Для оказания помощи детям с орфанными и другими редкими заболеваниями в феврале 2015 г. в Москве был организован региональный Референс-центр врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний1. В задачи Центра входит раннее выявление врожденных и наследственных заболеваний (неонатальный скрининг, селективный скрининг); оказание медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, включая динамическое (диспансерное) наблюдение и обеспечение пациентов лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания (рис. 1).
Особенностью данного Референс-центра врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний является круглосуточная работа мультидисциплинарных врачебных бригад, позволяющая оказывать лечебно-диагностическую медицинскую помощь в полном объеме профильным пациентам, в т.ч. при сочетанной патологии, развитии интеркуррентных заболеваний и «трудном диагнозе» (схема 2).
Согласно законодательству Российской Федерации, редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тыс. населения2. В настоящее время, согласно перечню редких (орфанных) заболеваний, в России, и в частности в Москве, распространенность их гораздо меньше, что, вероятнее всего, связано с недостаточной диагностикой [1, 2]. Именно поэтому возникла необходимость в разработке программ, позволяющих найти этих пациентов среди детей, возможно, наблюдающихся с другими диагнозами. С июня 2016 г. в Референс-центре врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний выполняется программа селективного скрининга на наследственные болезни обмена веществ при помощи метода тандемной масс-спектрометрии (ТМС)3. Данный метод в связи с малоинвазивностью, быстротой выполнения и обширностью исследуемых метаболитов стал одним из самых удобных для реализации данной программы.
ТМС – современный метод лабораторной диагностики, позволяющий количественно определить спектр аминокислот и ацилкарнитинов в крови. На основании полученных результатов можно предполагать наличие у пациента наследственного нарушения обмена веществ, в т.ч. из группы органических ацидурий, аминоацидопатий, наследственных нарушений митохондриального бета-окисления жирных кислот. Всегда необходимо сопоставление результатов с клиническими данными и для подтверждения диагноза должна быть проведена ДНК-диагностика. Но вот лечение (а при НБО это чаще всего специфическая диета) может быть начато еще до получения результатов ДНК.
Использование метода ТМС для диагностики НБО выявил ряд проблем: так, например, для некоторых метаболитов нет референсных занчений, для новорожденных, недоношенных, детей при интерпритации результатов следует учитывать, что проводимая на момент сдачи анализа терапия, загрязнения кожи исследуемого или берущего анализ могут существенно повлиять на концентрацию измеряемых метаболитов. Поэтому после получения результатов врач-клиницист совместно с врачом лабораторной диагностики должен принять решение о дальнейшей тактике ведения пациента: неотложное начало лечение или повторное исследование образца крови с уточнением проводимой терапии. Система внешнего контроля качества ТМС на сегодняшний день находится в стадии разработки.
Непросто решить, кого именно отправлять на анализ. Симптомы НБО неспецифичны. НБО могут протекать под маской детского церебрального паралича (ДЦП), хронического гепатита, эпилепсии. Многие врачи ошибочно считают, что заболевания из этой группы встречаются настолько редко, что исключать их нужно в последнюю очередь, в результате правильный диагноз устанавливается уже на поздних сроках болезни или не устанавливается вовсе. Критерии, на основании которых пациенты отправляются на анализ методом ТМС, в Референс-центре врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» разработаны на основании самых частых манифестных симптомов наследственных болезней обмена. Конечно, в первую очередь тех, которые поддаются лечению. Ведь чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз для пациента.
Благодаря программе по селективному скринингу уже удалось выявить пациентов с органическими ацидуриями (метилмалоновая ацидурия, лейциноз), наследственными нарушениями митохондриального бета-окисления жирных кислот (недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил КоА дегидрогеназы жирных кислот, недостаточность очень длинноцепочечной ацил КоА дегидрогеназы жирных кислот), недостаточностью биотинидазы. Эти пациенты поступали в стационар с различными направляющими диагнозами (кишечная инфекция, эпилепсия) и в разные отделения (инфекционное, неврологическое, отделение реанимации). Анализ крови на ТМС был взят в 1–2-е сутки нахождения пациентов в отделении, и специфическая терапия была начата сразу после получения результатов. На сегодняшний день пациенты, выявленные при помощи селективного скрининга, наблюдаются с подтвержденными диагнозами НБО, получают специфическую терапию.
Создание городского регионального Референс-центра врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» повышает доступность и качество специализированной медицинской помощи, оказывает полный перечень медицинских услуг педиатрического и хирургического профилей, от узконаправленных манипуляций до высокотехнологичной медицинской помощи в одном учреждении с возможностью привлечения для диагностики и лечения врачей – специалистов различных профилей, мультидисциплинарных, лечебно-диагностических бригад. Таким образом, пациент с орфанным (редким) заболеванием в одной медицинской организации получает полный спектр медицинских услуг – от диагностики и лечения до медицинской реабилитации и обеспечения мер социальной поддержки на современном уровне в режиме «одного окна» с реализацией персонифицированного подхода «один врач–один пациент».
Р.S. По итогам 2015 г. премия лабораторной службы Департамента здравоохранения г. Москвы «Бронзовый микроскоп» (2016) в номинации «Лаборатории стационаров и медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь “За инициативность и прогрессивное развитие”» была вручена лабораторной службе Морозовской больницы.
