Введение
Проблема обоснованности назначения и режимов антибактериальных препаратов в плановой хирургической оториноларингологии остается такой же актуальной, как и для других специальностей, поскольку ее решение соответствует принципам «Fast track хирургии». Это относительно новое понятие буквально означает «быстрый путь в хирургии» и представляет собой совокупность принципов, направленных на ускорение различных этапов лечебного процесса, таких как подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления. Впервые концепция «Fast track» была сформулирована в абдоминальной хирургии, поскольку ранее существующие стереотипы методов подготовки пациентов этого профиля к операциям выявили их неэффективность. Например, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастрального зонда и послеоперационных дренажей, длительный постельный режим и этапные диеты оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но в ряде случаев и вредными. Вышеуказанная тактика приводила к увеличению сроков госпитализации пациентов, как следствие – расходов на здравоохранение при сомнительной эффективности и неопределенном прогнозе. Направление «Fast track хирургии» призвано максимально снизить уровень операционного стресса пациентов и значимо сократить время, необходимое для полного восстановления [1]. К сожалению, в доступной литературе отсутствуют данные об опыте экстраполяции принципов этой концепции на хирургическую оториноларингологию.
Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПА) как один из компонентов концепции «Fast track хирургии» направлена на предотвращение инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), под которой понимают инфекцию хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до 1 года). Все инфекции области хирургического вмешательства делятся на инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). Инфекции хирургической раны делят на поверхностные (вовлекается только кожа и подкожная клетчатка) и глубокие (вовлекаются мышцы и фасции) [2]. Стоит отметить, что ИОХВ является второй по частоте нозокомиальной инфекцией после пневмонии и развивается у 2–5% пациентов после «чистых» операций вне органов брюшной полости. Пациенты с ИОХВ проводят на 60% больше времени в отделении интенсивной терапии, в 5 раз чаще требуют повторной госпитализации и имеют в 2 раза бóльшую летальность [3]. Поэтому каждое подобное наблюдение рассматривается как осложнение, требует пересмотра тактики ведения послеоперационного периода, существенных дополнительных затрат и увеличения продолжительности лечения.
В плановой хирургической оториноларингологии за последние два десятилетия произошли глобальные изменения, напрямую связанные с общехирургическим технологическим процессом [4]. Появившиеся возможности позволили выделить направление высокотехнологичной помощи, которое по своей сути является частью концепции «Fast track хирургии». Благодаря этому пребывание пациента в стационаре после высокотехнологичных операций сократилось до двух койко-дней, а основную нагрузку по реабилитации пациентов получило амбулаторное здравоохранение [5]. В связи с этим особую важность приобретает минимизация этой нагрузки, которую можно достичь путем разработки персонифицированного алгоритма ведения пациента от момента определения режима пред-операционной подготовки, проведения минимально агрессивного хирургического воздействия, разработки алгоритма послеоперационной реабилитации. Такой подход будет в еще большей степени соответствовать принципам «Fast track хирургии» через интеграцию плановой хирургической оториноларингологии в современный общехирургический концепт, в котором одной из определяющих является ПА и антибиотикотерапия [6].
Типы хирургических вмешательств по степени риска бактериального обсеменения
Рассмотрение этой темы традиционно начинают с классификации D. Classen (1992), который выделил типы хирургических вмешательств, различающихся по степени риска бактериального обсеменения [3].
1. «Чистые» операции, к которым относят плановые вмешательства относительно небольшого объема на органах, не затрагивающих дыхательные пути, пищеварительный тракт или мочеполовую систему, и проводятся в отсутствие признаков воспаления. В перечисленных наблюдениях, согласно автору, риск послеоперационный инфекционных осложнений составляет менее 5%. В оториноларингологии к таковым можно отнести лишь операции на внутреннем ухе, поскольку все остальные ЛОР-органы так или иначе связаны с окружающей средой и априори являются контаминированными.
2. «Условно чистые» операции, к которым отнесены плановые вмешательства, затрагивающие дыхательные пути, пищеварительный тракт или мочеполовую систему и в отсутствие признаков воспаления; повторные вмешательства в «чистую» рану в течение 7 дней; ургентные и неотложные операции, по остальным критериям соответствующие «чистым» вмешательствам. В этих случаях риск послеоперационных инфекционных осложнений составляет около 10%. В оториноларингологии к таковым можно отнести реконструктивно-пластические вмешательства в полости носа по поводу анатомических деформаций врожденного или приобретенного характера (септопластика, ринопластика, операции на носовых раковинах при их гипертрофии); на структурах среднего уха (тимпанопластика, мирингопластика, протезирование цепи слуховых косточек); на мягком небе при его гипертрофии; на гортани при параличе или как второй этап после удаления опухолей. Также к этому типу вмешательств можно отнести удаление доброкачественных новообразований ЛОР-органов небольшого объема, которые не сопровождаются развитием вторичного воспаления окружающих структур.
3. «Загрязненные» (контаминированные) операции, к которым относят вмешательства на тканях, имеющих признаки негнойного воспаления; значительный заброс содержимого желудочно-кишечного тракта, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфицированной мочи или желчи соответственно; операции при травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных в течение 4 часов. Риск послеоперационных инфекционных осложнений в этих случаях составляет около 20%. В оториноларингологии к таковым можно отнести операции по поводу хронического воспалительного процесса в ЛОР-органах в стадии ремиссии, например, хронического синусита или среднего отита вне обострения; полипозного риносинусита без выпота, доброкачественных образований большого объема, поскольку в этих случаях имеются условия для застоя секрета в связи с нарушением дренажной функции носа и ОНП.
4. «Грязные» операции, к которым относят вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествовавшей инфекции, раны при перфорации желудочно-кишечного тракта, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, проникающие ранения и травматические повреждения, обработанные по истечении 4 часов. Риск послеоперационных инфекционных осложнений при этом составляет около 30–40%. Оториноларингологические операции могут быть отнесены к «грязным» вмешательствам при наличии хронического осумкованного гнойного выпота, в околоносовых пазухах, среднем ухе или небных миндалинах, например, при эозинофильно-грибковом синусите, одонтогенном верхнечелюстной синусите, мукоцеле или мицетоме околоносовых пазух, хроническом тонзиллите с наличием казеозных пробок в лакунах, хроническом среднем отите с холестеатомой или гнойным субстратом.
Режимы антибактериальной профилактики
Отнесение операции к тому или иному типу, а также объем и продолжительность вмешательства диктуют необходимость определения персонифицированного режима антибактериальной профилактики, под которой понимают превентивное использование антибактериальных средств для обеспечения антимикробной защиты операционной раны при ее возможной контаминации микроорганизмами-резидентами, которые, попадая в нетипичные условия существования, могут проявлять свойства патогенов и быть причиной ИОХВ [3]. Стоит отметить, что микробная контаминация операционной раны наступает к концу операции даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, поскольку хирургическое вмешательство является инвазивным действием и неизбежно сопровождается травмой различной степени выраженности [7]. На микроскопическом уровне при этом разрушаются естественные барьеры, разделяющие ареалы внутренних биоценозов, формируются нетипичные условия для микроорганизмов-резидентов и благоприятные условия для размножения условно-патогенных бактерий [3].
В зависимости от типа хирургических вмешательств по классификации D. Classen (1992) определена целесо-образность антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии (см. таблицу) [3].
Таким образом, практически все типы хирургических вмешательств требуют проведения ПА, в задачу которой входит достижение эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях до момента их микробной контаминации и поддержание ее в течение всей операции и последующих 3–4 часов. ПА, начатая по истечении этого периода, считается запоздалой и неэффективной. «Грязные» вмешательства требуют проведения периоперационной антибиотикотерапии [3, 6–8].
Следует уделить внимание терминологическому несоответствию в обозначении периоперационной антибактериальной профилактики как антибиотикопрофилактики, поскольку в строгом понимании слова антибиотик – это природно синтезированное лекарственное вещество с антибактериальной активностью, однако с появлением большого количества синтетических антибактериальных средств понятие «антибиотик» стало употребляться ко всем антибактериальным химиопрепаратам [4].
Выбор препарата для ПА обусловлен его обязательным бактерицидным действием в отношении наиболее значимых микроорганизмов, хорошей тканевой проницаемостью, переносимостью, оптимальным соотношением эффективность–безопасность–стоимость [3, 11]. Эффективность антибиотика зависит не только от фармакодинамических и фармакокинетических характеристик действующего вещества (высокая и быстрая бактерицидная активность), но и от правильности выбора в отношении спектра наиболее вероятных возбудителей, каковыми при раневой инфекции являются преимущественно стафилококки и стрептококки, контаминирующие кожные покровы [1]. Согласно С.В. Яковлеву (2016) [1] и опубликованной под его редакцией программе СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) (2018) [9], этому требованию наиболее соответствуют β-лактамные антибиотики, из которых оптимальны цефалоспорины I и II поколений – цефазолин и цефуроксим. Далее автор утверждает, что попытки использовать для профилактики цефалоспорины с более широким спектром активности (цефалоспорины III поколения) не приводили к увеличению эффекта профилактики, но существенно увеличивали риск селекции резистентных бактерий (прежде всего энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, метициллинрезистентного золотистого стафилококка), а также риск развития осложнений – суперинфекции, вызванной Clostridioides difficile (син. – индуцированная диарея/псевдомембранозный колит). Таким образом, в настоящее время использование цефалоспоринов III поколения с целью профилактики авторы методических рекомендаций [9] считают нерациональным, указывая конкретные препараты – цефтриаксон и цефотаксим, и ссылаясь на 2 публикации [8, 10], которые являются мета-анализом. В мета-анализе [8] удалось найти исследование A. Carignan (2008), вероятно, и послужившее основой дискредитации цефтриаксона и цефотаксима [11]. В исследовании анализировалась эффективность ПА для хирургических пациентов многопрофильного стационара. Среди 8373 ретроспективно оцененных историй болезни ПА проводилась в 7600 из них. Зарегистрировано 98 случаев инфекции C. difficile, при этом у 40 пациентов – на фоне ПА. Таким образом, риск инфекции C. difficile возник у 14,9 человека на 1000 операций на фоне ПА за 2003–2005 гг. по сравнению с таковым у 0,7 человека на 1000 операций за 1999–2002 гг. (р<0,001). Независимыми факторами риска, ассоциированными с инфекцией C. difficile, были пожилой возраст, применение цефокситина (в большей степени, чем цефазолина) в качестве монопрепарата или в комбинации с другими антибиотиками и год, в котором проводилось хирургическое лечение. Стоит отметить, что в исследовании не фигурируют препараты цефтриаксон и цефотаксим, а цефокситин, являясь цефалоспорином III поколения, по своей химической структуре близок к цефуроксиму – цефалоспорину II поколения. Помимо этого в исследовании зарегистрированы случаи инфекции C. difficile и у пациентов, принимавших в качестве ПА цефазолин, несмотря на то, что их было значимо меньше.
Таким образом, представляется дискутабельным ссылка на единственное исследование со схожими по классу, но не идентичными лекарственными препаратами, и дискредитация на его основе распространенных в РФ стационарных антибиотиков. Кроме того, если рассматривать непосредственно плановую хирургическую оториноларингологию, то, вероятно, следует учитывать основные патогены воспалительных заболеваний ЛОР-органов – пневмококк и гемофильную палочку, поскольку возможность здорового носительства этих патогенов, а следовательно, активации в условиях периоперационного периода достигает 90% [12–15]. В связи с этим как раз парентеральные цефалоспорины I поколения представляются неоптимальным выбором в отличие от цефалоспоринов III поколения, защищенных аминопенициллинов и клиндамицина при непереносимости β-лактамов [4, 16].
При высоком риске контаминации раны анаэробными бактериями в абдоминальной хирургии и при операциях на органах малого таза к цефалоспорину рекомендуется добавить метронидазол или использовать ингибиторозащищенные пенициллины, обладающие более широким антимикробным спектром и антианаэробной активностью: амоксициллин/клавуланат [9]. Рассматривая микробиоту ЛОР-органов в условиях хронического воспалительного процесса, следует отметить, что, согласно современным позициям, оно поддерживается не конкретным возбудителем или группой возбудителей, а является следствием фрагментации микробного сообщества (дисбаланс или дисбиоз микробиома) с высвобождением планктонных микроорганизмов и выработкой суперантигенов, вызывающих ингибирование мукоцилиарного клиренса [6, 7]. Стоит ли в связи с этим обязательно воздействовать на анаэробную микрофлору, остается дискутабельным.
При аллергии на β-лактамы в абдоминальной хирургии используют линкозамиды – линкомицин или клиндамицин [9]. С учетом слабой активности линкомицина в отношении гемофильной палочки целесообразно предусмотреть назначение дополнительного антибиотика, компенсирующего эту особенность, например цефиксима, который в свою очередь имеет слабую антистафилококковую активность.
Применение фторхинолонов при периоперационной профилактике в хирургии практически не изучено. Исключение составляют урологические операции, когда используют фторхинолоны 1-го и 2-го поколений [9].
Схема ПА обычно предусматривает однократное введение разовой среднетерапевтической дозы препарата таким способом, чтобы к моменту разреза была достигнута его пиковая концентрация в плазме. Длительные (более 4 часов) операции и/или значительная (>1500 мл) кровопотеря диктуют необходимость продления антибиотикопрофилактики, однако последующие введения антибиотиков не обладают доказанной эффективностью, могут приводить к развитию суперинфекции, антибиотикорезистентности [9, 15]. Наличие дренажей в полостях или катетеров не является обоснованным аргументом в пользу продолжения антибиотикопрофилактики [9], что можно экстраполировать на оториноларингологические операции с установкой внутриносовых сплинтов и назальных шин. Стоит ли пролонгировать антибиотикопрофилактику при длительной (более 2 суток) тампонаде полости носа и наружного слухового прохода, на наш взгляд, требует дополнительного обоснования. Считается, что продление ПА на 24–72 часа возможно при угрозе инфекционных осложнений или жизни больного (кардиохирургические операции, трансплантация органов) или их лечение будет сопровождаться существенными финансовыми затратами (эндопротезирование суставов) [4, 9, 17, 18].
В связи с этим длительная тампонада носа при хирургических вмешательствах, сопровождающихся ликвореей, – по-видимому, оправданный аргумент для продления антибиотикопрофилактики.
«Грязные» хирургические вмешательства требуют назначения пролонгированного курса антибактериальных средств, который в данном случае является антибиотикотерапией, планируя которую, ориентируются на режимы дозирования и кратность введения препарата, согласно его инструкции [19]. При необходимости продолжения лечения в амбулаторных условиях используют ступенчатую терапию с переходом на аналогичные или близкие по классу пероральные формы антибиотиков [20].
ПА считают эффективной в отсутствие инфицирования операционной раны, расхождения швов, необходимости дренирования или разведения краев раны через 48 часов и позже после операции. Инфекцию в отдаленных от зоны операции областях не считают критерием неэффективности ПА. Следует подчеркнуть, что профилактическое применение антибактериальных средств не заменяет принципов асептики и антисептики, не может компенсировать недостаточный опыт и технические ошибки хирурга и не способно предотвратить развитие нозокомиальных инфекций [1, 4, 9].
Заключение
Таким образом, введение антибиотиков с целью профилактики ИОХВ непосредственно перед операциями может быть отнесено к одному из компонентов концепции Fast Track, т.к. оно способствует снижению частоты осложнений, сокращению потребления лекарственных средств и в конечном счете – к уменьшению длительности пребывания больного в стационаре. Оториноларингологические операции являются частью большой хирургии и требуют соблюдения установленных принципов ПА. При этом хирург сталкивается с особенностями микробиоты ЛОР-органов, что влияет на выбор оптимального профилактического антибиотика. При изучении современных литературных данных отмечена недостаточность доказательной базы или ее противоречивость по рекомендованным режимам ПА в плановой хирургической оториноларингологии, что требует продолжения исследований в этом направлении.
Вклад авторов. А.Ю. Овчинников, М.А. Эдже – концепция и дизайн исследования, редактирование М.А. Эдже – сбор и обработка материала. М.А. Эдже, Д.О. Семилетова – написание текста.
