Введение
Лечение пациентов с острым бактериальным риносинуситом (ОБР) является актуальной и далеко нерешенной проблемой, что продиктовано широкой распространенностью данной патологии, неизвестной этиологией, часто определяемой эмпирически на основании статистических данных бактериальных возбудителей инфекций всех верхних дыхательных путей. Немаловажное значение при определении возможностей медикаментозного лечения таких пациентов имеет и растущая резистентность возбудителей по причине нерациональных, многократно повторяющихся курсов антибиотикотераии [1–4].
В современной медицине лечение пациентов с определенной нозологией принято излагать в виде алгоритмов и рекомендательных документов.
Наиболее слабым местом отечественных медицинских исследований является их статистический учет, вследствие чего большинство российских рекомендательных документов, в частности в отношении риносинусита (РС), зачастую носит субъективный характер. В зарубежной практике помимо лучшего статистического учета принято приводить мета-анализы, на основании которых позиции, изложенные в рекомендательных документах, кажутся достойными доверия для применения в практике [2].
В результате проведенного анализа доказано, что симптомы ОБР во многих случаях хорошо устраняются при использовании антибиотиков. Хорошим уровнем доказательности обладает и местная кортикостероидная терапия, в то время как препараты вазоконстрикторного, муколитического действий, растворы для ирригации и эвакуации отделяемого, фито- и физиотерапии характеризуются более низким уровнем доказательности [1–4]. В то же время с учетом большого процента эффективности плацебо можно ожидать хорошей эффективности симптоматической терапии и в отсутствие антибиотиков, особенно в отношении легкой формы РС, критерии которой в рекомендациях EPOS определяют на основании субъективной оценки их выраженности посредством визуальной аналоговой шкалы (0–10 см) [1]:
- 0–3 – легкая степень выраженности признака;
- > 4–7 – умеренная;
- > 8–10 – выраженная.
Высокую эффективность плацебо ряд экспертов связывают с недостаточной чувствительностью и специфичностью выборок пациентов, у которых вместо бактериального мог присутствовать вирусный процесс, при котором антибиотики вообще не показаны [1].
Все перечисленное подчеркивает, что принципы доказательной медицины и традиционная клиническая практика (личный опыт) не являются взаимоисключающими, что подтверждается современными протоколами, в которых допускается применение фитотерапии и физических факторов наряду с «более обоснованными» антибактериальной и кортикостероидной терапией [5].
В течение последних десятилетий прочное место в арсенале лекарственных средств при лечении пациентов с острым РС занимает препарат Синуфорте, эффективность которого в качестве монопрепарата и в составе комплексной терапии доказана во многих исследованиях, проведенных более чем в 20 странах Европы [5]. В состав Синуфорте входит лиофилизированный экстракт цикламена европейского, содержащего тритерпеновые гликозиды цикламена европейского (ТГЦЕ). При попадании на слизистую оболочку полости носа они раздражают холинэргические тригеминальные рецепторы, усиливая секреторную активность. Стимулированная гиперсекреция сопровождается изменением реологических свойств секрета и нормализацией его вязкости. Рефлекторная гиперсекреция в комбинации с противоотечным действием препарата приводит к эвакуации секрета из синусов в носоглотку и обеспечивает физиологический дренаж всех синусов одновременно [5–12].
Перспективы этого направления связаны с открытием в биохимии лигандов – химических соединений, образующих комплекс с той или иной биомолекулой (чаще всего с белком, например, клеточным рецептором). Вследствие такого связывания происходят те или иные биохимические, физиологические или фармакологические процессы [6]. В фитотерапии известно воздействие капсаицина и каннабиноидов как агонистов ванилоидного белка-терморецептора 1-го типа (TRPV1 – transient receptor potential vanilloid) слизистой оболочки носа, которые оказывают повреждающее действие на эпителий, в результате чего появляется ощущение «полноты носового дыхания», сходное с воздействием нашатырного спирта и переохлаждением. Стоит отметить, что доклинические гистологические исследования показали, что усиление секреторной активности в ответ на интраназальное введение Синуфорте не сопровождается какими-либо видимыми признаками повреждения эпителия слизистой оболочки, наблюдается сохранение ее структуры, соответствующее секреторному циклу, а также отсутствует резорбтивный эффект. Причем в экспериментах использовали сценарий, который был хуже по сравнению с реально возможным – статические модели слизистой оболочки животных были лишены защитного слизистого слоя и в течение значительного времени находились в контакте с препаратом. In vivo в полости носа посредством мукоцилиарного клиренса как в норме, так и в условиях патологического процесса происходит непрерывное движение слизи и постоянная элиминация инородных частиц, в т.ч. молекул лекарственного препарата. Поэтому контакт лекарственного вещества по сравнению с экспериментом был значительно ниже.
Исследования, проведенные в больших группах, показывают высокую клиническую эффективность и экономичность топической фитотерапии ТГЦЕ (в Испании экономия средств составляет 795 евро на один эпизод РС и от 700 до 1400 млн евро на всех больных РС ежегодно) [5]. Однако залог успеха той или иной схемы лечения заключается в рутинном мониторировании ее действия. Именно поэтому схемы терапии больных РС с применением препарата Синуфорте продолжают привлекать внимание клиницистов с точки зрения подтверждения их эффективности и безопасности.
С учетом вышеизложенного на кафедре оториноларингологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проведено исследование, целью которого стала оценка эффективности и переносимости препарата Синуфорте в качестве монотерапии пациентов с ОБР легкой степени тяжести.
Методы
Под наблюдением находились 85 пациентов (49 женщин, 36 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст – 34,5±6,2 года) с диагнозом ОБР легкой степени тяжести, подтвержденным клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторно-инструментальных методов исследования. Все пациенты имели указания на проведение предшествовавшей настоящему лечению антибиотикотерапии в течение 7–10 дней до начала исследования, которая по тем или иным причинам была прекращена или оказалась неэффективной.
Предварительное обследование пациентов с целью решения вопроса о возможности включения их в программу исследования включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценку лечащим врачом субъективных и объективных данных о состоянии пациента (стандартный ЛОР-осмотр), рентгенологическое исследование, исследование мукоцилиарного транспорта посредством сахаринового теста.
В зависимости от тактики лечения больные были рандомизированы в 2 группы (табл. 1). В основной группе (ОГ) схема лечения предусматривала применение препарата Синуфорте по 1 дозе (1,3 мг) 1 раз в сутки в виде интраназального распыления в течение 7 дней. В группе сравнения (ГС) пациенты использовали только ирригацию полости носа в сочетании с деконгестантами в течение 7 дней.
Эффективность проведенного лечения оценивалась на 3-и и 7-е сутки и определялась по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов ОБР по 10-балльной системе до, во время и после лечения. При этом использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую собой 10-сантиметровую шкалу, на одном из концов которой было обозначено «отсутствие симптома», на другом – «максимальная выраженность симптома», 8 промежуточных делений характеризовали плавный переход от одного состояния в другое. Четыре субъективных симптома (заложенность носа, насморк, головная боль, ощущение стекания по задней стенке глотки) оценивал пациент, три объективных симптома (отечность, гиперемия слизистой оболочки, наличие отделяемого на задней стенке глотки) оценивал врач. При этом выраженность каждого симптома не должна была превышать 3 баллов, что соответствовало легкому течению острого синусита.
В исследовании применялись объективные методы оценки состояния больного: оценка мукоцилиарного транспорта до начала и после лечения, а также рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух (до начала лечения и через 30 дней). Итоговая эффективность лечения была оценена через 7 суток.
При этом выделяли следующие параметры оценки:
1. Отсутствие эффекта: сохранение субъективных и объективных признаков ОБР после лечения.
2. Улучшение: существенное уменьшение субъективных и/или объективных признаков ОБР после лечения.
3. Выздоровление: полное исчезновение субъективных и объективных симптомов ОБР после лечения.
При ухудшении состояния больного и появлении признаков прогрессирования заболевания или развития осложнений он исключался из дальнейшего исследования, поскольку ситуация требовала назначения антибактериальных препаратов. Аналогичным образом из исследования исключались пациенты с развитием аллергической реакции на какой-либо из компонентов препаратов, несоблюдением режима приема препаратов или отказом по собственному желанию.
Результаты
Согласно полученным результатам, на 3-и сутки терапии выраженность субъективных ощущений ОБР, а также объективные симптомы, представленные в баллах, значительно уменьшились в обеих группах и статистически достоверные различия между средними показателями отсутствовали. Иная ситуация отмечена после окончания лечения: на 7-е сутки, когда, несмотря на продолжение положительной динамики, в ОГ она была достоверно более выраженной (табл. 2, 3).
Динамика уменьшения рентгенологических признаков РС была наилучшей в ОГ, что к окончанию исследования выражалось в достижении статистической достоверности между группами по данному показателю (p<0,05; рис. 1).
В процессе исследования отмечалось уменьшение времени мукоцилиарного клиренса в обеих группах, при этом различия в скорости и итоговом результате были существенными и статистически достоверными в пользу ОГ (рис. 2).
В ГС на 3-й день исследования у 5 пациентов отмечено ухудшение состояния, потребовавшее назначения антибактериальной терапии. В дальнейшем они были исключены из исследования.
Побочных эффектов в течение исследования в обеих группах не выявлено.
Полученные результаты отразились на итоговой эффективности лечения в обеих группах. При этом в ОГ при сопоставлении с ГС зарегистрировано достоверно большее число случаев выздоровления. Случаи отсутствия эффекта в ОГ в отличие от ГС группы отсутствовали (рис. 3).
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают положительное воздействие монотерапии Синуфорте у больных ОБР легкой степени тяжести, выражающееся в более быстром уменьшении количества отделяемого в полости носа и на задней стенке глотки, регрессе рентгенологических симптомов и улучшении мукоцилиарного клиренса по сравнению со схемой лечения без Синуфорте. Подобная тактика лечения характеризуется отсутствием побочных эффектов и позволяет избегать назначения антибактериальных препаратов.
Вклад авторов. А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже – концепция и дизайн исследования. М.А. Эдже – сбор и обработка материала, написание текста. А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже – редактирование.
