В структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующие позиции, являясь в 60–65% случаев причиной обращения в женскую консультацию и почти в 30% – причиной госпитализаций. Высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов ассоциирована с чрезмерной распространенностью возбудителей урогенитальных инфекций (УГИ) [1].
С 1991 г. в мире отмечается неуклонный рост гинекологической патологии, в том числе и воспалительных заболеваний, ежегодная частота развития сальпингитов и оофоритов среди женщин в США и в странах Европы составляет 10–13 случаев на 1000 женщин [2].
Согласно общепринятой клинической практике, инфекционно-воспалительные процессы женских половых органов подразделяются по уровню поражения половых путей, составляя воспалительные заболевания нижнего и верхнего отдела гениталий. К воспалительным заболеваниям нижнего отдела гениталий относят инфекционно-воспалительные поражения вульвы, влагалища и шейки матки [3].
Термин «ВЗОМТ» объединяет следующие нозологии: эндометрит, сальпингит, оофорит, параметрит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит. Причиной ВЗОМТ, в большинстве случаев, являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).
В 60–70% случаев ВЗОМТ вызываются сочетанием гонококков и хламидий [4]. Кроме того, частой причиной ВЗОМТ являются ассоциации грамотрицательных неспоробразующих (бактероиды, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки, клостридии), аэробной грамотрицательной флоры (кишечная палочка, протеи, энтеробактерии) и реже – грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры [5]. Наиболее часто воспалительные заболевания органов репродуктивной системы являются следствием восходящей инфекции, однако возможна диссеминация инфекционных возбудителей из очагов первичной инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным путями.
Наибольший пик заболеваемости инфекционно-воспалительных нозологий органов репродуктивной системы имеет место у лиц от 15 до 24 лет, после 30 лет их частота значительно снижается, что может быть связано с изменением полового поведения женщин и появлением защитных антител в цервикальном канале [3, 4].
В большинстве случаев этиологическими возбудителями воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы женщин являются представители ИППП, частота которых остается стабильно высокой [6].
В 2015 г. на 68-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения отмечены существенные достижения и успехи в проведении профилактических мероприятий по снижению частоты ИППП. Однако распространенность данных заболеваний, по-прежнему, занимает лидирующие позиции [7].
В соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), уреаплазмоз, микоплазмоз (за исключением M.genitalium, этиологическая роль которого в настоящее время активно изучается как отечественными, так и зарубежными исследователями) бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз выведены из числа ИППП, что существенно затрудняет регистрацию частоты их выявления [7]. При этом следует отметить, что в этиологии воспалительных заболеваний гениталий данные инфекционные агенты имеют немаловажное значение [3]. Среди ИППП в экономически развитых странах Европы и Америки наиболее распространена Chlamydia trachomatis. Ее частым проявлением является цервицит, клиническая манифестация которого возникает лишь у ⅓ инфицированных женщин [3].
Особенностью клинических проявлений большинства инфекций, вызывающих воспалительные заболевания гениталий, является их стертое или бессимптомное течение, при этом они служат причиной генеративных и репродуктивных расстройств [3]. Учитывая отсутствие патогномоничных проявлений воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, Всемирной организацией здравоохранения выделены «малые» критерии для постановки диагноза ВЗОМТ, к которым относятся болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков матки, болезненные тракции шейки матки [7].
В настоящее время с целью диагностики возбудителей УГИ применяется ряд методов, обладающих различной чувствительностью и специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основными и наиболее часто используемыми методами являются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и бактериологическое исследование отделяемого из половых путей. Следует отметить, что в некоторых случаях необходим эмпирический подбор терапии [8].
Вопросы терапии УГИ, являющихся этиологическим возбудителем воспалительных заболеваний женских половых органов, остаются дискуссионными, несмотря на большое количество работ, посвященных этой проблеме. Основными сложностями лечения инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии являются высокая частота микст-инфекций, внутриклеточная локализация возбудителей, необходимость проведения длительной мультикомпонентной антибактериальной терапии, учитывая при этом, что лидирующая инфекция может измениться и в ряде случаев – необходим микробиологический мониторинг, иногда неоднократный, со своевременной коррекцией и сменой препарата. Это связано с тем, что антибактериальные препараты воздействуют не только на патогенные возбудители, но и на нормальную микрофлору влагалища, что приводит к дисбиозу и способствует нарушению регуляции локального иммунитета гениталий [9].
Одним из защитных факторов органов репродуктивной системы является микробиоценоз влагалища, представляющий собой экологическую нишу, которая включает многослойный плоский эпителий влагалища, вагинальный секрет и вагинальную микрофлору, состоящую из индигенных и транзиторных микроорганизмов [10, 11]. К представителям индигенной флоры влагалища относят обширную группу лактобактерий, которым принадлежит важная роль в поддержании колонизационной резистентности (КР) влагалища и локального иммунитета слизистых оболочек гениталий [10]. Известно, что снижение КР микрофлоры влагалища приводит к развитию хронических форм ВЗОМТ, затрудняет элиминацию инфекционного агента, способствуя тем самым увеличению удельного веса бесплодия, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода и других патологий [12, 13]. Микробиоценоз влагалища тесно связан с локальным иммунитетом органов репродуктивной системы [12]. Инвазия того или иного микроорганизма индуцирует развитие воспалительного ответа, направленного на локализацию и элиминацию инфекционных патогенов. Основой защитной воспалительной реакции является повышенная выработка провоспалительных цитокинов и неспецифических секреторных антител, при этом следует отметить, что мукозальный иммунитет слизистых, в том числе и половых органов, обладает определенной автономностью по отношению к макроорганизму и системному иммунному ответу, что обосновывает важность локальной иммунологической реактивности в течении генитальных инфекций [13].
Учитывая полимикробную этиологию инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов, высокую частоту осложнений, склонность к хроническому течению, роль факторов локального иммунитета в течении УГИ, современная концепция терапии данных нозологий предусматривает поиск комплексных методов лечения, включающих прием иммунокорригирующих препаратов, в дополнение к базисной антибактериальной терапии [13–16].
При правильном выборе и учете фармакодинамических и фармакокинетических свойств иммунокорригирующие препараты являются мощным дополнительным средством терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, позволяющие сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность рецидивов, обострений и осложнений.
Интерес представляет современный отечественный иммуномодулятор и репарант дезоксирибонуклеат-Na природного происхождения, который успешно используется в клинической практике для лечения вирусных и бактериальных инфекций. Этот препарат создан на основе высокоочищенной ДНК молоки осетровых рыб, в которой представлен оптимальный состав иммуномодуляторов и изоферментов, обладающий широким терапевтическим спектром действия [17]. Дезоксирибонуклеат-Na стимулирует регенеративные процессы, усиливает гемопоэз, обладает выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием [17].
В ходе многочисленных экспериментальных и клинико-лабораторных исследований доказано отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического, канцерогенного действия, цитогенетических эффектов; более того выявлено его умеренное антимутагенное действие [17].
Иммуномодулирующее влияние дезоксирибонуклеат-Na заключается в стимулирующем воздействии на клеточные и гуморальные звенья иммунной системы, а также неспецифическую резистентность организма, что приводит к оптимизации воспалительной реакции и специфического иммунного ответа на бактериальные, вирусные и грибковые антигены [16, 17]. Активируя местный иммунитет, препарат стимулирует регенерацию ткани влагалища, шейки матки, вульвы, обеспечивает быструю эпителизацию эрозивных процессов, ускоряет энергетический метаболизм внутри клетки, и синтез нуклеиновых кислот [17, 18]. Описано воздействие дезоксирибонуклеат-Na на иммунокомпетентные клетки посредством активации Толл-подобных рецепторов, являющихся первой линией защиты врожденного иммунитета. Посредством этого рецепторного взаимодействия происходит активация иммунокомпетентных клеток, в частности макрофагов и дендритных клеток, и их модулирующее влияние на ход иммунного ответа и течение инфекции [19].
Принимая во внимание весь спектр биологических эффектов данного препарата, представляется перспективным его использование в комплексе терапевтических мероприятий при УГИ и ВЗОМТ.
Дезоксирибонуклеат-Na применяется внутримышечно, а также интравагинально и интрауретрально. В ходе многочисленных исследований была доказана клинико-иммунологическая эффективность препарата дезоксирибонуклеат-Na в составе комплексной иммунокорригирующей и репарирующей терапии при острых и хронических бактериальных инфекциях (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, бактериальные и грибковые инфекции нижнего отдела гениталий) [18, 19].
Известно, что проведение комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением препарата дезоксирибонуклеат-Na в виде раствора 15 мг/мл (по 5 мл внутримышечно (в/м) через 24-48 ч, курс 10 инъекций) позволяет нейтрализовать признаки токсичности антибактериальной терапии в 94% случаев, в том числе и у пациенток, получавших повторные курсы антибактериальной терапии по поводу рецидивирующего течения хронического хламидиоза [19].
Была показана высокая эффективность дезоксирибонуклеат-Na при лечении бактериального вагиноза, а также сопутствующих ему инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища [19]. Наряду с традиционной терапией, дополнительно назначали дезоксирибонуклеат-Na, раствор 15 мг/мл по 5 мл в/м через 24–48 ч курсом 5–10 инъекций в сочетании с его интравагинальными инстилляциями – введением тампонов, смоченных 0,25% раствором для наружного и местного применения. При использовании интравагинального введения препарата происходило быстрое купирование клинических проявлений воспалительной реакции влагалища, нормализация pH влагалищного отделяемого. Назначение препарата снижало микробную обсемененность влагалища и способствовало восcтановлению вагинального микробиоценоза и КР без дополнительного применения эубиотиков, что позволило оптимизировать традиционную антимикробную терапию.
По данным ряда исследований, обоснована целесообразность назначения препарата дезоксирибонуклеат-Na при длительном рецидивирующем течении инфекционно-воспалительных процессов различной локализации [19, 20].
В настоящее время отмечается высокая частота заболеваний шейки матки, в том числе требующих хирургической коррекции. Вопросы стимуляции регенерации многослойного плоского эпителия шейки матки после деструктивных методов воздействия представляют значительный интерес для практических врачей. Описаны клинические результаты положительного воздействия репаранта дезоксирибонуклеат-Na, как в комплексной терапии хронических воспалительных процессов шейки матки, так и после деструкции патологического очага на шейке матки, с целью активации процессов репарации [19].
По данным ряда авторов, использование препарата в форме вагинальных аппликаций (5 мл – 0,25% раствора) в течение 2 ч ежедневно, курсом 10 дней в составе комплексной терапии способствовало сокращению длительности заболевания, увеличению продолжительности ремиссии и позволило сократить сроки полной эпителизации шейки матки после деструктивных методов лечения [19].
Представленные данные показали, что применение дезоксирибонуклеат-Na в лечении хронического цервицита максимально устраняет локальные иммунопатологические нарушения и дистрофические процессы в шейке матки, восстанавливая бактерицидные свойства защитных факторов нижнего отдела гениталий, ликвидируя при этом условия для персистенции микробных патогенов.
В современной научной литературе широко представлены данные исследований, освещающих состояние различных звеньев иммунной системы при острых процессах и обострениях хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различных органов и систем. В то же время, лишь в единичных работах представлены результаты по оценке функционального состояния иммунной системы при хронических и латентных инфекционно-воспалительных заболеваниях в стадии ремиссии. По данным различных авторов были выявлены значительные повышения концентрации провоспалительных цитокинов (интерферона-α, интерлейкина-6) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у пациенток с хроническим течением воспалительных процессов [21]. Известно, что применение препарата дезоксирибонуклеат-Na (в виде раствора 15 мг/мл по 5 мл в/м через 24–48 ч курсом 5–10 инъекций) в составе комплексной противовоспалительной терапии хронических форм ВЗОМТ способствовало нормализации параметров локального иммунитета и снижению частоты рецидивов [21].
Заключение
Данные многочисленных авторов свидетельствуют о том, что использование дезоксирибонуклеат-Na в терапии острых и хронических, рецидивирующих форм УГИ способствует более быстрому выздоровлению, восстановлению локальных клеточных иммунных реакций и репаративных свойств поврежденных тканей, что свидетельствует о целесообразности применения данного препарата, как на этапе лечения, так и в период реабилитации ВЗОМТ.
