В настоящее время не существует консервативных методик, способных полностью избавить пациентку от миомы матки (ММ); по этой причине часто гинекологи склоняются в пользу оперативного лечения. Учитывая стремительное развитие технического прогресса и применение малоинвазивных технологий в лечении ММ, в последние годы используется преимущественно лапароскопический доступ, требующийся для извлечения макропрепарата и морцелляции миоматозных узлов. Данный метод извлечения макропрепарата из брюшной полости позволяет сократить продолжительность операции и уменьшить интраоперационную травму [1]. Механическая морцелляция с использованием морцелляционного ножа [2, 3] активно применяется гинекологами для удаления миоматозных узлов больших размеров через лапароскопические порты малого диаметра [4]. Большая часть осложнений в ходе этапа морцелляции касается ранения сосудов и механической травматизации органов брюшной полости [5]. Данная методика может потенцировать образование паразитической миомы, количество клинических случаев которой неуклонно растет [6, 7]. По данным литературы, встречаются ятрогенные миоматозные узлы в брюшной полости, которые диагностируются после оперативного лечения, одним из этапов которого была морцелляция [8].
В настоящее время вопрос о применении морцелляции в оперативной гинекологии стоит остро. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) объявило о рекомендации максимального ограничения использования метода эндоскопической морцелляции при гистерэктомии и миомэктомии из-за непредсказуемого риска распространения атипических клеток (таких как саркома матки) в другие части тела, что в конечном итоге способно «значительно ухудшить прогноз пациента» [9, 10].
В доступных источниках литературы данная патология определяется как «паразитическая или паразитарная миома», «ятрогенная миома», «морцеллома», «блуждающая миома», «эктопическая миома», «лейомиоматоз» [11]. Такие образования описываются в статьях как отшнуровавшиеся от матки миоматозные узлы субсерозной локализации на ножке, получающие питание от смежных органов [12]. В большей части описанных наблюдений и клинических случаев этиологическим фактором данной патологии определяется лапароскопический доступ с применением морцелляции [13–15]; в меньшем проценте описанных случаев диссеминация и имплантация миоматозного узла возможна при лапароскопической миомэктомии «забытого» в малом тазу миоматозного узла малых размеров, который был удален и вовремя не извлечен [16].
За последние годы количество публикаций по данной проблеме возрастает, что объясняется увеличением количества малоинвазивных лапароскопических операций и улучшением диагностики данной патологии. Более чем у 20% женщин паразитарная миома матки (ПММ) протекает бессимптомно и диагностируется как случайная находка при повторных вмешательствах, чаще по поводу «острого живота» или при профилактическом осмотре и проведении ультразвукового исследования (УЗИ) [17].
Также существует теория о спонтанных ПММ, которые возникают сами по себе, вне хирургического вмешательства [18]. Описан ряд клинических случаев, датированный преимущественно концом XIX– началом и серединой XX в., до активного внедрения лапароскопической хирургии [19, 20].
О данной патологии стало известно еще в начале XIX в. (1825 г.), когда впервые английский хирург J. Lizars описал наблюдение, которое впоследствии было отнесено к ПММ [18]. Несколько позже W. Turner (1861 г.) опубликовал наблюдение по поводу «отшнуровавшегося» субсерозного миоматозного узла, получавшего кровоснабжение из большого сальника и выявленного случайно [21]. В 1909 г. Howard A. Kelly и Tomas S. Cullen была издана монография «Миома матки», во II главе которой авторами были приведены 30 случаев данной патологии, которые возникли самостоятельно как спонтанные неятрогенные опухоли [22].
Garrido Oyarzún M.F. и соавт. [19] описывают клинический случай паразитарной лейомиомы, расположенной в передней брюшной стенке у 53-летней женщины с тазовыми компрессионными и мочевыми симптомами, без гинекологического хирургического анамнеза.
Iida M. и соавт. сообщают о случае спонтанной паразитарной лейомиомы у 30-летней женщины после родов. Субсерозная миома была описана еще на первом скрининге, пациентка испытывала постоянные боли в животе во время своей предыдущей беременности. Она была направлена в больницу с сильной болью в животе через 7 месяцев после родов. Была обнаружена однородная плотная опухоль, которая напоминала субсерозную миому, но она была полностью отделена от матки. При лапароскопии васкуляризация опухоли осуществлялась из сальника, который плотно прилегал к ней. Гистопатологически была подтверждена дегенеративная лейомиома матки [20].
С развитием эндоскопических технологий основным этиологическим фактором образования ПММ стала лапароскопическая морцелляция узлов, при которой возможна имплантация тканей миомы в брюшной полости с последующим ростом новых, уже паразитарных узлов. За последние годы опубликован ряд обзоров литературы, включающих от 20 до 50 наблюдений, регистрируемых ежегодно [23–25]. Данные по частоте встречаемости ПММ после морцелляции, основанные на описании конкретных случаев, по разным источникам разнятся и составляют от 0,21 до 0,9% [26–28]. Так, Prins J.R. и соавт. (2015) представили клиническое наблюдение пациентки 55 лет, у которой 4 года назад выполнена лапароскопическая гистерэктомия с морцелляцией морфологически верифицированной миомы. Во время повторной операции по поводу образования брюшной полости заподозрена малигнизация опухоли, что потребовало экстренного гистологического исследования, результатом которой явилась лейомиосаркома. Данный случай был неожиданным отдаленным осложнением гистерэктомии. В заключение авторы обращают внимание, что лейомиосаркому следует подозревать в случае опухоли брюшной полости у женщин с миомэктомией или гистерэктомией в анамнезе [29].
Erenel H. и соавт. (2015) провели обзор 53 клинических наблюдений пациенток с ПММ после лапароскопической гистер- и миомэктомии, опубликованных в Pubmed за период с 1997 по 2014 г. [17]. Было отмечено, что почти у всех пациенток ПММ протекала бессимптомно, и ни одна из пациенток не была проинформирована о возможном отдаленном осложнении в виде ПММ. Авторы отмечают, что тщательная санация брюшной полости и малого таза является необходимым этапом в профилактике морцеллом.
Gaichies L. и соавт. в своем обзоре по данной проблеме, описывая клинические наблюдения своих пациенток, на первый план выносят дискуссию о патогенетических механизмах ПММ [30]. Они предполагают две гипотезы: первая – вследствие контаминации брюшной полости тканями ММ во время хирургического лечения, вторая – эстрогенная теория, которая объясняет развитие ПММ влиянием рецепторного аппарата и сосудисто-эндотелиальных факторов роста. В статье приводят наблюдение 78-летней пациентки с тотальной гистерэктомией в анамнезе по поводу множественной ММ, которая поступила в стационар с кишечной непроходимостью. Второе наблюдение описывает 50-летнюю женщину в пременопаузе, страдающую от ожирения, у которой диссеминированный лейомиоматоз был случайной находкой во время оперативного лечения. После удаления миоматозных узлов произошла спонтанная регрессия тонкокишечной непроходимости. Авторы отмечают, что каждая гистерэктомия должная быть обоснована, и рекомендуют проводить цитологию смывов из брюшной полости.
Вопросами ПММ занимались ученые из Нидерландов (Vander Meulen J.F. и соавт., 2016), которые опубликовали статью, включавшую анализ 44 клинических наблюдений ПММ. Полученные данные свидетельствуют, что средний срок между лапароскопической миомэктомией и повторной лапароскопией по поводу паразитарных узлов составлял в среднем 48 месяцев; количество узлов составляло 2,9±3,3; назначение стероидов в послеоперационном периоде после лапароскопической морцелляции повышало риск возникновения ПММ [31–33]. Ими же позже было опубликовано клиническое наблюдение ПММ у пациентки 25 лет с доношенной беременностью. Паразитические миоматозные узлы больших размеров, расположенные справа и слева на придатках матки, стали механическим препятствием к родам через естественные родовые пути, в результате чего пациентке было выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в экстренном порядке. Миоматозные узлы были удалены. При гистопатологическом исследовании диагностирована ММ. В анамнезе у пациентки ранее выполнялась лапароскопическая морцелляция миоматозных узлов после миомэктомии [33].
Oindi F.M. и соавт. (2018) из Кении описали наблюдение ПММ у 47-летней афроамериканки с опухолью передней брюшной стенки, поступившей для планового оперативного лечения. В анамнезе 6 лет назад имела место лапароскопическая миомэктомия. Пациентке произведено удаление опухоли передней брюшной стенки, гистологический анализ подтвердил лейомиому. Причиной образования опухоли авторы называют морцелляцию и рекомендуют извлекать фрагменты опухоли при помощи эндоскопического контейнера [32].
Angiony S. и соавт. (2016) привели ряд клинических рекомендаций по профилактике возникновения ПММ: обязательное использование эвакуационного контейнера во время извлечения тканей миомы после морцелляции; удаление больших частей опухоли из брюшной полости маленькими фрагментами посредством кольпотомии или минилапаротомии во избежание оставления фрагментов миомы в брюшной полости после морцелляции; проведение тщательной санации, посредством которой могут быть удалены фрагменты опухоли, не видимые глазом [34].
Таким образом, почти все публикации по ПММ являются описанием клинических случаев («case reports»). Работ по изучению патогенеза данной патологии крайне мало. Huang B.S. и соавт. упоминают о роли эстрогенов в патогенетическом механизме развития морцелломы. В статье приводятся результаты экспериментальных исследований на животных моделях. Проводили иммуногистохимическую оценку рецепторов к эстрогенам (ERα, PR, VEGF, MVD, Ki-67), которая показала, что назначение курса агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов, ингибиторов ароматаз, а также овариэктомия приводили к значительному снижению экспрессии рецепторов к эстрогенам, что, вероятно, связано с источником кровоснабжения морцеллом [7, 11, 26, 28, 31].
Заключение
Принимая во внимание все вышеизложенное, возникает ряд вопросов: действительно ли морцелляция приводит к развитию паразитических миом? Существуют ли предрасполагающие факторы в развитии данной патологии? Какая концепция патогенеза морцелломы правильная? Ответы на все вопросы нам предстоит еще получить. Для врачей будет актуально создание учебных пособий по тактике ведения пациенток с ПММ и их профилактике. Также необходимо информировать пациенток о возможных отдаленных послеоперационных осложнениях в виде морцеллом после проведенного органосохраняющего лечения.
В заключение необходимо подчеркнуть, что данная проблема только набирает обороты, несмотря на то, что ПММ относят больше к казуистическим случаям. В связи с этим, тема является достаточно актуальной и требует дальнейшего изучения.
