Введение
Атопический дерматит (АтД) – одно из самых распространенных воспалительных заболеваний кожи у детей и взрослых. Его распространенность колеблется от 5 до 20%. На сегодняшний день АтД остается важной медико-социальной проблемой в силу его высокой распространенности и увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы.
В последнее время наряду с ростом заболеваемости АтД отмечается увеличение доли беременных среди данных пациентов. Согласно данным современной литературы и по нашим наблюдениям, ухудшение течения дерматоза на фоне гестации происходит в подавляющем большинстве случаев (50–61%) [1, 2].
Срок беременности, на котором происходит ухудшение кожного заболевания, неоднозначен. Одно исследование показывает, что случаи обострения уменьшаются по мере развития беременности – из 29 беременных 9 сообщили об ухудшении в первые 10 недель [2, 3], 12 – на сроке 10–20 недель, 4 – в промежутке между 20-й и 30-й неделями беременности, 1 беременная указала на ухудшение процесса на сроке между 30-й неделей и родами, а 3 женщины отметили ухудшение в послеродовом периоде [4]. Однако исследования других ученых показывают иные цифры: из 72 беременных с АтД у 17 человек обострение развивалось в I триместре, у 32 – во II и у 23 – в III.
Обострение дерматозов на фоне беременности обусловлено различными механизмами, в т.ч. их сочетанием:
- иммунопатологическими реакциями с выделением цитокинов (интерлейкин-4 – ИЛ-4, ИЛ-10) и других медиаторов воспаления под действием прогестерона. На фоне гестации происходит ряд изменений, направленных на сохранение беременности и предотвращение отторжения плода. К таким изменениям относятся в первую очередь усиление гуморального иммунитета и продукции Th2-цитокинов (ИЛ-4, -10). Под действием ИЛ-10, высокого уровня эстрогенов и простагландина E2 происходит угнетение клеточного звена иммунитета и продукции Th1-цитокинов (ИЛ-2, интерферон-γ, ИЛ-12). Кроме того, на угнетение клеточного иммунного ответа и развитие физиологической иммуносупрессии влияет повышенный уровень прогестерона, кортизола и хорионического гонадотропина. Влияние прогестерона заключается в преобразовании Th0- в Th2-клетки [4];
- обострением и нарушением процессов пищеварения и всасывания, что служит источником поступления во внутренние среды организма различных групп медиаторов воспаления и зуда (истинная пищевая аллергия, недостаточность пищеварительных ферментов, паразитарные болезни, дискинезии билиарной системы с нарушением биохимизма желчи, задержка стула на 2–3 дня и др.);
- вертебральными дисфункциями в позвоночнике, приводящими к нарушению ангионейротрофических процессов в коже соответствующих дерматомов (вазодилатация венозных сосудов, спазм артериальных сосудов кожи);
- нейроэндокринной дисрегуляцией;
- психогенными факторами;
- нарушением кожного барьера за счет изменения во время беременности метаболизма основных жирных кислот (недостатком γ-линоленовой кислоты) [5].
S. Hellerström и H. Lidman отметили неблагоприятное влияние беременности на течение АтД, что, по мнению авторов, связано с адсорбцией токсичных субстанций из эндометрия и эндогенными аллергическими реакциями [3, 6]. Кроме того, во время беременности происходит усиление кровотока в коже, что предрасполагает ее к зуду и отекам [4, 7].
К доминирующим симптомам при обострении АтД, негативно сказывающимся на качестве жизни и социальной активности пациенток, относятся воспаление кожи и кожный зуд. Вышеперечисленные симптомы влияют на психоэмоциональный комфорт беременной женщины, что может негативно отразиться как на течении самой беременности, так и на здоровье плода. Данные состояния требуют активной терапии, которая на фоне гестации должна быть эффективной и безопасной, хорошо переноситься пациентками и положительно влиять на качество жизни [1, 8].
Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость серии препаратов Неотанин беременными женщинами с обострением АтД.
Материал и методы
Была обследована 21 беременная женщина с обострением АтД в возрасте от 20 до 40 лет на сроке беременности от 8 до 30 недель. Диагноз подтверждался на основании анамнеза и клинической картины заболевания.
Перед началом лечения и в процессе лечения и наблюдения проведена клиническая оценка состояния больных, включившая:
- анкетирование пациенток, анализ обменных карт;
- индекс SCORAD (Scoring of atopic dermatitis);
- дерматологический индекс качества жизни;
- общеклинические обследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) 1 раз в 2 месяца.
Обследование проводилось 5 раз на протяжении 14–16 дней, терапия – в 2 этапа. На 1-м этапе (1–5 дней) назначали спрей или лосьон (суспензию) Неотанин до полного подсушивания элементов 3–4 раза в сутки. При этом пациентки были разделены на 2 группы. Пациенткам первой группы (11 человек) был назначен лосьон Неотанин, пациенткам второй группы (10 человек) рекомендовано использование спрея Неотанин. На 2-м этапе всем пациенткам назначали крем Неотанин до исчезновения проявлений на коже.
В ходе исследования не допускалось назначения топических и системных глюкокортикостероидов, антигистаминных и антибактериальных препаратов, антисептиков.
На проведение исследования было получено разрешение Этического комитета.
Результаты исследования
Всем пациенткам назначали серию препаратов Неотанин (на 1-м этапе спрей или лосьон с последующим переходом на использование крема). После проведенной терапии практически всем пациенткам удалось добиться положительных результатов.
В ходе нашего исследования были получены следующие результаты.
Из 21 беременной, находившейся под нашим наблюдением, у 3 был диагностирован АтД легкой степени тяжести, у 10 – среднетяжелого и у 8 пациенток – тяжелого течения (с индексом SCORAD 40–60%). У абсолютного большинства (17) больных наступление беременности привело к развитию обострения дерматоза. У 4 пациенток кожное заболевание возникло впервые или после длительной стойкой ремиссии. Все беременные, включенные в исследование, находились в фазе обострения заболевания.
Интенсивность кожного зуда при первичном осмотре практически у всех обследуемых была высокой. Дерматологический индекс качества жизни при первичном осмотре варьировался от 11 до 28.
Через 3 дня применения препарата Неотанин интенсивность зуда снизилась на 33% у всех пациенток, на 14-й день интенсивность зуда снизилась на 89%. При применении препарата Неотанин была отмечена выраженная динамика снижения болезненности и жжения кожных покровов. Болезненность и жжение исчезли у 53% пациенток на 3-й день лечения, через 7 дней вышеперечисленные симптомы отсутствовали у 71% пациенток, через 2 недели – у 88% (p<0,05). Регресс эритемы отмечен у 77% пациенток на 3-й день лечения препаратом Неотанин, через 1 неделю от начала терапии – у 85%, через 2 – у 100% пациенток. Отечность отсутствовала у 87% пациенток на 3-й день лечения Неотанином, через неделю применения – у 100%. Выраженное мокнутие прекратилось у 69% пациенток на 3-й день применения препаратов, через неделю – у 94%. Через 2 недели использования Неотанина мокнутие отсутствовало у всех пациенток.
Площадь поражения при применении препаратов Неотанин достоверно уменьшалась (рис. 1): через неделю – на 50%, к концу лечения – на 80% от первоначальной площади. Отмечена выраженная динамика снижения индекса SCORAD от 47 до 11 баллов в ходе лечения (рис. 2). К моменту окончания терапии вышеуказанный индекс уменьшился в 4,3 раза. На фоне приема препаратов установлено повышение качества жизни беременных. Уже через 3 дня после начала терапии этот показатель уменьшился более чем в 1,5 раза. Поскольку на протяжении последующих 2 недель все больные отмечали продолжение улучшения состояния кожи, в дальнейшем индекс качества жизни продолжал снижаться (до 3,5). У большинства (18) больных переносимость препаратов была хорошей, 3 пациентки испытывали жжение и усиление зуда при нанесении лосьона Неотанин. В результате проведенного исследования у 14% пациенток отмечено выраженное улучшение состояния кожи, у 76% – улучшение, 5% больных при использовании препаратов Неотанин отмечали усиление зуда и воспаления кожи, у 5% состояние кожи было без динамики.
Обсуждение
По данным современной литературы и нашим наблюдениям, у пациенток с АтД при наступлении беременности в большинстве случаев происходит ухудшение кожного процесса в первые недели беременности [9]. Нередко заболевание проявляется преимущественно острой и подострой экзематозной реакцией (везикулы и дисгидротические поражения ладоней на фоне сухости и застойной, синюшного цвета гиперемии); проявления по типу бляшечной экземы (обычно небольшого размера округлые экзематозные бляшки с четкими границами) [1].
В связи с тем что при обострении АтД в коже возникают воспаление и зуд, оправданно назначение наружных препаратов, оказывающих противовоспалительное и противозудное действия. Выбор препарата для лечения АтД на фоне беременности оказался непростой задачей, поскольку для данной группы пациенток препарат должен быть достаточно эффективным, но и обладать высоким профилем безопасности. В своем выборе мы остановились на серии препаратов Неотанин, включающей лосьон, спрей и крем. К основным активным компонентам серии препаратов Неотанин относятся синтетический танин и полидоканол, в лосьон, кроме того, добавлен оксид цинка.
В дерматологии танины сотни лет используются в основном за счет их вяжущего действия. Танины действуют путем связывания структурных белков. Эти соединения образовываются между аминогруппами, в основном щелочных аминокислот (аргинин, лизин) полипептидов и протеинов экссудата и фенольной гидроксильной группы синтетического танина. Подсушивающие свойства синтетического танина обеспечиваются тонкой коагуляционной пленкой, которая образуется слоем химически связанных в сеть протеинов, что приводит к объединению коллоидных тканей верхних слоев кожи. Преципитация протеинов, обусловленная местным применением танинов, определяет утолщение коллоидных структур, за этим следует уплотнение и стабилизация клеточных мембран и таким образом уменьшается экссудация тканевой жидкости. Благодаря химико-физическому образованию этой тонкой когерентной защитной коагуляционной мембраны синтетические танины могут подсушивать мокнущую кожу и уменьшать зуд. Противозудные свойства синтетических танинов были выявлены путем проведения экспериментальных проб in vitro и тестовых методик. Puschmann и Matthies доказали противозудный эффект танина методом гистамино-волдырного теста и методом стимуляции слизистой оболочки губ. Гистамино-волдырный тест был проведен на 85 здоровых добровольцах. Помимо вяжущего и противозудного действий синтетический танин обладает противовоспалительным, противомикробным действиями, уменьшает трансэпидермальную потерю воды. Благодаря высокому профилю безопасности синтетический танин широко применяется в педиатрической практике и разрешен в период беременности [10, 11].
Вторым активным компонентом серии препаратов Неотанин является полидоканол, обладающий противозудным действием. Противозудный эффект полидоканола развивается через 5–10 минут после нанесения на кожу, длительность действия составляет в среднем 3–4 часа. Также полидоканол усиливает вяжущее, подсушивающее действия танина, способствует заживлению эрозий, обладает анестезирующим действием на кожу и слизистые оболочки, снижает чувствительность и проводимость чувствительных нервов.
Заключение
При наступлении беременности у большей части пациенток отмечается ухудшение течения АтД, у определенной доли беременных заболевание возникает впервые в жизни или после длительной ремиссии. Лечение АтД на фоне беременности – довольно сложная задача. Это связано с малоизученностью данного вопроса в целом и отсутствием четких рекомендаций по лечению заболевания у беременных. Многие лекарственные средства, используемые для лечения АтД, не разрешены к применению беременными, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения этих заболеваний на фоне гестации.
Использование серии наружных препаратов Неотанин пациентками с обострением АтД во время беременности позволило в абсолютном большинстве случаев добиться стойкой практически полной медикаментозной ремиссии заболевания и значительно улучшить их качество жизни.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать препарат Неотанин как безопасное и эффективное средство, которое может использоваться в лечении беременных, страдающих АтД.
