Проблема своевременной и эффективной диагностики патологии шейки матки и в настоящее
время остается актуальной [10, 11, 16, 19]. Как известно, кольпоскопические признаки при исследовании шейки матки не имеют строгой специфичности, их интерпретация зависит от опыта врача, что вносит большую долю субъективизма в диагностику поражений [2, 9, 12]. Необоснованное
проведение биопсий шейки матки осложняет последующее наблюдение и значительно повышает
стоимость диагностики [12, 13] Ограниченные возможности существующих методов в выявлении
цервикальной патологии обусловливают необходимость разработки принципиально новых диагностических технологий.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) ‒ новый высокоразрешающий неинвазивный метод
получения прижизненного изображения микроструктуры биологических тканей в попереч-
ном сечении с разрешением на уровне тканевых слоев (15‒20 мкм) [4, 15, 17, 20]. Данный метод
можно применять в клинических условиях и совмещать с кольпоскопией. Он позволяет прижизненно в режиме реального времени визуализировать структурные особенности слизистой оболочки шейки матки и составить представление о многих клинико-морфологических состояниях шейки матки [5, 6, 14]. Указывается на высокую эффективность ОКТ в распознавании малигнизации эпителия (диагностическая точность 81%, чувствительность 82%, специфичность 78%) [7, 8].
Целью исследования являлась сравнительная оценка информативности метода ОКТ и кольпоскопических признаков в диагностике неизмененной и патологически измененной шейки матки.
Материал и методы исследования
Использовали компактный переносной оптический когерентный томограф, разработанный и сконструированный в Институте прикладной физики РАН (Нижний Новгород) и разрешенный к производству (сертификат № 29/13010104/6204- 04 от 2005 г., подтвержден в 2008 г.). Прибор имеет
следующие технические характеристики: длина волны излучения 1280 нм, разрешение по глубине 15 мкм, латеральное разрешение 30 мкм, время получения ОКТ-изображения размером 200×200 пикселей 1‒3 с, глубина зондирования до 2 мм, сменный зонд 2,7 мм в диаметре. Он удобен в работе, не требует специальных условий, используемое излучение безопасно.
ОКТ слизистой оболочки шейки матки в условиях in vivo производится во время гинекологического осмотра. Под контролем кольпоскопа к открытой в зеркалах шейке матки подводится (контакт) зонд томографа и производится сканирование. Исследование безболезненно, не требует специальной подготовки пациенток, изображение получается в течение 1–2 с. Устройство сменных зондов позволяет проводить их стерилизацию по стандартному протоколу.
В настоящем исследовании проводили кольпоскопию с ОКТ и биопсию обследованных участков при наличии показаний с последующим сопоставлением этих данных.
ОКТ слизистой оболочки шейки матки была выполнена у 100 женщин, средний возраст которых составил 36,5±1,33 года. Всего были подвергнуты анализу 352 кольпоскопических изображения, 487
томограмм и 252 гистологических препарата.
На основании проведенных ранее исследований все оптические изображения были разделены на доброкачественные, сомнительные и злокачественные [4]. К доброкачественному оптическому
типу были отнесены различные варианты структурных оптических изображений, а также бесструктурные оптические изображения с умеренным уровнем сигнала и значительной глубиной
сканирования; к сомнительному ‒ изображения с неконтрастной слоистой структурой, высоким уровнем сигнала верхнего слоя, с низким уровнем сигнала на границе слоев; к злокачественному – бесструктурные оптические изображения с высоким уровнем сигнала и малой глубиной сканирования. Согласно данным ранее проведенных исследований, доброкачественный тип ОКТ-изображений морфологически соответствует неизмененной слизистой оболочке шейки матки и многим доброкачественным ее изменениям; сомнительный тип соответствует некоторым видам доброкачественной патологии, но в большинстве случаев ‒ тяжелым неопластическим процессам
шейки матки; злокачественный оптический тип шейки матки наблюдается при развитии ракового
поражения.
Биопсию шейки матки производили на основании выраженности аномальных кольпоскопических признаков (АКП). Гистологическое исследование выполняли по стандартной методике с окраской срезов гематоксилином и эозином. Для участия в исследовании пациентки подписывали информированное согласие.
Результаты исследования и обсуждение
У 11 женщин с различной гинекологической патологией, требующей хирургического лечения в объеме тотальной гистерэктомии, какие-либо изменения шейки матки отсутствовали. По согласию больных у них была произведена биопсия участка неизмененной шейки матки. На рис. 1 (см. на вклейке) представлены данные кольпоскопического, оптического и морфологического исследования неизмененной слизистой оболочки шейки матки. На томограмме последняя представлена структурным слоистым оптическим изображением. Верхний умеренно яркий слой соответствует многослойному плоскому эпителию, нижний – соединительнотканной строме, между которыми располагается базальная мембрана.
У 72 больных при кольпоскопическом исследовании экзоцервикса были обнаружены АКП, притом
степень их выраженности и соотношение различных вариантов АКП были вариабельными.
Мы представляем 3 клинических примера различных вариантов оптической визуализации слизистой оболочки шейки матки со сходными кольпоскопическими изменениями, но с различными видами патологии шейки матки. У всех 3 женщин при кольпоскопии были обнаружены участки грубой и/или нежной пунктации и/или мозаики, умеренной стойкой/нестойкой ацетобелой реакции (АБР) в зоне плоскоклеточной метаплазии. У одной из них (рис. 2, а см. на вклейке) при ОКТ зоны трансформации
с АКП (грубая и нежная мозаика, умеренная нестойкая АБР) наблюдался доброкачественный оптический тип: структурное ОКТ-изображение с наличием контрастных округлых включений с низким уровнем сигнала (рис. 2б, см. на вклейке), которые соответствовали цервикальным критериям. На основании кольпоскопических
данных была произведена биопсия шейки матки и при морфологическом исследовании удаленного участка была обнаружена плоскоклеточная метаплазия с наличием под эпителием расширенных крипт эндоцервикального типа (рис. 2, в см. на вклейке). У другой женщины со сходными кольпоскопическими признаками (грубая пунктация и мозаика в области плоскоклеточной метаплазии ‒ рис. 3, а см. на вклейке) при ОКТ имелся сомнительный тип оптического изображения (рис. 3, б см. на вклейке): томограмма с неконтрастной слоистой структурой, с высоким уровнем сигнала верхнего слоя, снижением сигнала на границе слоев, уменьшением глубины сканирования. При гистологическом исследовании (рис. 3, в см. на вклейке) в актированной ткани в данном участке (CIN 3-й степени) была диагностирована цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2‒3-й степени тяжести, еще у одной больной при наличии АКП (грубая пунктация и мозаика в области плоскоклеточной метаплазии, стойкая выраженная АБР) экзоцервикс визуализировался в виде бесструктурного оптического изображения с высоким неравномерным уровнем сигнала, со сниженной глубиной сканирования (злокачественный тип ОКТ-изображения). При гистологическом исследовании биоптата шейки матки обнаружена CIN 3-й степени.
Анализ полученных данных показал, что при кольпоскопии АКП имелись у 81% женщин с различными патологическими изменениями экзоцервикса, в том числе при доброкачественной патологии. Цервикальная эктопия сочеталась с АКП в области плоскоклеточной метаплазии у 72% пациенток, притом при ОКТ доброкачественный тип преобладал (73%) над сомнительными и злокачественными томограммами. При экзоцервиците с АКП у большинства пациенток (75%) наблюдался доброкачественный тип томограммы. Как известно, кератоз слизистой оболочки шейки матки относится к АКП и является показанием к биопсии [2, 9, 12]. Результаты ОКТ данных участков слизистой оболочки свидетельствовали о том, что им свойствен доброкачественный оптический тип (72%), сомнительный и злокачественный типы изображения отмечаются реже (28%).
Наибольший клинический интерес представляют исследования экзоцервикса с неопластическими изменениями эпителия различной степени тяжести. При CIN 1-й степени АКП при кольпоскопии были обнаружены у 75% больных, однако ОКТ показала, что у 52% из них изменения были доброкачественными. Сомнительный и злокачественный типы ОКТ-изображений были обнаружены у 38 и 10 % женщин соответственно. При нарастании степени тяжести неопластических изменений доля доброкачественных ОКТ- изображений значительно снижалась, при этом увеличилось число сомнительных (64% при CIN 3-й степени и 8% при раковых поражениях) и злокачественных типов томограмм (35% при CIN 3-й степени и 92% при раковых поражениях).
На основании данных кольпоскопии биопсия шейки матки была произведена у 39 женщин с АКП при различной доброкачественной патологии экзоцервикса. Вместе с тем, если бы решение о биопсии принималось на основании данных ОКТ-кольпоскопии (сомнительные и злокачественные типы томограмм), то она была бы произведена лишь у 17 женщин.
Не вызывает сомнений, что кольпоскопическое исследование является необходимым этапом комплексного обследования шейки матки, способствующим диагностике ее предраковых состояний [16, 18]. Однако кольпоскопические признаки характеризуются малой специфичностью [1-3, 12, 16]. При кольпоскопическом исследовании даже опытному клиницисту нередко сложно правильно определить ситуации, когда АКП являются визуальными маркерами неопластических изменений эпителия и необходимо производить биопсию, особенно при имеющихся относительных ограничениях к проведению последней (беременность, постменопауза, многочисленные инвазивные вмешательства на шейке матки). Согласно нашим наблюдениям, при сходных АКП слизистая оболочка шейки матки визуализируется в виде различных вариантов оптических изображений, морфологически соответствующих разным патологическим изменениям. Доброкачественное оптическое изображение при разнообразных кольпоскопических признаках любой степени выраженности является надежным критерием доброкачественного патологического состояния слизистой оболочки шейки матки и позволяет отказаться от биопсии.
Таким образом, проведенное исследование показало, что ОКТ позволяет дифференцировать кольпоскопические признаки по риску возможной малигнизации эпителия, что способствует уменьшению количества ложноположительных заключений и частоты необоснованного проведения биопсии.
