Пневмония является одной из наиболее частых инфекций у пожилых пациентов и, принимая во внимание фоновые сердечно-легочные заболевания, нарушения иммунитета и ряд других анатомо-физиологических особенностей организма, связана с высоким риском заболеваемости и смертности в сравнении с другими возрастными группами больных.
Классификация
Все пневмонии у пожилых пациентов в зависимости от особенностей возникновения могут быть разделены на внебольничную (ВП), нозокомиальную (НП) и пневмонию, развившуюся у пациентов, находящихся в домах длительного ухода (ДДУ) или домах-интернатах. Кроме того, с учетом патогенеза пневмонии у пожилых лиц могут быть гематогенными и обусловленными прямым попаданием возбудителя в дыхательные пути (ингаляционно). Вариантом последней является аспирация. Среди первичных источников гематогенного диссеминирования у пожилых лидирует уросепсис [1].
Эпидемиология
Увеличение продолжительности жизни в развитых странах привело к росту доли лиц пожилого возраста среди амбулаторных и стационарных больных. Из всех инфекционных заболеваний пневмония занимает лидирующее место среди инфекций, приводящих к смерти пожилых пациентов, и пятое место по частоте среди всех заболеваний, встречающихся у данной категории больных [1, 2]. По данным исследования, проведенного в Финляндии и включавшего 46 979 пациентов с ВП, отмечена значительная разница в частоте встречаемости данного заболевания на 1000 населения среди разных возрастных групп: 36,0 в группе до 5 лет; 16,2 – от 5 до 14; 6,0 – от 15 до 59; 15,4 – от 60 до 74 и 34,2 – старше 75 лет [3]. В проведенном в США исследовании среди госпитализированных пациентов с ВП [4] обнаружено, что у лиц старше 65 лет пневмонии возникают значительно чаще, чем у более молодых (соответственно 10,12 и 2,66 на 1000 человек в год). В целом в США среди пожилых ежегодно регистрируется более 900 тыс. случаев ВП, при этом возраст 5 % из этих пациентов превышает 85 лет [2].
Отдельной группой выступают пожилые пациенты, находящиеся в ДДУ и стационаре, где частота встречаемости пневмонии составляет 1,2 эпизода на 1000 пациенто-дней, что примерно в 10 раз превышает распространенность пневмонии среди лиц пожилого возраста, находящихся вне стационара [5]. Смертность от пневмонии у пожилых пациентов составляет 20–40 %, при этом в ДДУ и стационарах этот показатель может превышать 60 %.
Факторы риска
Пожилые пациенты наиболее подвержены развитию пневмонии в силу возрастных особенностей, таких как снижение иммунитета, нарушение мукоцилиарного клиренса, сердечно-легочная недостаточность, нарушенный процесс глотания. Последний, а также нарушения со стороны ЦНС являются основными предрасполагающими факторами развития аспирационной пневмонии. Распространение и степень проникновения аспирированного орофарингеального содержимого определяют рентгенологическую картину, клиническую симптоматику и тяжесть пневмонии у пожилых [6, 7].
Наличие той или иной степени сердечно-легочной недостаточности и влияние на них лихорадки, возникающей во время эпизода пневмонии, могут сопровождаться дальнейшим повреждением миокарда, ухудшением течения застойной сердечной недостаточности, а иногда развитием инфаркта миокарда. Зачастую у пациентов с застойной сердечной недостаточностью лихорадка, обусловленная пневмонией, является основной причиной декомпенсации. У пациентов с длительным стажем табакокурения имеется риск развития бронхогенной карциномы, что может также предрасполагать к развитию пневмонии в зависимости от локализации и объема процесса. Постобструктивные пневмонии, обусловленные бронхогенной карциномой, наиболее часто встречаются именно у пожилых. Пациенты с хроническим бронхитом курильщика также предрасположены к развитию пневмонии. В зависимости от тяжести хронический бронхит приводит к той или иной степени повреждения легочной ткани, и у таких пациентов, как правило, бактериальная пневмония представлена тяжелым процессом ввиду значительных фоновых структурно-функциональных изменений легких [6, 7].
У пожилых лиц возможно фоновое нарушение функции селезенки и как следствие – нарушение продукции антител, а также снижение гуморального иммунитета, связанного с активностью В-лимфоцитов, недостаток которых повышает риск развития инфекции, вызванной инкапсулированными патогенами, например Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [6, 7].
Koivula I. и соавт. в одном из исследований оценили факторы риска развития ВП у 4175 пациентов в возрасте старше 60 лет.
Независимые факторы риска:
- алкоголизм (отношение (ОШ) – 9,0; 95 % доверительный интервал (ДИ) – 5,1–16,2);
- бронхиальная астма (ОШ – 4,2; 95% ДИ – 3,3–5,4);
- иммуносупрессия (ОШ – 3,1; 95 % ДИ – 1,9–5,1);
- легочная патология (ОШ – 3,0; 95 % ДИ – 2,3–3,9);
- сердечно-сосудистые заболевания (ОШ – 1,9; 95 % ДИ – 1,7–2,3);
- госпитализация (ОШ – 1,8; 95 % ДИ – 1,4–2,4);
- возраст (старше 70 лет против 60–69 лет: ОШ – 1,5; 95 % ДИ – 1,3–1,7) [8].
В другом исследовании наиболее значимыми факторами риска развития ВП у пожилых лиц были указаны более преклонный возраст (ОШ для 30-летнего интервала – 2,69; 95 % ДИ – 1,66–4,35) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ; ОШ – 1,99; 95 % ДИ – 1,15–3,45) [9].
У пациентов, находящихся в ДДУ, респираторные инфекции являются наиболее частой причиной их перевода в стационар, в т. ч. в отделения интенсивной терапии. Основными факторами риска развития пневмонии в условиях ДДУ являются пожилой возраст, мужской пол, нарушения глотания, прием седативых препаратов, сопутствующие заболевания и низкая двигательная активность.
Этиология
Бактериальные возбудители – наиболее частая этиологическая причина пневмоний у пожилых. В целом спектр возбудителей не отличается от такового у пациентов более молодого возраста, однако имеет свои особенности в зависимости от возрастной группы. Следует отметить, что пневмококк продолжает оставаться наиболее важным патогеном как у пожилых, так и у пациентов более молодого возраста. H. influenzae и Moraxella catarrhalis наиболее вероятны у пациентов с ХОБЛ. Частота встречаемости атипичных возбудителей имеет определенные возрастные вариации. В частности, инфекция, вызванная Mycoplasma spp., может встречаться у пожилых пациентов, но более актуальна для молодого контингента. Вместе с тем легионеллез более характерен именно для пациентов пожилого возраста. Chlamydophila pneumoniae встречается во всех возрастных группах, включая пациентов в ДДУ, но чаще выявляется у молодых. Риккетсиозы и паразитарные пневмонии достаточно редко встречаются у пожилых лиц без выраженных нарушений иммунитета. Наиболее важным возбудителем вирусной пневмонии у пожилых является вирус гриппа, который может обусловливать вспышки инфекций как во внебольничных условиях, так и в стационаре [10–12].
Внебольничная пневмония
Одна из проблем у пожилых и ослабленных пациентов – отсутствие возможности получить образец мокроты для микробиологического исследования. В связи с этим финскими исследователями предпринята попытка определить спектр возбудителей ВП путем проведения серологических тестов и определения антигенов в моче. Jokinen С. и соавт. [10] исследовали парные сыворотки в 88 % из 345 эпизодов ВП, причем 46 % пациентов составляли возрастную группу старше 60 лет. S. pneumoniae оказался этиологическим агентом у 48 % пациентов этой группы, Chlamydia spp. – у 12 %, M. pneumoniae – у 10 %, H. influenzae – у 4 %, респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус) – у 10 %. Это исследование еще раз подтвердило важность пневмококка как возбудителя ВП у пожилых. Несмотря на то что инфекции, обусловленные Chlamydia spp. или Mycoplasma spp., могут встречаться у пожилых пациентов, они значительно чаще наблюдаются у молодого контингента больных. Так, в исследовании Ruiz М. и соавт. [13] обнаружено, что у госпитализированных пациентов моложе 60 лет частота выделения Chlamydia spp. или Mycoplasma spp. выше, чем у больных более старшего возраста (ОШ – 2,3; 95 % ДИ – 1,2–4,5). Legionella pneumophila выделена у 8 % пациентов и также должна рассматриваться как потенциальный возбудитель ВП в пожилом возрасте. Роль грамотрицательных бактерий окончательно не определена, но есть свидетельства того, что у пациентов с фоновой патологией она возрастает. Показано, что у лиц старше 60 лет, имеющих сердечно-легочную патологию, заболевания почек, печени, ЦНС, сахарный диабет или онкологическое заболевание, существует повышенный риск развития ВП, обусловленной грамотрицательными энтеробактериями (ОШ – 4,4; 95 % ДИ – 1,2–23,4) или Pseudomonas aeruginosa (ОШ – 6,7; 95 % ДИ – 1,0–29,1) [13]. Кроме того, пневмония, вызванная грамотрицательной флорой, наряду с пневмонией, обусловленной S. pneumoniae, как правило, имеет тяжелое течение. В том же исследовании показано, что независимыми факторами риска госпитализации пациентов с ВП были выделение пневмококков (ОШ – 2,5; 95 % ДИ – 1,3–4,7), а также грамотрицательных энтеробактерий и P. aeruginosa (ОШ – 2,5; 95 % ДИ – 0,99–6,5).
Пневмонии в ДДУ
На сегодняшний день с возрастанием числа пожилых пациентов, требующих нахождения в учреждениях длительного ухода, частота пневмоний, обусловленных S. pneumoniae, снижается, хотя, как уже было сказано выше, пневмококк продолжает оставаться важным патогеном у данной категории пациентов. Однако более часто пневмонии у них вызываются H. influenzae, Klebsiella spp., P. aeruginosa, стрептококками других видов, а также Staphylococcus aureus.
El-Solh А.А. и соавт. в исследовании, включившем 104 пациента в возрасте 75 лет и старше с тяжелой пневмонией, развившейся в ДДУ, обнаружили, что наиболее частыми возбудителями были S. aureus (29 %), представители семейства Enterobaсteriaceae (15 %), S. pneumoniae (9 %) и P. aeruginosa (4 %) [11]. В другом исследовании среди 52 пациентов с пневмонией в возрасте 70 лет и старше, которые не ответили в течение 72 часов на начальную антибактериальную терапию, лидирующими возбудителями были метициллинорезистентный S. aureus (MRSA; 33 %), Enterobacteriaceae (24 %) и P. aeruginosa (14 %) [14].
Нозокомиальная пневмония
Грамотрицательные палочки, включая P. aeruginosa, Klebsiella spp., Acinetobacter spp. и Enterobacter spp., а также грамположительные кокки, прежде всего S. aureus, являются основными возбудителями НП. По некоторым данным, частота НП, обусловленных золотистым стафилококком, превышает частоту пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой [15].
Прогноз при пневмониях, вызванных указанными патогенами, относительно неблагоприятный, т. к. процесс очень часто сопровождается развитием очагов некроза легочной ткани, многодолевым поражением, формированием абсцессов и эмпиемы плевры. Несмотря на то что реальная частота пневмоний, обусловленная анаэробными патогенами или микст-флорой, остается неизвестной, роль этих возбудителей, безусловно, важна при выборе терапии у данной категории больных.
Особенности клинической картины
Клинически пневмонии у пациентов молодого возраста обычно проявляются лихорадкой, лейкоцитозом и наличием инфильтратов по данным рентгенологического исследования. У пожилых пациентов достаточно часто отмечаются только инфильтративные изменения в легких в отсутствие лихорадки и лейкоцитоза. В связи с этим диагностика пневмонии у пожилых, особенно НП или развившейся в ДДУ, в большинстве случаев зависит от интерпретации результатов рентгенологического исследования. При этом следует иметь в виду, что сопутствующие заболевания, например застойная сердечная недостаточность, рак легкого, могут сопровождаться рентгенологической картиной, напоминающей инфильтративные изменения при пневмонии. Многие пациенты, которые переводятся в стационар из ДДУ с наличием легочного инфильтрата (с лихорадкой и/или лейкоцитозом или без них), на самом деле имеют застойную сердечную недостаточность [16].
У большинства пожилых пациентов с пневмонией имеет место выраженный продуктивный кашель. Однако у больных, находящихся в той или иной степени обезвоживания или при невозможности отхаркивания в силу тяжести состояния, мокрота может отсутствовать полностью. Кроме того, скудная мокрота может свидетельствовать о присутствии атипичных возбудителей или вирусной этиологии процесса. Наличие крови в мокроте у пожилых пациентов может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии, декомпенсированного митрального стеноза, опухолевого процесса. В то же время наличие прожилок крови может являться клиническим признаком пневмонии, вызванной пневмококком или клебсиеллой [16]. Metlay J.P. и соавт. сравнили превалирование симптомов пневмонии у 1812 пациентов и обнаружили, что у лиц старше 65 лет в сравнении с больными в возрасте от 18 до 44 лет реже встречаются слабость, лихорадка, миалгия, анорексия, потливость, головные боли, тошнота и диарея [17]. Johnson J.C. и соавт. показали, что к неспецифическим симптомам пневмонии у пожилых пациентов может быть отнесено появление или нарастание неврологической симптоматики (деменция, делирий) [17].
Антимикробная терапия. Общие подходы
Выбор эмпирической антимикробной терапии при пневмонии, развившейся как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара или ДДУ, должен быть прежде всего основан на спектре предполагаемых возбудителей. Однако до окончательного выбора антибактериального препарата необходимо принять во внимание ряд других моментов.
У пациента должен быть тщательно собран анамнез на предмет наличия аллергии к лекарственным средствам, в частности к b-лактамным антибиотикам. По возможности следует уточнить тип аллергической реакции.
У пожилых пациентов, как правило, имеет место та или иная степень почечной и/или печеночной недостаточности, что влияет и на выбор препарата и его дозирование. При выраженной печеночной недостаточности может потребоваться снижение суточной дозы или применение антибиотиков, элиминирующихся почками. Однако при незначительно или умеренно выраженных изменениях печеночных функций применение антибактериальных препаратов, выводящихся и/или инактивирующихся с участием печени, может быть вполне безопасным [19].
Аналогичным образом подбор препарата и его дозы должен быть осуществлен в зависимости от функции почек путем расчета клиренса креатинина. Коррекция дозировки проводится путем либо снижения суточной дозы, либо увеличения интервала дозирования в зависимости от препарата. У пациентов с анурией следует по возможности отдать предпочтение препаратам с преимущественно печеночным путем экскреции. У больных, находящихся на диализе, дозы подбираются с учетом его типа (гемодиализ, перитонеальный диализ) и продолжительности [19].
Довольно часто у пожилых пациентов затруднен венозный доступ. Прежде всего это играет роль при назначении амбулаторного лечения, т. к. при поступлении пациента в стационар или нахождении его в ДДУ, венозный доступ может быть облегчен путем постановки периферического или центрального катетера. Внутримышечный путь введения следует ограничить, поскольку сниженная мышечная масса у пожилых людей делает данную процедуру сложной и болезненной [16]. В связи с этим в последнее время появляется все больше данных о возможности проведения пероральной терапии пневмоний у пожилых пациентов. Безусловно, в большинстве своем пациенты с НП продолжают получать терапию парентеральными препаратами, кроме того, госпитализированного больного с ВП при стабилизации состояния (прежде всего исчезновении лихорадки) в течение 48 часов от начала парентерального введения антибиотика можно перевести на прием препарата внутрь (ступенчатая терапия). Помимо удобства для пациента и персонала перевод на пероральный прием имеет и фармакоэкономические преимущества. Прием внутрь исключает необходимость постоянного внутривенного доступа, что может способствовать более ранней выписке пациента из стационара. Отдельным преимуществом является решение проблемы, характерной для пожилых пациентов, находящихся на внутривенной терапии, а именно снижение частоты развития флебитов. Применение пероральной терапии, безусловно, важно и для пациентов, находящихся в ДДУ, т. к. персонал, способный выполнять парентеральную инфузию препарата, там не всегда имеется. Кроме того, как уже отмечалось выше, следует принять во внимание определенные сложности внутривенного и внутримышечного введения у таких пациентов. Терапия пероральными антибиотиками пневмонии, развившейся в ДДУ, имеет дополнительные преимущества для пациента: раннее начало такой терапии может позволить ему продолжить и завершить курс лечения в условиях ДДУ и избежать госпитализации в специализированный стационар [19, 20].
Поскольку большинство пожилых пациентов принимают ряд медикаментов по другим показаниям, следует учитывать риск потенциальных лекарственных взаимодействий.
Данные о режимах дозирования антибактериальных средств, используемых при лечений пневмоний у пожилых пациентов, представлены в таблице.
Выбор препарата для эмпирической терапии
Вопрос оптимального выбора антибиотиков для терапии пневмоний у пожилых людей до сих пор является предметом дискуссии. Существенно то, что каждый стационар должен адаптировать имеющиеся рекомендации под свои локальные особенности, такие как контингент пациентов, спектр возбудителей и профиль их чувствительности.
Внебольничная пневмония. Рассматривая современные руководства по ВП, следует отметить, что, например, в 2001 г. рекомендации Американского торакального общества (ATS) не содержали никаких специальных указаний относительно пожилых пациентов [21]. В обновленные рекомендации, вышедшие в 2003 г., была включена новая глава, в которой изложены факторы риска, этиология и особенности клиники ВП у пожилых лиц [22]. В то же время сделано заключение, что “выбор антимикробных препаратов для пожилых пациентов с ВП должен быть аналогичен таковому у взрослых пациентов с ВП”. Единственное дополнение касалось положения о применении аминогликозидов у пожилых при терапии ВП, вызванной P. aeruginosa, а именно отмечалось, что их назначение ухудшает исходы заболевания. Последние рекомендации, вышедшие в 2007 г., также не содержат какой-либо специфической информации в отношении данной категории больных [23].
Эмпирическая терапия ВП, согласно мнению большинства экспертов, должна быть направлена против наиболее актуальных патогенов. Принимая во внимание риск низкой комплаентности у пожилых пациентов, безусловное предпочтение следует отдать монотерапии с приемом препарата 1–2 раза в сутки. В этой ситуации препаратами выбора могут быть респираторные фторхинолоны (РФХ) – левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, высокоактивные в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей ВП. Наличие форм препаратов как для приема внутрь, так и для парентерального применения обусловливает возможность их использования в виде ступенчатой терапии. С учетом их высокой биодоступности (например, у левофлоксацина она достигает 99–100 %) возможен исключительно пероральный прием, причем не только при ВП, но и при НП, а также при пневмонии в ДДУ. Однако следует помнить, что избыточное применение препаратов этого класса может привести к последующему появлению резистентных штаммов.
В одном из исследований проведено сравнение двух режимов терапии ВП у пожилых пациентов левофлоксацином: в дозах 0,75 г/сут (5 дней) и 0,5 г/сут (10 дней). При этом клиническая эффективность составила 89,0 и 91,9 %, а микробиологическая эффективность – 90,3 и 87,5 % соответственно (различия не достоверны) [24].
Довольно распространенным подходом к терапии пациентов данной группы является применение комбинации b-лактамных антибиотиков и макролидов [25]. Среди b-лактамов наиболее часто используются цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон), а из макролидов – азитромицин и кларитромицин. Тетрациклины (тетрациклин и доксициклин) в силу высокого уровня вторичной резистентности и плохой переносимости в настоящее время практически не применяются. При внебольничной аспирационной пневмонии с учетом ее анаэробной этиологии препаратом выбора может быть один из ингибиторозащищенных
b-лактамов, например амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/ сульбактам, а при тяжелом течении возможно применение тикарциллина/клавуланата, цефоперазона/сульбактама или карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем).
Пневмония в ДДУ. Как уже отмечалось, спектр патогенов, обусловливающих развитие пневмонии в условиях ДДУ, в целом близок таковому при ВП, поэтому выбор антибиотиков в данной ситуации практически аналогичен. Терапия должна быть направлена прежде всего против S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Однако следует помнить о возможности появления в качестве этиологических агентов представителей семейства Enterobacteriaceae и S. aureus. В этой связи препаратами выбора могут являться ингибиторозащищенные пенициллины.
При необходимости парентерального лечения в качестве монотерапии могут быть использованы цефалоспорины. Согласно результатам недавно опубликованного исследования, в котором у пациентов с пневмонией, развившейся в ДДУ, сравнивали цефепим и цефтриаксон (оба в дозе 1 г 1 раз в сутки), их клиническая эффективность составила 78 и 66 % соответственно (р = 0,39). При этом 93 % больных после 3 дней парентерального введения препаратов были переведены на пероральный прием. Средние затраты на антибиотикотерапию составили 117 ё 40 в группе цефепима и 215 ё 68 долл. США в группе цефтриаксона (р < 0,001) [26].
Препаратами резерва у пациентов, не отвечающих на терапию b-лактамами, являются РФХ.
Следует помнить, что раннее начало адекватной пероральной антибиотикотерапии улучшает исходы и уменьшает необходимость перевода пациента в стационар [5].
Нозокомиальная пневмония. Антибиотики, назначаемые для лечения НП, должны быть активны в отношении прежде всего P. aeruginosa и представителей семейства Enterobacteriaceae, т. е. E. coli, K. pneumoniae, Serratia marcescens и др. В связи с этим препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), цефоперазон/сульбактам, цефепим, цефтазидим, левофлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин. При подозрении на синегнойную этиологию пневмонии следует обязательно ориентироваться на локальные данные по чувствительности указанного возбудителя к антибиотикам. При выделении штаммов энтеробактерий, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра (ESBL), или Acinetobacter spp. препаратами выбора должны быть имипенем, меропенем или цефоперазон/сульбактам [27, 28].
Обнаружение MRSA требует назначения линезолида или ванкомицина.
При подозрении на L. pneumophila в качестве одного из компонентов терапии рекомендуется левофлоксацин.
Нозокомиальная аспирационная пневмония обусловлена попаданием орофарингеального секрета, колонизированного в течение первой недели пребывания в стационаре аэробной грамотрицательной флорой. В отличие от внебольничной аспирационной и пневмонии, развившейся в условиях ДДУ, роль анаэробных возбудителей в этом случае достаточно мала, поэтому терапия должна быть направлена против грамотрицательных энтеробактерий [27].
