Понятие “evidence-based medicine” или “медицина, основанная на доказательствах” (доказательная медицина) было предложено в 1990 г. канадскими учеными из университета Мак Мастера, г. Торонто. Существует несколько определений доказательной медицины. Вот одно из них: доказательная медицина – это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Доказательная медицина – это не новая наука, а скорее новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.
Необходимость в доказательной медицине возникла, прежде всего, в связи с увеличением объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в медицинскую практику внедряются все новые и новые лекарственные средства (ЛС). Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположенными. Чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.
Другая причина развития доказательной медицины – нехватка финансовых ресурсов, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации из большого числа ЛС необходимо выбрать именно те препараты, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучше переносятся больными. При этом следует помнить, что новизна или высокая стоимость нового ЛС не всегда являются гарантией его эффективности.
Методология доказательной медицины предполагает анализ данных, полученных с помощью современных научно обоснованных методов в крупных мега-исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый подход к изучению эффективности ЛС. Доказательная медицина базируется в первую очередь на оценке влияния лечения на так называемые жесткие конечные точки, например на общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Доказательная медицина существенно изменила отношение к терапии, так как для многих нозологических единиц были предложены новые, более эффективные методы лечения, доказана неэффективность, бесполезность или даже вред для здоровья больного некоторых старых методов терапии. Например, для антиаритмических препаратов I класса была показана неэффективность в отношении снижения общей смертности, несмотря на выраженный антиаритмический эффект.
В связи с постоянным ростом цен на медицинские услуги и ЛС во всем мире создалась ситуация при которой, по мнению экспертов ВОЗ, ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение. Такое положение вынуждает правительства даже экономически процветающих стран искать пути рационального использования бюджетов здравоохранения. Как показывает международный опыт, наиболее эффективным способом оптимизации использования бюджетов здравоохранения является рациональный отбор и применение ЛС.
В настоящее время проводится множество исследований ЛС, направленных на улучшение состояния больных. Ежегодно база данных MedLine пополняется результатами примерно 10 тыс. рандомизированных исследований. В базе данных Cochrane Collaboration имеются ссылки примерно на 850 тыс. подобных исследований. Однако их данные далеко не всегда внедряются в повседневную клиническую практику. Результаты исследований, проведенных в США и Нидерландах, показывают, что 30–40 % пациентов не получают лечения в соответствии с международными рекомендациями, а 20–25 % больных назначают лечение, которое им не показано [4].
Одна из первейших задач доказательной медицины состоит в донесении результатов последних клинических исследований до широкого круга врачей и других специалистов-медиков. Этой цели служат медицинские журналы, конференции, клинические руководства и т. д. Однако информация, распространяемая подобным образом, столь обширна, что большинство практикующих врачей не в состоянии усвоить или интегрировать ее. По расчетам Т. Shaneyfelt, для того чтобы врач был в курсе последних событий в области медицины, он должен ежедневно читать порядка 20 статей [9]. Поэтому для удобства практикующих врачей нужны не результаты клинических исследований, а систематизированные обзоры и клинические руководства.
К сожалению, в практической деятельности большинство врачей часто опираются не на данные доказательной медицины, а на клинический опыт. Для них основным источником информации об эффективности тех или иных ЛС, как правило, являются рекламные проспекты фирм, а также данные, представляемые на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями. Поэтому одной из характеристик хорошей доказательности клинического исследования быстрое внедрение его результатов в повседневную практику.
Несмотря на очевидную пользу применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью, их доказанную способность увеличивать продолжительность жизни больных и улучшать клиническое состояние, эти препараты назначаются лишь в 30 % случаев от числа всех, когда существуют показания к их использованию. Причем в значительном большинстве случаев данные препараты назначаются в дозах, существенно меньше тех, эффективность которых была доказана [11]. Причиной этого является обеспокоенность по поводу таких побочных действий ингибиторов АПФ, как гипотония и почечная недостаточность.
Другой пример. Было доказано, что консервативное лечение отита у детей эффективнее оперативного. Публикация на эту тему в специализированном журнале быстро привела к тому, что врачи стали отказываться от оперативного лечения в пользу консервативного [10].
Однако обычно реакция медицинской общественности, к сожалению, не столь оперативна. Особенно трудно информация воспринимается при ее публикациях в мультидисциплинарных журналах или журналах по смежным специальностям. Одним из путей решения данной проблемы является публикация клинических руководств [12]. В то же время, сегодня доступны многие клинические руководства и найти среди них лучшее врач зачастую не в состоянии. Помимо клинических руководств, существуют еще и методические указания, рекомендации и другие сходные публикации, среди которых врач сориентироваться просто не в силах. Возможно, данную проблему в России удастся преодолеть благодаря введению формулярной системы, которая является обязательным стандартом лечения и где в единое целое сведены последние достижения медицины.
Формулярная система
Формулярная система предполагает разработку формулярных списков ЛС, издание формулярных справочников, внедрение стандартов лечения и программы оценки использования лекарств. Национальная формулярная система является многоуровневой (государство → регион (область) → медицинское учреждение), работающей по принципу обратной связи. Составление формулярных списков – первый и наиболее важный этап улучшения снабжения и назначения лекарств, поскольку закупки ЛС, их хранение, учет, распределение и назначение определяются совокупностью индивидуальных препаратов, находящихся в системе.
Формулярные списки ЛС формируются экспертным советом соответствующего уровня – формулярно-терапевтическим комитетом. Отбираются ЛС разных фармакотерапевтических групп с учетом демографических и эпидемиологических факторов, анализа структуры заболеваемости, потребности в лекарствах лечебно-профилактических учреждений и населения. Основные критерии для включения ЛС в формулярные списки: документально доказанные эффективность и безопасность, благоприятное соотношение стоимости и пользы лечения. По своему составу формулярные списки близки к перечню жизненно важных ЛС, но отличаются от него ограничительным характером в отношении закупок и использования.
Важная роль при отборе препаратов для формулярных списков принадлежит источникам информации о ЛС. В их качестве используются независимые и объективные справочные издания и компьютерные базы данных по ЛС, результаты многоцентровых контролируемых клинических испытаний, мета-анализы менее крупных клинических исследований, результаты фармакоэкономической оценки, сведения о серьезных побочных эффектах, поступающие в национальные и международные центры по изучению побочного действия ЛС.
Помимо составления самих списков, большое внимание уделяется разработке регламентации применения лекарств: правила использования неформулярных препаратов, генерические и терапевтические замены, ограничения назначения определенных препаратов (например, дорогостоящих или с узким индексом терапевтического действия) и т. д.
Формулярные списки ЛС становятся основой для разработки формулярного справочника и стандартов лечения, а программа оценки использования ЛС позволяет проводить мониторинг соблюдения стандартов лечения и правильности применения формулярных препаратов.
Внедрение формулярной системы направлено на решение задач социального, клинического и экономического характера. Введение ограничительных формулярных списков ЛС обычно распространяется на государственный сектор здравоохранения, где они могут помочь в осуществлении принципа социальной справедливости, обеспечивающего доступность основной медицинской, в т. ч. лекарственной, помощи всему населению.
Закупка ограниченного количества тщательно отобранных препаратов c генерическими названиями позволяет рациональнее использовать бюджетные средства, проводить тендеры, получать скидки у постоянных поставщиков. Меньшее количество наименований лекарств также приводит к сокращению затрат, связанных с их хранением и транспортировкой.
Врачи, постоянно используя определенный набор ЛС, не только досконально изучают их фармакологические свойства, но и приобретают практический опыт работы с ними. В результате сокращается число врачебных ошибок и осложнений лекарственной терапии, повышается качество лечения, снижается смертность. Обеспечивается дополнительная экономия больничного бюджета за счет сокращения времени пребывания пациента в стационаре, уменьшения числа повторных госпитализаций и затрат, связанных с лечением осложнений медикаментозной терапии.
Работа в рамках формулярной системы заставляет врачей задумываться о ценах на ЛС, учит оценивать источники информации и устанавливать взаимоотношения с производителями и дистрибьюторами фармацевтической продукции. Все это способствует достижению консенсуса в отношении включаемых в перечни ЛС и разрабатываемых на их основе стандартов лечения, что обеспечивает жизнеспособность и эффективность формуляров и стандартов.
Формулярная система динамична, поскольку требуется регулярный пересмотр формулярных списков, справочников и стандартов лечения на основе новой, объективной клинической информации и данных, полученных при проведении программ мониторинга побочных эффектов и оценки использования ЛС.
Мировой опыт свидетельствует о том, что внедрение формулярной сис-темы может коренным образом изменить образ мышления врачей при назначении ЛС. Медицинские работники плохо знают цены на ЛС. По данным зарубежных исследователей, 25 % врачей вообще не думают о ценах при назначении лекарственной терапии. А что касается врачей, работающих в стационаре, то из них ценами на лекарства не интересуется 50 %, а примерно 2/3 врачей не владеют адекватной информацией о стоимости лечения [3].
Результаты исследований показывают, что вовлечение врачей в составление формуляров и стандартов лечения – важнейший фактор, стимулирующий их изучать цены на ЛС, выбирать наиболее эффективные и безопасные препараты, затратно-эффективные схемы лечения, а иногда – практически полностью изменять лекарственные назначения при лечении того или иного заболевания.
По данным мета-анализа 26 контролируемых исследований, выполненных в США в 1979–1991 гг., введение ограничений на использование ЛС в результате внедрения формулярной системы оказалось самым эффективным способом изменить модель назначения ЛС врачами. В Италии уже в первые полгода после введения Национального формуляра более чем на 50 % возросло число назначений жизненно важных ЛС и практически перестали выписывать второстепенные средства. Аналогичная ситуация наблюдается в Австралии, Канаде и других странах с развитой формулярной системой [3].
Кроме того, внедрение формулярной системы способствует удалению с рынка неэффективных и некачественных препаратов, так как они не отбираются для формулярных списков и, следовательно, не закупаются.
Комплаенс
Результаты клинических исследований должны быть направлены не только на изучение эффективности того или иного препарата, но и на изучение его комплаенса при повседневном использовании. Термин “комплаенс” можно определить как соблюдение режима приема лекарственного препарата пациентом, определяемое как нежелательными реакциями на препарат, так и с необходимостью изменять свое поведение или привычки при проведении терапии. В первую очередь анализ уровня комплаенса проводится на основании специальных опросников для пациентов. При расчете величины комплаенса основным критерием является соблюдение правильного режима приема препарата, но могут использоваться и другие показатели: необходимость придерживаться определенной диеты или образа жизни на фоне проводимой терапии, частота возникновения нежелательных реакций, стоимость основного лечения и лечения нежелательных реакций и т. д.
Принято считать, что при терапии с высоким уровнем комплаенса пациенты принимают препарат строго в указанное время более чем в 80 % случаев. При терапии со средними значениями комплаенса строгое соблюдение правил приема лекарства имеет место в 20–80 % случаев. При низком уровне комплаенса этот показатель ниже 20 % случаев [7].
При терапии с низким уровнем комплаенса пациенты необоснованно отказываются от лечения, что утяжеляет течение заболевания, способствует раз-витию его осложнений. Так, в США ежегодно регистрируется около 125 тыс. случаев коронарной смерти, которые можно было бы предотвратить при условии правильного соблюдения пациентами предписанных режимов лекарственной терапии [8].
При низком комплаенсе любое, даже самое эффективное ЛС окажется малоэффективным при внедрении в повседневную практику. Показано, что величина комплаенса зависит от типа заболевания. При хронических заболеваниях пациенты более склонны соблюдать врачебные рекомендации, чем при острых [5].
Практически все клинические исследования ограничиваются изучением эффективности тех или иных врачебных вмешательств при одной конкретной нозологической форме, тогда как в реальных условиях повседневной практики каждый пациент обычно имеет не только основное, но и сопутствующее заболевание, которое также нуждается в лечении. Данные опросов врачей свидетельствуют о том, что многие из них не применяют в своей повседневной практике последние достижения медицинской науки, так как опасаются, что лечение основного заболевания потенциально может негативно отразиться на течении сопутствующего [2].
Помимо этого, существует целый ряд других причин, в силу которых врачи не используют рекомендации клинических исследований в своей повседневной практике. Важную роль здесь играют национальные и культурные традиции, психологические аспекты и многое другое. В этой связи заслуживают внимания данные исследования S. Hugonnet и D. Pittet (2000), в котором изучалось соблюдение врачами правил мытья рук. Выяснилось, что многие врачи просто забывают мыть руки (табл. 1). Также велика доля тех, кто считает мытье рук бесполезной тратой времени или не моет руки из-за отсутствия контроля [6].
Внедрение данных доказательной медицины в практику
Число оригинальных исследований и систематических обзоров, посвященных выбору наилучшего метода терапии для определенной категории больных, постоянно растет. Основная проблема при этом заключается не только в донесении результатов последних исследований до медицинской общественности, но и в усвоении врачами этих знаний. Как показывают данные социологического опроса, наиболее эффективными являются сообщения о результатах последних исследований, озвученные в небольших коллективах, и использование средств массовой информации (табл. 2). Достаточно эффективным является и внедрение в повседневную работу врача компьютерных баз данных, использование которых позволяет контролировать сделанные им лекарственные назначения с учетом результатов последних исследований, а при необходимости подсказывать альтернативную терапию, отменять назначенные врачом препараты при наличии явных противопоказаний к их применению или отсутствии доказательств эффективности их использования [1].
Как следует из таблицы 2, путь от доказательной медицины к улучшению клинической практике не всегда прост. Для повышения качества оказания медицинской помощи населению необходим комплексный подход. Он не должен ограничиваться только контролем над врачебной деятельностью медиков. Необходимо менять всю культуру медицинского обслуживания, систему социальных взаимоотношений между медициной и обществом, однако ключевой фигурой при этом остается врач.
