней жизни, одобрена экспертами системы Роскачества, имеет сбалансированный стабильный минеральный состав (низкая минерализация в соответствии с требованиями ТР/ТС) и не требует кипячения [15].
Адаптация смесей для искусственного вскармливания здоровых грудных детей, современные подходы
Адаптация к составу и свойствам грудного молока, а также соответствие особенностям пищеварения и метаболизма детей раннего возраста – основные принципы создания современных детских молочных смесей [6–10]. В первую очередь их состав качественно и количественно адаптируется [10] по белковому, жировому, углеводному компонентам, а также обогащается необходимыми витаминами и минералами (микрои макроэлементами). Практически любая адаптированная смесь включает такие ингредиенты, как сухое обезжиренное коровье или козье [16] молоко, деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла, лактоза, крахмал, смесь витаминов и минералов, таурин, карнитин. Рецептуры детских молочных смесей обычно разрабатывают с учетом рекомендаций ВОЗ – FAO/WHO (Codex Alimentarius Commission), Европейского научного общества педиатров-гастроэнтерологов, требований Технического регламента Таможенного союза по смесям. В РФ также действует «Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации»: этот национальный согласительный документ подробно описывает современные подходы к питанию детей первого года жизни [8].
Белковый компонент
Содержание белка в натуральном грудном молоке непостоянно и, будучи довольно высоким в первые дни лактации, заметно снижается в дальнейшем. В большинстве развитых стран приняты нормы потребности доношенных здоровых детей в белке, рекомендованные ВОЗ: на первом месяце жизни она составляет 1,99 г/кг/сут., к концу первого года – 0,78 г/кг/сут.
Недостаток белка в детском рационе приводит к закономерному дефициту аминокислот, что проявляется отставанием в росте и физическом развитии, нарушением синтеза иммуноглобулинов, снижением защитных функций. Однако избыток белка также имеет свои неблагоприятные последствия: нарушения переваривания и всасывания, перегрузка «незрелых» почек (дисметаболическая нефропатия), обезвоживание организма гиперосмотической природы, метаболический ацидоз, чрезмерное ускорение темпов развития, стимуляция выработки инсулина с повышением риска сахарного диабета, метаболического синдрома и ожирения [17]. Преждевременное введение в рацион ребенка цельного коровьего молока и кефира недопустимо, в т.ч. и по причине высокого содержания белка в этих продуктах. Отмечено, что помимо отрицательного влияния на почки вскармливание новорожденных цельным коровьим молоком может провоцировать развитие некротического энтероколита [18, 19], вызывать микродиапедезные кишечные кровотечения, которые представляют собой одну из частых причин железодефицитной анемии у грудных детей [20].
В смесях для детей первых 6 месяцев содержание белка не должно превышать 1,7 г/100 мл. В последнее время наблюдается тенденция к снижению содержания белка в таких смесях до 1,4–1,2 г/100 мл, при этом повышается его усвоение. Соотношение сывороточных белков и казеина в смесях для детей до 6 месяцев, производимых в Европе, составляет 60:40. Считается, что это уменьшает вероятность кишечных колик [21, 22] и способствует более полному усвоению белка.
Смеси для детей первых месяцев жизни обязательно обогащаются серосодержащей аминокислотой таурином [23]. Этот эссенциальный нутриент присутствует в грудном молоке и имеет ряд важнейших функций:
- стимулирует развитие зрительного и слухового анализаторов, нервной ткани, органов эндокринной системы (эпифиза, гипофиза, надпочечников);
- участвует в процессе переваривания и всасывания липидов;
- проявляет антиоксидантную активность;
- регулирует осмотический баланс (предотвращает развитие как гипо-, так и гипернатриемии);
- обладает иммуностимулирующим действием, способствуя повышению фагоцитарной активности нейтрофилов;
- нормализует сократительную способность миокарда, влияя на внутриклеточные потоки кальциевых ионов.
Таурин особенно необходим недоношенным, а также детям, родившимся с признаками морфофункциональной незрелости или перенесшим гипоксию.
У детей второго полугодия доля молока в суточном рационе уменьшается, но в то же время растет потребность в энергии и питательных веществах, поэтому в смесях, предназначенных для этого возраста («последующие» смеси), содержание белка несколько увеличивается (1,8–2,2 г/100 мл) [10]. По достижении полугодовалого возраста более зрелый желудочно-кишечный тракт уже в состоянии справляться с перевариванием «казеиновых» смесей, в которых соотношение сывороточных белков и казеина изменяется в пользу последнего (35:65; 20:80). Таким образом, пищеварительная система ребенка постепенно подготавливается к восприятию более «взрослой» пищи, включая (несколько позднее) и цельное коровье молоко.
Жировой компонент
Жировой компонент обеспечивает около 50% необходимой ребенку энергии [24]. Жиры также нужны для сохранения целостности клеточных мембран, синтеза простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана и других жизненно необходимых соединений. Достаточное поступление жиров дает возможность организму ребенка поддерживать нормальное артериальное давление, осуществлять терморегуляцию, обеспечивать формирование адекватного иммунного ответа, контролировать процессы тромбообразования и воспаления.
В процессе адаптации жирового компонента детских молочных смесей уделяется большое внимание обогащению продукта полиненасыщенными жирными кислотами – ПНЖК [25, 26]. Их оптимальное содержание и соотношение в составе смеси – одно из основных условий для полноценного физического развития, формирования мозговых структур. Максимальная концентрация ПНЖК, преимущественно арахидоновой и докозагексаеновой, отмечается в веществе головного мозга, а также в зрительном анализаторе. Арахидоновая (ARA) и докозагексаеновая (DHA) ПНЖК считаются незаменимыми. Рекомендуемое соотношение омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 (альфа-линоленовая, эйкозапентаеновая, докозагексаеновая, докозапентаеновая) жирных кислот в адаптированной молочной смеси должно поддерживаться в диапазоне 1:5–1:10. Дефицит линолевой кислоты может проявляться замедлением роста, ухудшением состояния кожи и волос, расстройствами пищеварения, репродуктивными проблемами. Недостаток альфа-линоленовой кислоты чреват неврологическими и зрительными нарушениями, повреждениями кожи.
Насыщенные жирные кислоты не менее важны [10]. Женское молоко отличается высоким содержанием пальмитиновой кислоты (20–25% от всех жирных кислот). С целью приближения состава смесей к грудному молоку производители добавляют в них растительные масла, в т.ч. пальмовое масло, чрезвычайно богатое пальмитиновой кислотой (39–40%). Однако в триглицеридах грудного молока пальмитиновая кислота в основном присутствует в β-позиции [27], а в растительных маслах это преимущественно α-пальмитат, биодоступность которого значительно ниже.
Пальмитиновая кислота в a-позиции сложнее усваивается детским организмом, образуя нерастворимые соединения с кальцием, которые замедляют пищеварительный процесс, изменяют консистенцию стула, делая его более плотным, повышают вероятность срыгиваний и запоров [28]. При этом также ухудшается усвоение кальция, что негативно сказывается на минерализации костной ткани.
Современной тенденцией является добавление в смеси структурированных растительных жиров, в триглицеридах которых искусственно изменено положение пальмитиновой кислоты (β-пальмитат) [27], а также компонентов молочного жира, что приближает свойства смеси к грудному молоку.
Доля лауриновой и миристиновой кислот в общей жировой составляющей молочной смеси не должна превышать 15%, в противном случае повышается риск развития атеросклероза.
Облегчает усвоение жиров из молочной смеси добавление природных эмульгаторов (лецитин, монои диглицериды), а также карнитина, который участвует в окислении жиров в клетках.
Углеводный компонент
Не менее важна оптимизация углеводного компонента, как количественная, так и качественная [29–37]. Женское молоко содержит значительно больше углеводов по сравнению с коровьим, поэтому с целью адаптации в состав смесей дополнительно вносят такие углеводы, как лактоза, декстринмальтоза, крахмал, сахароза.
При этом лактоза (молочный сахар) [8–10], которая расщепляется в кишечнике ребенка на глюкозу и галактозу, играет наиболее заметную роль и имеет целый ряд достоинств:
- улучшает всасывание кальция, магния, марганца;
- снижает pH содержимого кишечника;
- подавляет развитие патогенных бактерий за счет образования в процессе расщепления лактозы молочной кислоты;
- оказывает стимулирующее влияние на рост бифидобактерий;
- по сравнению с сахарозой дает существенно меньший риск в отношении развития кариеса;
- способствует развитию ожирения в значительно меньшей степени, чем сахароза и фруктоза.
Содержание лактозы в материнском молоке составляет около 7 г/100 мл.
Олигосахариды [29–37] – вторая по значимости группа углеводов грудного молока (1 г/100 мл), в коровьем же молоке их содержание крайне мало. Олигосахариды не имеют непосредственной питательной ценности для ребенка, они достигают толстого кишечника большей частью в неизменном виде, где ферментируются бифидобактериями, способствуя увеличению их массы в кишечнике, что благоприятно сказывается на развитии микрофлоры и формировании полноценного иммунитета. Короткоцепочечные жирные кислоты, образующиеся в процессе метаболизма олигосахаридов, также положительно влияют на трофику кишечного эпителия. Включение в состав детских смесей галактои фруктоолигосахаридов (ГОС и ФОС) [30] – растворимых волокон с пребиотическими свойствами – способствует росту бифидобактерий, как и натуральный бифидус-фактор грудного молока, участвующий в формировании кишечной микрофлоры младенца. Еще более полная адаптация в отношении углеводного компонента (по сравнению с ГОС и ФОС) достигается путем обогащения состава некоторых детских молочных смесей комплексом биологически синтезированных олигосахаридов 2′-фукозиллактозы (2’FL) и лакто-N-неотетраозы (LNnT), гомологичных человеческим [35–37].
Молочные смеси, обогащенные олигосахаридами, изменяют консистенцию стула младенца, делая его более мягким, примерно как у детей, находящихся на грудном вскармливании [2, 3].
В случае непереносимости тех или иных составляющих углеводного компонента молочных смесей возможные признаки могут различаться:
- лактоза – срыгивание, рвота, частый жидкий пенистый стул с кислым запахом, повышение газообразования, кишечные колики, беспокойство;
- сахароза – ожирение, кариес;
- декстринмальтоза – рвота, диарея;
- крахмал – вздутие живота, объемный жидкий стул.
Микронутриенты
Полноценная молочная смесь должна быть сбалансированной и по основным микронутриентам, в т.ч. по витаминам и минеральным веществам [38], содержание которых в адаптированных молочных смесях в среднем на 15–20% больше, чем в грудном молоке, что связано с их более низкой усвояемостью из смесей.
Постоянное поступление микрои макроэлементов необходимо для нормального роста и развития ребенка, т.к. они участвуют в поддержании солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, водно-солевого обмена, структуры и функции ферментных систем [8–10, 38]. Высокая потребность детей грудного возраста в микронутриентах не может полностью обеспечиваться одним лишь питанием: постепенно расходуются запасы, сформированные еще во внутриутробном периоде. Содержание железа [20, 39] в смесях, предназначенных для детей первого полугодия, составляет от 5 до 8 мг/л, т.к. в этом возрасте кроветворение осуществляется в основном за счет внутренних депо. В «последующих» смесях содержание железа повышается (10–14 мг/л). Это, как правило, удовлетворяет суточную потребность в железе детей соответствующего возраста.
Для оптимального всасывания кальция и минерализации костей, профилактики рахита соотношение кальция и фосфора [40] в молочной смеси должно составлять 2:1. Важно также достаточное поступление цинка [41], который также незаменим для нормального физического развития, поддержания необходимых темпов роста. Дефицит цинка может приводить к кожным поражениям, иммунодефициту, дисфункциям желудочно-кишечного тракта, в особо тяжелых случаях – к нарушениям полового развития, формирования скелета.
Новые биологически активные компоненты
Повышению качества детских молочных смесей способствует поиск и введение в их состав все новых компонентов, таких, например, как каротиноид лютеин. Он присутствует в натуральном грудном молоке, одна из его важнейших функций – защита сетчатки глаза от повреждающего воздействия ультрафиолета.
Заключение
Рассмотрев современные подходы к производству и применению адаптированных смесей для вскармливания детей грудного возраста, можно прийти к выводу, согласно которому ассортимент продукции по своим основным характеристикам, все более приближающейся к таковым у натурального грудного молока, безусловно, растет. Позитивная тенденция заключается в том, что появляются новые продукты, учитывающие все более тонкие нюансы детской нутрициологии. С учетом растущего разнообразия специалисту не всегда бывает легко определиться с подбором наиболее оптимальной схемы питания в каждом отдельном случае. Соблюдение основных принципов искусственного вскармливания в соответствии с современными рекомендациями позволяет облегчивать эту задачу [8].
