Термин “остеопороз” впервые введен во Франции и Германии в прошлом столетии и означал “пористая кость”, применяясь вначале в качестве гистологического диагноза. Сегодня остеопороз (ОП) как нозологическая единица – это заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов, при этом прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости (МПК) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация)[1].
Важность проблемы ОП подтверждается как анализом литературных данных, свидетельствующих о его высокой распространенности практически во всех странах, так и процессом старения населения планеты, что ведет к постоянно растущей частоте патологии костно-суставного аппарата, в частности ОП. Дегенеративно-метаболические заболевания костей и суставов существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушений функциональной активности, потери свободы перемещения, что отягощает не только жизнь самого больного, но и его семьи, и общества в целом. Старение населения ведет и к непропорциональному увеличению числа переломов – основного осложнения ОП. Оценка мировых тенденций показала, что только за счет постарения населения земного шара частота переломов, например, шейки бедра должна увеличиться за период между 2005–2050 гг. в 2 раза. В свете этого совершенно очевидна необходимость проведения масштабных мероприятий по профилактике ОП. Поэтому в конце ХХ в. возникла идея организации борьбы с этими патологическими состояниями, разработки эффективных методов его лечения и профилактики, а ВОЗ провозгласила первое десятилетие ХХI в. Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000–2010) [2].
Одним из основных направлений деятельности в период Декады является разработка действенных методов профилактики заболеваний костно-суставной системы человека. Профилактика – это система мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней.
В реализации профилактических вмешательств существует два принципиально разных подхода:
- популяционная стратегия, когда объектом вмешательства становится вся популяция независимо от риска для отдельного субъекта (направлена на изменение поведения всех людей);
- стратегия высокого риска, когда профилактические мероприятия проводятся среди лиц, подверженных высокому риску возникновения тех или иных заболеваний. В последнем случае сужается круг лиц, подвергающихся воздействию, им можно уделить больше внимания, снижается стоимость программы, уменьшается число побочных эффектов, существующих при любом вмешательстве.
Успех в профилактике ОП может быть достигнут, если будет проводиться своевременная идентификация лиц с повышенным риском развития данного заболевания.
В настоящее время выявлено значительное число факторов риска развития ОП и остеопоротических переломов. К немодифицируемым (неуправляемым) факторам риска относятся женский пол, белая раса, возраст старше 65 лет, наличие ОП и/или переломов при низком уровне травматизации у родственников первой степени родства, предшествующие переломы, гормональные факторы (бесплодие, ранняя менопауза, овариэктомия), прием глюкокортикоидов, длительная иммобилизация. Модифицируемыми факторами развития ОП являются: низкая масса тела, стиль жизни (злоупотребление курением, алкоголем, гиподинамия и низкая физическая нагрузка, дефицит витамина D) и особенности питания (низкое потребление кальция).
В целом для каждого пациента справедливо положение, что вероятность остеопоротических переломов тем выше, чем больше у него имеется факторов их риска. Поэтому для профилактики потери костной массы должна использоваться пропаганда здорового образа жизни. Улучшение питания, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, повышение двигательной активности и выполнение физических упражнений, а также назначение профилактического лечения с использованием лекарственных средств пациентам из группы высокого риска могут привести к значимым успехам в борьбе с ОП.
Одним из направлений первичной профилактики ОП является переход на полноценное питание с достаточным поступлением кальция и других микроэлементов, витаминов D, А, С и К, а также белков, необходимых для построения костной ткани.
Скелет служит резервуаром минеральных веществ, причем его величина зависит от баланса между их поступлением и выделением. Кальций – один из основных минералов, играющих важную роль в формировании скелета и поддержании его прочности. В организме младенца содержится всего 25 г кальция, а в организме взрослого человека его количество достигает 1 кг, при этом 99 % кальция находится в костях. В течение жизни постоянно происходит разрушение старой кости и образование новой. Поэтому кальций необходим для нормального обмена в костной ткани. Кальций не образуется в организме, он постоянно должен поступать извне, при этом суточное потребление этого минерала зависит от возраста человека. Так, женщинам старше 50 лет требуется 1000–1500 мг элементарного кальция в сутки.
Кальций из организма выводится с мочой, и небольшие его потери являются естественным процессом, однако при неправильном питании снижение его уровня может быть весьма значительным, что приводит к нарушению баланса кальция в организме и его усиленному выходу из костной ткани. Потери кальция с мочой увеличиваются при избыточном потреблении поваренной соли, сахара, кофе, белка. Однако следует помнить, что белок является основным строительным материалом для формирования костей, а его недостаточное поступление в организм в пожилом возрасте может приводить к повышенному риску переломов. Нормальное потребление белка с пищей составляет 1–1,2 г/кг/сут.
Хотя кальций содержится в продуктах питания и его достаточное поступление в организм должно быть обеспечено за их счет, на практике для многих людей это сопряжено с рядом трудностей. Ограничение калорийности пищи и придерживание гиполипидемической диеты приводят к ограничению потребления продуктов питания, многие из которых являются основным источником кальция. Биодоступность кальция из пищи составляет около 30 % с высокой индивидуальной вариабельностью.
Основными источниками кальция являются молоко, кефир, простокваша, ряженка, йогурт, творог и, конечно, сыр. Однако у пожилых людей нередко снижена концентрация лактазы в желудочном соке, что ведет к непереносимости молочных продуктов и, следовательно, их низкому потреблению. Эпидемиологическое исследование, включавшее 2375 женщин в возрасте старше 45 лет, проживающих в Москве, проведенное сотрудниками Центра профилактики остеопороза ГУ “Институт ревматологии” РАМН, показало наличие непереносимости молока у четверти из них, причем среди женщин с непереносимостью молока преобладали лица с ОП.
Нами изучено потребление кальция с продуктами питания женщинами в постменопаузе, и, как оказалось, оно было ниже, чем требуется в этот период. Анкетирование женщин 45–69 лет показало, что среднее потребление пищевого кальция составляло среди них 705 ± 208 мг/сут с колебаниями в зависимости от времени года (летом выше, чем зимой) и православного календаря (во время постов потребление кальция с молочными продуктами у части женщин равнялось нулю). Лишь около 7 % женщин получали достаточное количество кальция с продуктами питания, примерно 70 % – менее 800 мг/сут, в т. ч. около 20 % – менее 500 мг/сут. Сходная тенденция наблюдается и в других странах. Например, при исследовании, проведенном в 9 европейских странах, установлено, что женщины в постменопаузе потребляют с пищей в среднем 744 ± 332 мг кальция в сутки. При этом наименьшее потребление отмечено в Венгрии (503 ± 247мг), а наибольшее – в Великобритании (985 ± 302 мг) [3].Только 6 % женщин потребляли ежесуточно более 1300 мг, что соответствует результатам нашего исследования. Аналогичные данные получены в США [4], где более 90 % женщин старше 50 лет в постменопаузе потребляют менее 1200 мг кальция в день (в среднем 727 мг, что примерно на 500 мг ниже нормы).
Нами установлено, что женщины с нормальными показателями МПК в возрасте старше 60 лет потребляли достоверно больше кальция с пищей, чем женщины с остеопенией (р = 0,00001). Это дает основание полагать, что нормальное потребление кальция в данном возрасте может рассматриваться как протективный фактор в отношении развития остеопении.
Большое значение для состояния скелета имеет и витамин D, который в форме активных метаболитов принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. Гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточной инсоляции или его недостаточного поступления в организм с пищей. Изучение уровня витамина D у 256 женщин в постменопаузе (средний возраст – 67 ± 6 лет), проведенное нами в Москве, показало, что только у 3,5 % из них выявлялись его нормальные показатели (более 100 нмоль/л, или 40 нг/мл), в то время как выраженный D-дефицит (менее 25 нмоль/л, или 1 нг/мл) отмечен у 17,6 % обследованных. Имелись значимые колебания уровня витамина D в зависимости от сезона: в декабре–марте его концентрация была достоверно ниже, чем в августе–октябре (р < 0,0001), что говорит о важности инсоляции для синтеза витамина. Аналогичные данные получены среди пожилых жителей Уральского региона [5]. Наши результаты согласуются и с данными зарубежных исследователей, которые наблюдали пациентов в различных регионах мира и в различное время года [6]. При этом следует отметить, что частота гиповитаминоза D чаще наблюдалась в солнечных странах, таких как Италия, Испания, Греция, Турция и Тунис, чем в скандинавских странах, США и Японии, где в пищу используются продукты с добавлением витамина D.
Недостаточность или дефицит витамина D обусловливает вторичный гиперпаратиреоз, который в свою очередь ведет к повышению костного метаболизма. Так, у взрослых людей снижение концентрации 25(ОН)-витамина D ниже 30 нг/мл сопровождалось повышением уровня паратгормона (ПТГ) с усилением костной резорбции [7]. В нашем исследовании также выявлена обратная зависимость между уровнями 25(ОН)-витамина D и ПТГ, при этом концентрация ПТГ была значимо выше зимой, чем летом. Следует отметить, что циклические колебания уровней 25(ОН)-витамина D и ПТГ сопровождаются более высокими потерями костной массы в зимнее время.
Так как продукты питания содержат достаточно мало витамина D (кроме некоторых сортов жирной рыбы), они, как правило, не могут компенсировать недостаточную солнечную инсоляцию в зимнее время. В нашей стране пока редко можно встретить продукты, фортифицированные витамином D, что может быть одним из объяснений более высокой частоты его недостаточности, чем, например, в США и скандинавских странах.
Наше исследование, показавшее низкое потребление кальция женщинами в постменопаузе, выявило у них и высокую частоту недостаточности витамина D. Это дало основание предполагать, что профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D положительно отразится на состоянии костной ткани у данного контингента женщин.
В течение трех лет нами проведено изучение эффективности различных видов лечебно-профилактических вмешательств у женщин с остеопенией. Было отобрано 350 женщин в возрасте 45 лет и старше, в т. ч. 81 – с нормальными показателями МПК (группа контроля) и 269 – с остеопенией. Женщины с остеопенией были включены в одну из трех групп: 1-я группа (n = 94) получала 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 (Кальций Д3 Никомед, 2 таблетки в день); 2-я группа (n = 83) – 1000 мг кальция (кальция карбонат 2500 мг/сут); 3-й группе (n = 92) давались рекомендации по питанию и физической нагрузке в виде памятки. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, росту, возрасту наступления менопаузы и ее продолжительности. Основной конечной точкой нашего исследования была динамика показателей МПК при денситометрическом обследовании. Уже через год наблюдения нами отмечены статистически достоверные положительные результаты в отношении МПК позвоночника (Л1-Л4) в группе, получавшей Кальций Д3 Никомед, которые сохранялись через 2 и три года наблюдения (+1,42, +2,32 и +3,27 % соответственно).
Наши результаты согласуются с данными, полученными зарубежными исследователями, которые также продемонстрировали повышение МПК
Л1–Л4 у лиц, получавших дополнительно препараты кальция и витамина D [8–10]. При этом в остальных группах изменения МПК Л1-Л4 не достигали достоверных различий по сравнению с исходными показателями. Незначительное повышение МПК Л1-Л4 в этих группах (на 0,8–0,99 %), возможно, связано с нарастанием дегенеративных изменений в позвоночнике и усилением кальцификации аорты по мере увеличения возраста обследованных. Кроме того, у женщин, получавших Кальций Д3 Никомед, отмечалось достоверно меньшее снижение МПК шейки бедра (-1,5 %) по сравнению с остальными группами, в которых оно через три года наблюдения составляло от -3,2 до -4,5 % (р = 0,0007). В отношении МПК в других областях достоверных различий между группами отмечено не было.
Достоверная положительная динамика МПК только в группе, получавшей Кальций Д3 Никомед, может быть объяснена лучшим усвоением кальция при наличии витамина D3, чем без него, например, в группе, получавшей только кальция карбонат.
Клинические переломы позвонков не были отмечены пациентками ни в одной из групп наблюдения. Проведенный морфометрический анализ рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника через три года наблюдения позволил выявить девять новых случаев деформаций позвонков. Частота деформаций в группе, получавшей Кальций Д3 Никомед, была ниже, чем в группе безмедикаментозного лечения (2,7 и 8,5 % соответственно).
Оценка болевого синдрома по визуальной шкале боли на протяжении всего исследования показала его значимое снижение на втором году наблюдения в группе, получавшей Кальций Д3 Никомед, которое сохранялось и через три года (р = 0,014 и 0,022 соответственно). В остальных группах не было выявлено достоверных различий по данному показателю. При анализе динамики физической активности и ограничения подвижности установлено, что в группе безмедикаментозного лечения через три года имело место достоверное уменьшение ограничения подвижности по сравнению с исходным уровнем (р = 0,02) и уже через два года наблюдения у них повысилась физическая активность (р = 0,02), сохранявшаяся и в конце исследования (р = 0,041). В группе, получавшей Кальций Д3 Никомед, также отмечалось повышение физической активности через два (р = 0,043) и три года (р = 0,01). В остальных группах достоверных различий по этим показателям выявлено не было.
В группах с остеопенией уже через год наблюдения достоверно увеличилась продолжительность занятий физкультурой, сохранявшаяся в течение всего последующего периода исследования. При анализе динамики МПК в зависимости от занятий физическими упражнениям отмечено, что наилучшие результаты достигались у пациенток, получавших Кальций Д3 Никомед: в этой подгруппе прирост МПК Л1-Л4 составил 3,7 %, в группе, получавшей кальция карбонат, – 2,8 %, в группе безмедикаментозного лечения – лишь 0,9 % (p < 0,05).
При анализе показателей фосфорно-кальциевого обмена нами не было выявлено различий между группами в течение всего периода наблюдения (p > 0,05), что может косвенно служить доказательством отсутствия негативного влияния препаратов кальция. В сыворотке крови отмечено значимое снижение уровня щелочной фосфатазы уже через 6 месяцев лечения в группах, получавших терапию препаратами кальция (p < 0,01), которое сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Это может служить косвенным доказательством снижения костного обмена, что имеет позитивное значение для женщин данной возрастной категории, у которых отмечается его повышение после наступления менопаузы с отрицательным кальциевым балансом, способствующим потере костной ткани. При контроле уровня креатинина в сыворотке крови не было отмечено признаков нарушения функции почек ни у одной из женщин во всех четырех группах наблюдения.
На протяжении всего исследования проводилась регистрация нежелательных явлений. Чаще всего регистрировались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, на их долю приходилось 25,4 % нежелательных явлений. Гиперкальциурия диагностирована у 7,1 % пациенток, при этом она встречалась практически с одинаковой частотой во всех трех группах с остеопенией независимо от того, получали женщины препараты кальция или нет. Почечные колики и мочекаменная болезнь, выявленная при ультразвуковом обследовании, были зарегистрированы у 2,1 % пациенток, принимавшей Кальций Д3 Никомед, у 4,8 % – получавших кальция карбонат, у 1,1 % – в группе безмедикаментозного лечения и у 1,2 % – в группе контроля. При этом не было отмечено связи между потреблением кальция и возникновением мочекаменной болезни. Гиперкальциемия встречалась крайне редко (всего у четверых) без статистически значимых различий между группами. Частота встречаемости любых нежелательных явлений не различалась между группами (р > 0,05).
Анализ динамики потребления кальция в группах наблюдения показал, что среди женщин, не получавших медикаментозного лечения, рекомендациям увеличить прием кальция с пищей последовали 60,3 % пациенток. Потребление кальция повысилось в среднем на 134 мг и составило в этой группе 765 ± 209 мг через год, 791 ± 183 мг через два года и 729 ± 189 мг в сутки через три года наблюдения. Количество женщин, получавших ежесуточно с пищей менее 1000 мг кальция, оставалось при этом высоким – 89 %, включая 10 % пациенток, рацион которых содержал менее 500 мг кальция в день.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что длительное применение препаратов кальция и витамина D3 является эффективным методом профилактики ОП у женщин в постменопаузе: Кальций Д3 Никомед повышал МПК позвоночника и уменьшал степень ее снижения в шейке бедра, уменьшал болевой синдром в позвоночнике, что вело к увеличению физической активности пациенток. Кальций Д3 Никомед хорошо переносился и не повышал риск камнеобразования в почках. Следует обратить внимание, что рекомендации по увеличению потребления кальция с указанием продуктов и содержания в них этого минерала не ведет к значимому увеличению его потребления в связи с нежеланием большинства женщин менять свои диетические привычки. В то же время выполнение физических упражнений приводило к улучшению физической активности и уменьшению степени ограничения движений в повседневной жизни, а также к усилению влияния препаратов кальция на МПК.
При проведении массовых мероприятий по профилактике ОП и связанных с ним переломов большое значение придается соотношению цена/эффективность вмешательства. Предпринятый фармакоэкономический анализ показал, что Кальций Д3 Никомед является одним из наименее затратных комбинированных препаратов для предупреждения ОП и переломов проксимального отдела бедра [11].
Проведенные за рубежом исследования также показали, что дополнительное назначение кальция или витамина D может уменьшить потери костной ткани [12–15], риск падений и снизить частоту переломов у женщин в постменопаузе [16–19]. Так, Dawson-Hughes B. и соавт. [17] установили, что у женщин в поздней постменопаузе с низким употреблением пищевого кальция прием последнего предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике. McCabe и соавт. [14] показали, что назначение добавок кальция лицам старше 60 лет приводило к снижению потери костной массы в области бедра у белых мужчин и женщин в возрасте моложе 72 лет. В другом исследовании продемонстрировано, что у женщин в возрасте 61–70 лет без переломов и с нормальной для их возраста и пола МПК прием кальция в дозе 1600 мг/сут в течение 4 лет снижал скорость потери костной ткани в проксимальном отделе бедра и других частях скелета [10].
Scopacasa F. и cоавт. [15] установили, что назначение 1000 мг кальция в сутки женщинам в ранней постменопаузе в вечернее время приводит к снижению уровня маркеров костной резорбции и может оказывать эффект на МПК при длительном назначении. Chapuy M. и соавт. показали, что у пожилых женщин, проживавших в домах престарелых, прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 месяцев уменьшал риск перелома шейки бедра на 43 %, всех внепозвоночных переломов на 32 % и повышало МПК в проксимальном отделе бедра на 2,7 % (против снижения на 4,6 % в группе плацебо; p < 0,001). Этот эффект может исчезать при прекращении приема кальция и витамина D. Трехлетнее назначение кальция с витамином D женщинам в постменопаузе привело к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27 % [16].
В другом исследовании трехмесячный прием 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D вызывал у пожилых женщин старше 65 лет с тяжелым дефицитом D нормализацию уровней витамина D и ПТГ, маркеров костного метаболизма, а при приеме этих препаратов в течение года – к повышению МПК в поясничном отделе позвоночника на 2,98 % (р = 0,0009), в области шейки бедра – на 1,19 % (р = 0,015) и всего скелета – на 0,99 % (р = 0,01) по сравнению с плацебо [9].
По данным мета-анализа Shea B. [20], профилактическое действие кальция в отношении потери костной массы начинает проявляться после двух лет применения с тенденцией к снижению риска переломов позвонков (относительный риск – 0,79). Bendich A. и соавт., проведя мета-анализ трех слепых плацебо-контролируемых исследований, пришли к выводу, что количество переломов шейки бедра можно было бы уменьшить вдвое, а связанные с ними прямые медицинские затраты снизить с 5,6 млрд до 2,6 млрд долл. США, если бы всем людям начиная с 50 лет назначали препараты кальция [21].
Boonen S. и соавт. провели мета-анализ исследований по применению витамина D с добавлением кальция и без него и показали, что риск внепозвоночных переломов, в т. ч. шейки бедра, снижается только при комбинированном приеме витамина и кальция [22]. В рамках исследования WHI (Women's Health Initiative) [23], проводившегося в течение 9 лет, отмечено снижение риска переломов бедра на 29 % только у лиц, принимавших кальций и витамин D3 с комплаентностью не менее 80 %. В подгруппе женщин, обследованных денситометрически, зарегистрировано достоверное повышение МПК бедра на 0,59, 0,86 и 1,06 % относительно группы плацебо через три, шесть и девять лет наблюдения.
Что касается побочных эффектов при назначении препаратов кальция и витамина D, то при их передозировке возможно возникновение гиперкальциемии, гиперкальциурии, образование конкрементов в почках и эктопическое отложение кальция в различных органах. К настоящему времени проведено достаточное число исследований, в которых добавки кальция не превышали 1,5 г, и при этом не отмечено образования камней в почках и других осложнений. Более того, в нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между количеством потребляемого кальция и риском образования камней: более высокое потребление кальция (1119 мг против 43 мг) предотвращало образование камней в почках [24], а низкое (683 мг/сут), напротив, служило фактором их риска у женщин в постменопаузе [25]. В то же время одно из последних крупных исследований, проведенное в рамках WHI, показало увеличение риска нефролитиаза у женщин, получавших препараты кальция и витамин D. Следует, однако, учесть, что включенная в исследование группа женщин характеризовалась достаточно высоким исходным уровнем потребления кальция с продуктами питания (1154 мг/сут) [23].
Таким образом, при планировании мер профилактики ОП необходима оценка диеты с расчетом потребления кальция с пищей. Такую оценку следует проводить у всех женщин в постменопаузе, для которых в целом характерно недостаточное потребление кальция, и в случае обнаружения кальциевого дефицита необходимо рекомендовать увеличение приема этого минерала. При наличии остеопении и в случае невозможности изменить диету показано профилактическое назначение лекарственных препаратов, содержащих кальций в комбинации с витамином D, повышающим усвояемость кальция в желудочно-кишечном тракте. Большинству женщин при нормальном исходном уровне кальция в крови комбинированный препарат кальция и витамина D может безопасно назначаться на неопределенно долгий срок.
