Клиническое питание (КП) и нутриционная поддержка (НП) совсем недавно вошли в число направлений практической медицины. В 2003 г. решением Комитета министров Совета Европы «Пища и нутриционный уход в стационарах» НП и КП были признаны обязательным компонентом лечения всех без исключения пациентов. Больные различной патологией должны получать их до госпитализации (на амбулаторно-поликлиническом этапе), в процессе стационарного или санаторного лечения и после выписки из стационара (санатория) на этапе реабилитации.
За рубежом в начале 2000 гг. появились две новые медицинские специальности – КП взрослых и детей, обучение которым происходит как на этапе первичного вузовского образования, так и в рамках последипломного усовершенствования врачей.
В странах Европы с 2005 г. начато усовершенствование по КП врачей различных специальностей с выдачей диплома специалиста по клиническому питанию. Организуются курсы и созданы учебные программы по КП и НП в различных областях медицины (терапии, хирургии, реаниматологии, педиатрии, онкологии и т.п.). Этой работой занимаются специалисты Европейского общества по КП (ESPEN) в рамках программы «Образование в течение жизни» (ESPEN-LLL).
В нашей стране этой работой занимается Национальная ассоциация парентерального и энтерального питания, образованная в 1996 г., тогда же был проведен и первый российский конгресс в Москве. В 2006 г. в Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова была открыта первая в нашей стране кафедра «нутрициологии и клинического питания». В 2000 г. вышло первое российское Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Однако до настоящего времени у нас в стране так и не решен вопрос об открытии новой специальности и целенаправленной подготовке специалистов по КП (врачей-нутрициологов), хотя предложения об этом неоднократно высказывались еще с конца 1990 г. [1].
До настоящего времени в медицинской литературе используются различные термины и определения: «нутриционная поддержка», «нутритивная поддержка», «питательная поддержка», «искусственное питание», «клиническое питание».
КП – прикладная медицинская дисциплина, занимающаяся предупреждением, диагностикой и лечением нарушений питания больных при различных заболеваниях и других состояниях (например, при беременности), вызванных как дефицитом, так и избытком поступающих в организм нутриентов и энергии [2].
КП представляет собой более широкое понятие, чем НП. Оно включает основные и специальные лечебные диеты, функциональные пищевые продукты, биологически активные добавки к пище, обогащенные продукты, энтеральное и парентеральное питание (рис. 1).
К вопросам КП относятся проблемы сердечно-сосудистого риска, ожирения, рака, сахарного диабета, пищевой аллергии, непереносимости и т.п.
Понятие «нутриционная поддержка больных» появилось за рубежом в середине 1980 гг. В поисковой системе Национальной библиотеки США «PubMed» (MedLine) рубрика «нутриционная поддержка» (nutritional support) появилась в 1995 г. До этого публикации в ней обозначались как «энтеральное» или «парентеральное питание».
НП – комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение, диагностику и коррекцию недостаточного питания с использованием методов энтерального и парентерального питания [3].
По нашему мнению, не следует использовать термин «нутритивная поддержка», поскольку «нутритивный» (nutritive) переводится на русский язык как «пищевой», а нутриционный (nutritional) как «питательный». А энтеральное и парентеральное питание представляет собой не пищу, а специально созданные питательные смеси и растворы.
Энтеральное питание включает методы обеспечения организма, отличные от обычного приема пищи, при которых используется желудочно-кишечный тракт. Сюда входит пероральный прием специальных смесей (т.н. сипинг), энтеральное питание через желудочный (кишечный) зонд или гастростому (еюностому).
Сипинг – прием питательных смесей для энтерального питания через рот небольшими глотками со скоростью не выше 100–200 мл в час.
Парентеральное питание – метод нутриционной поддержки, при котором желудочно-кишечный тракт не используется. Питательные вещества вводятся в организм внутривенно или подкожно (реже внутриартериально).
В недавно опубликованном европейском многоцентровом исследовании показано, что хотя парентеральное питание используется в клинической практике в стационарах нашей страны достаточно широко, энтеральное питание назначается больным явно недостаточно [4].
В последнее время рассматривается также и такое понятие, как «паллиативное питание». Под ним понимается питание и уход за больными в последней стадии неизлечимого заболевания, а его целью является улучшение качества жизни и облегчение страданий [5].
Нарушения питания наблюдаются при многих заболеваниях и состояниях организма, как патологических, так и физиологических (в т.ч. при беременности или занятиях спортом). Они могут быть обусловлены недостаточным, избыточным питанием или нарушением обмена отдельных нутриентов (например, витаминов, микроэлементов).
Под недостаточным питанием понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и/или изменениям компонентного состава организма [6]. Различают несколько клинических типов недостаточного питания: истощение, связанное с острыми и хроническими заболеваниями, голоданием, анорексией или воспалением (рис. 2).
Причиной недостаточного питания как патологического состояния могут быть как сниженный пищевой прием (вследствие голодания, анорексии, нарушений сознания), так и повышенные расходы (потери) питательных веществ и энергии вследствие катаболизма, мальабсорбции, интенсивных физических нагрузок и т.д. (рис. 3).
Одной из наиболее частых причин развития недостаточного питания является хроническое воспаление, которое не только приводит к увеличению распада белков и других нутриентов, но и к снижению скорости синтеза белка, в т.ч. из-за уменьшения продукции анаболических факторов (гормона роста, инсулиноподобного фактора роста, тестостерона).
Также дефицит микронутриентов в организме (в частности, витаминов группы В) может быть следствием нарушения состава кишечной микробиоты (дисбиоз), образующей эти вещества. Причиной кишечного дисбиоза могут быть уменьшение потребления клетчатки и других пищевых волокон, замедление кишечного транзита (запоры), нерациональная антибиотикотерапия.
Причиной недостаточного усвоения в клетках питательных веществ может быть рассогласование процессов окисления и фосфорилирования при митохондриальной дисфункции (синдромы MELAS, MERRF, Луфта и др.). При этом, несмотря на высокое поступление энергии с пищей, масса тела больных будет снижаться.
Для диагностики недостаточного питания экспертами Европейского общества клинического питания (ESPEN) в 2015 г. предложены следующие критерии: снижение индекса массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2 – у лиц молодого и среднего возраста, <20 кг/м2 – у пожилых лиц до 70 лет и <22 кг/м2 – у лиц старше 70 лет.
Одной из частых форм недостаточного питания является истощение, развивающееся на фоне острых заболеваний или травм. Раньше его обозначали как «квашиоркор». Для него характерно уменьшение уровня белков крови, абсолютного числа лимфоцитов крови без существенных изменений мышечного белка и содержания жира в организме. Такое состояние развивается быстро (за 1–2 недели) на фоне острого дефицита белка и энергии, оно характерно для тяжелых травм, ожогов, острого панкреатита, синдрома полиорганной недостаточности.
Другой формой недостаточного питания является хроническое истощение на фоне невоспалительных заболеваний (инсульты, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, полиневропатии, синдром «короткой тонкой кишки»). Ранее его обозначали как «алиментарный маразм». Для него характерны снижение мышечной массы и содержания жира в организме, дефициты многих витаминов и микроэлементов.
Третьей формой недостаточного питания, встречающейся в клинической практике, является хроническое истощение на фоне системного воспаления. Синонимами этой формы являются прекахексия и кахексия. Для нее характерно не только снижение мышечной массы и содержания жира в организме, но и преобладание катаболических процессов над анаболическими на фоне клинически выраженного воспалительного процесса, определяемого по уровню С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов в крови (фактор некроза опухоли α, интерлейкины-1 и -6). Этот тип истощения характерен для рака любой локализации, СПИДа, туберкулеза, воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), терминальной хронической болезни почек, сепсиса, септического эндокардита, хронических бронхолегочных заболеваний, ревматоидного артрита и т.п. Для кахексии характерно снижение массы тела на 10% и более от исходной и ИМТ <15,9 кг/м2.
В отсутствие такого значительного снижения веса у больного определяется прекахексия.
Особыми формами недостаточного питания являются истощение при вынужденном голодании (синоним – алиментарная дистрофия) и истощение при расстройствах аппетита (анорексия). При голодании вначале происходит уменьшение жировой массы и только в последнюю очередь – мышц и белков крови. Характерным отличием этих двух видов истощения является отсутствие других заболеваний и травм.
Отдельно рассматриваются такие состояния, как саркопения и синдром разбитости (frailty), связанные с возрастными (инволютивными) изменениями в организме. Для последнего синдрома характерны сочетание потери тощей (мышечной) массы тела, снижения силы и функции мышц, общей астении [7]. Для диагностики саркопении можно использовать индекс тощей массы тела, определяемый как отношение тощей массы тела в кг к квадрату роста. Критерием саркопении является снижение этого показателя <17 кг/м2 – у мужчин и <15 кг/м2 – у женщин [8].
Различают первичную (возрастную) саркопению и вторичную саркопению – связанную с заболеваниями, гипокинезией, плохим питанием и т.п. Причиной ее могут быть анорексия, митохондриальная дисфункция, оксидативный стресс, уменьшение продукции половых гормонов, в частности тестостерона, действие глюкокортикоидных и тиреоидных гормонов, нейродегенеративные заболевания, воспаление, апоптоз, дефицит витамина D, белка и других нутриентов пищи [9].
Четыре различных механизма могут приводить к потере мышечного белка и развитию саркопении – лизомально-аутофагальный, кальций-зависимый, каспаза-зависимый и убиквитин-протеасомный. Различают три вида аутофагии – микро-, макроаутофагию и механизм Шаперона. Аутофагия имеет место при голодании, она также играет важную роль при обновлении клеток и тканей. Убиквитин-протеасомный механизм – основной путь распада мышечных белков и развития саркопении при воспалении и кахексии.
Для быстрой скрининговой оценки наличия или отсутствия саркопении используется шкала SARC-F [10].
В ней оцениваются такие показатели, как подъем груза, ходьба по комнате, вставание с кровати, подъем по лестнице, непроизвольные падения.
Для более точной оценки наличия саркопении у пациентов используют такие инструментальные методы, как биоимпедансный анализ компонентного состава организма, рентгеновская абсорбциометрия, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Если потери мышечной массы сопровождаются одновременно и потерей жира, развивается прекахексия или кахексия. Если же на фоне гипокинезии и гиподинамии (постельный режим, пожилой возраст и т.п.) мышечные потери сопровождаются увеличением жировой ткани, у пациентов наблюдается самая неблагоприятная форма ожирения – т.н. саркопеническое ожирение (рис. 4).
Для диагностики избыточного питания также используют ИМТ, его значение >25 кг/м2 характеризует избыточную массу тела, а >30 кг/м2 – ожирение. При сочетании высокого ИМТ с одновременным снижением тощей массы тела такое состояние характеризуется как саркопеническое ожирение. Важным критерием также является наличие висцерального ожирения, основного фактора риска развития метаболического синдрома. Его можно определить, измеряя окружность талии, но более точно и объективно – с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Персонифицированный подход к НП предусматривает назначение питательных смесей и направленных метаболических препаратов. При наличии недостаточного питания необходимо дополнительное включение в рацион высокоэнергетических продуктов. При ожирении, напротив, требуется ограничить поступление энергии с пищей и назначить продукты с пониженной калорийностью. Дополнительно могут быть назначены метаболические препараты (L-карнитин и др.), пре- и пробиотики. В последнее время также большое внимание придают хронобиологическим ритмам, в частности регулярности опорожнения кишечника. Их нарушения могут приводить как к ожирению, так и к истощению (саркопении).
Таким образом, персонифицированный подход к НП пациентов с недостаточным и избыточным питанием предусматривает точную диагностику имеющихся нарушений питания и индивидуально подобранную нутриционную терапию.
