Введение
По данным, представленным Европейской ассоциацией клинического питания и метаболизма (ESPEN), у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, частота нутритивной недостаточности (НН) колеблется от 20 до 70% [1]. Риск развития трофологической недостаточности (ТН) наиболее высок при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта, включая опухоли желудка, опухолях головы и шеи, раке легких [2–3].
Рак желудка (РЖ) входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний. В 2018 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, WHO) были представлены данные, свидетельствующие о том, что РЖ занимает 6-е место в структуре мировой онкологической заболеваемости и 5-е место по показателям смертности в мире.
В азиатских странах (Китай, Монголия, Япония) распространенность РЖ остается наиболее высокой [4]. Зачастую заболевание диагностируют на поздних стадиях, с этим фактом связаны низкие показатели 5-летней выживаемости при РЖ [5–6]. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), в Японии зарегистрированы самые высокие показатели выживаемости больных РЖ и достигают 53%. Это объясняется совершенствованием диагностических алгоритмов ранней диагностики РЖ, а также разработкой и внедрением современных эффективных методов скрининга [7]. Имеются данные нескольких крупных исследований, которые свидетельствуют: применение периоперационной химиотерапии значительно увеличивает показатели выживаемости больных местнораспространенным РЖ (МРРЖ) [8–12]. Тем не менее авторы исследований указывают на то, что в среднем половине больных МРРЖ была отменена периоперационная или адъювантная химиотерапия в связи с неудовлетворительным общесоматическим статусом [8–12]. Поэтому коррекция и/или поддержание нутритивного статуса (НС) у онкологических пациентов служат важным фактором, играющим существенную роль в повышении эффективности противоопухолевого лечения.
Взаимосвязь наличия нутритивной недостаточности и саркопении у онкологических пациентов с эффективностью противоопухолевого лечения
В настоящее время во всем мире проблеме НН уделяется большое внимание. Согласно результатам последних исследований, нарушение НС различной степени выраженности служит причиной ограниченности применения стандартных протоколов лечения [8–16]. Известно, что саркопения, которая представляет собой атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы тела и снижению функции мышц, обусловленное возрастными нейрогуморальными сдвигами, нарушениями питания и/или усиленным мышечным катаболизмом, служит предиктивным фактором высокой токсичности химиотерапевтического лечения [17–18]. Данные нескольких исследований демонстрируют, что саркопения не только важный предиктор токсичности химиотерапии: она, кроме того, связана с увеличением уровня послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов хирургического лечения [19–23]. В ряде исследований показано, что наличие саркопении вне зависимости от периода ее развития оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные результаты специализированного лечения многих злокачественных новообразований, в т.ч. РЖ [21, 24–28].
При этом наличие как саркопении, так и саркопенического ожирения при сохранении повышенного показателя индекса массы тела в равной степени связано с худшим прогнозом [29].
В научных исследованиях, посвященных изучению прогностических факторов при хирургическом лечении больных РЖ, показано, что саркопеническое ожирение в значительной степени служит независимым прогностическим фактором послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших радикальную гастрэктомию [30–31].
ТН может стать причиной активации патологических каскадов реакций в метаболических процессах организма с последующим развитием осложнений со стороны многих систем органов. Все это несомненно влечет ухудшение переносимости химиотерапевтического и хирургического лечения, что в свою очередь приводит к снижению эффективности лечения и уменьшению продолжительности жизни онкологических пациентов, больные РЖ не являются исключением.
Состав тела как прогностический фактор эффективности химиотерапевтического лечения больных раком желудка
Для удобства систематизации знаний о понятии «состав тела» (СТ) в научной практике применяются различные модели. В зависимости от целей и задач рассматриваются двух-, трех-, четырех- и многокомпонентные модели [32–35]. Классической моделью считается двухкомпонентная, в основе которой лежит представление о массе тела как о сумме жировой массы тела и тощей (безжировой) массы тела. Однако данная модель малопригодна для мониторинга изменений СТ на индивидуальном уровне, за исключением предварительной диагностики и оценки эффективности лечения выраженного истощения или ожирения [32, 34]. Для более сложных измерений применяется четырехкомпонентная модель СТ, в которой учитываются показатели массы жировой ткани, костной массы, внеклеточной жидкости и массы клеточного компонента [32–33]. СТ может быть оценен с использованием различных методов, точками приложения которых являются различные уровни многокомпонентной системы: элементный, молекулярный, клеточный, тканевой и органный [33–34].
Стоит отметить, что в 2014 г. группой российских исследователей был запатентован метод определения прогрессирования процесса при злокачественных опухолях органов брюшной полости до рентгенологической манифестации с помощью оценки СТ путем использования метода биоимпедансметрии, в основе которого лежит оценка массы тела, индекса массы тела, жировой массы и массы внеклеточной жидкости, что количественно отражается в разности электропроводимости тканей [35].
Поскольку НС пациента представляет собой некую гомеостатическую систему, его нарушения, обусловленные преобладанием катаболических процессов над анаболическими, могут иметь ряд негативных последствий для пациента. Это подводит к логичному заключению о необходимости исследования влияния наличия исходной или развившейся в ходе лечения НН на эффективность проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях, в частности при лечении РЖ. При этом указывается, что результаты терапии определенно коррелируют с наличием признаков саркопении или саркопенического ожирения [14–16].
В ретроспективном исследовании 2017 г. авторы пришли к следующему заключению: у многих больных МРРЖ, получающих неоадъювантную химиотерапию, признаки саркопении развиваются на фоне лечения, что в свою очередь приводит к увеличению вероятности осложненного течения послеоперационного периода после хирургического этапа лечения. При этом исследователи отмечали отсутствие статистически значимой корреляции между развитием саркопении и показателями выживаемости [14].
В исследование были включены данные о 41 пациенте, 19,4% из которых имели признаки исходной саркопении. После завершения этапа неоадъювантной химиотерапии саркопения наблюдалась в 31% (n=12) случаев (из них 14% пациентов, у которых признаки саркопении были выявлены на фоне лечения). Среди больных, имевших перед хирургическим этапом лечения признаки саркопении, послеоперационные осложнения развивались с большей частотой по сравнению с пациентами, не имевшими нарушений (58,3 против 25,0%; р=0,05), что, однако, не отражалось в значимой разнице на показателях выживаемости (р=0,232) [14].
В марте 2017 г. в Journal of Gastric Cancer опубликовано исследование, подтвердившее, что саркопения и саркопеническое ожирение были связаны с ранним прекращением неоадъювантной химиотерапии в связи с развитием различных осложнений и более низкой выживаемостью больных МРРЖ [15]. В общей сложности в исследование были включены данные о 48 пациентах старшей возрастной группы (средний возраст в группе составил 68±10 лет), которые проходили этап неоадъювантной химиотерапии по поводу МРРЖ. У 46% пациентов (n=22) наблюдались осложнения, повлекшие за собой необходимость в редукции доз препаратов. В 35% (n=17) случаев, в большей части которых имелись признаки саркопенического ожирения, лечение пришлось завершить досрочно ввиду развития токсичности. При этом статистически значимой связи между стадией заболевания и прекращением химиотерапии отмечено не было. При анализе данных компьютерного исследования признаки саркопении и саркопенического ожирения обнаружены в 23 и 10% случаев соответственно. Также была отмечена связь между досрочным прекращением химиотерапии и наличием у пациентов саркопении (p=0,069) и саркопенического ожирения (p=0,004). При анализе данных компьютерной томографии после завершения этапа неоадъювантной химиотерапии признаки саркопении и саркопенического ожирения были обнаружены у 38 и 17% пациентов соответственно. Не было значительных различий в показателях общей выживаемости между пациентами с саркопенией и без нее. По сравнению с пациентами, имевшими признаки ожирения без саркопении, пациенты, имевшие признаки саркопенического ожирения, имели более низкую общую выживаемость (6 месяцев [95% ДИ – 3,9–8,5], р=0,000) против 25 месяцев [95% ДИ – 20,2–38,2], р=0,000) [15].
Японская исследовательская группа в 2018 г. пришла к выводу, согласно которому существует взаимосвязь между саркопенией и снижением показателей выживаемости у больных РЖ после радикального лечения [16]. В исследование были включены данные о 951 пациенте в возрасте старше 65 лет. В общей группе 11,7% (n=111) на основании комплексного обследования был поставлен диагноз саркопении. Уменьшение объема оперативного вмешательства требовалось в группе пациентов с признаками саркопении чаще, чем в группе без саркопении (19 против 10%, р=0,006). Частота послеоперационных осложнений также была выше в группе пациентов, имевших признаки саркопении. Значительно меньшей доле пациентов с саркопенией, которым показано проведение адъювантной химиотерапии, был проведен данный этап лечения (48%) по сравнению с пациентами, не имевшими признаков саркопении (70%, p=0,030). Завершения адъювантной химиотерапии достигли 69% пациентов из группы с саркопенией и 64% пациентов без нее. При этом в группе с саркопенией необходимость редукции доз препаратов требовалась гораздо чаще (58% по сравнению с 24% соответственно, р=0,008). Многофакторный анализ показал, что наличие саркопении было независимым прогностическим фактором для больных РЖ (р=0,001 и р=0,043 соответственно) и отрицательно отражалось на показателях выживаемости пациентов [16].
В перспективе подобные исследования могут подтвердить необходимость своевременной диагностики НН, а также доказать эффективность проведения адекватной коррекции ТН до начала и во время специализированного лечения для улучшения противоопухолевого ответа различных злокачественных заболеваний на системную терапию и нивелирования вероятности развития послеоперационных осложнений.
Принципы нутритивной поддержки до начала и во время специализированного лечения и на амбулаторном этапе
Нутритивная поддержка (НП) служит неотъемлемой частью этапа специализированного лечения и реабилитации онкологических пациентов [1, 34–40]. Именно поэтому скрининг недостаточности питания обязательно должен проводиться уже на этапе постановки основного диагноза, а оценка НС должна быть комплексной и полноценной [1, 34–40]. План НП должен быть разработан до начала противоопухолевого лечения и полностью соответствовать индивидуальным особенностям пациента, включая выбор оптимального доступа и метода проведения НП. Реализация плана НП и проведение нутритивного вмешательства должны сопровождать каждый из этапов лечения, а объем НП должен быть адекватным потребностям организма с учетом изменяющихся условий [1, 34–40]. С этой целью на фоне специализированного лечения должны осуществляться постоянный мониторинг НС пациента и оптимизация активной НП [1, 34–40].
Предпочтительно инициировать проведение НП с использованием высокобелковых смесей для сипинга [1, 34–40], метод которого наиболее приближен к физиологическому процессу пищеварения. При прогрессирующей потере массы тела, нарастании признаков саркопении и/или саркопенического ожирения, развитии осложнений основного заболевания и/или противоопухолевого лечения рекомендован ступенчатый переход сначала к энтеральному (зондовое питание или питание через стому), затем при наличии показаний – к парентеральному питанию [1, 34–40].
Выбор оптимального варианта питания с использованием специализированных смесей должен основываться на многих факторах. Следует учитывать возраст пациента, степень НН, наличие сопутствующей патологии, наличие осложнений основного заболевания и др. [1, 34–40]. Объем и качественный набор микро- и макронутриентов в смесях должен адекватно соответствовать потребностям пациента в зависимости от его индивидуальных особенностей [1, 34–40].
Подавляющее большинство пациентов нуждается в проведении НП не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе. Поэтому необходимо проводить мониторинг НС в период пребывания пациента вне лечебного учреждения, а также обеспечивать соответствующие рекомендации после завершения каждого этапа лечения.
Состояние проблемы
Несмотря на то что во всем мире роль диагностики НН и необходимость ее коррекции в ходе специализированного лечения онкологических заболеваний представляются важными аспектами клинической практики, реальная стратегия ведения пациентов с недостаточностью питания во многих странах различна. В настоящее время имеется достаточно большое количество клинических рекомендаций по диагностике и лечению ТН у онкологических пациентов. Однако единого протокола оценки НС и алгоритма планирования активной НП не существует. Также одной из важнейших проблем считается то обстоятельство, что владение техникой оценки трофологического статуса пациента не является обязательным навыком для врачей, заключение о необходимости коррекции нарушений и определение схемы питательной поддержки зависят от уровня знаний специалиста и его предпочтений, а решение о соблюдении рекомендаций пациент принимает самостоятельно.
Оценка НС и программы коррекции его нарушений у онкологических больных сопряжена с рядом нерешенных вопросов:
- во многих странах протоколы диагностики и коррекции НН имеют существенные различия;
- существующие протоколы носят лишь рекомендательный характер;
- владение навыками и методиками оценки НС пациентов не обязательно для врачей;
- уровень знаний и осведомленности специалистов в области нутрициологии и клинического питания остается достаточно низким;
- не все методики, которые входят в стандарты оценки НС, доступны для использования в рутинном порядке;
- существуют трудности в реализации программ обеспечения онкологических больных необходимыми для коррекции недостаточности питания смесями не только в амбулаторных условиях, но зачастую и в стационаре;
- НП отсутствует в тарифах клинико-статистических групп [41].
Заключение
НС у онкологических пациентов служит модифицируемым фактором, коррекция которого играет существенную роль в повышении эффективности противоопухолевого лечения.
Разработка стандартов коррекции НН у онкологических пациентов, получающих противоопухолевую терапию, и последующая интеграция их в клиническую практику несомненно имеют большую значимость.
