За последние годы в развитии хронических дерматозов большое внимание уделяется нарушениям барьерной функции кожи. Поддержание защитных качеств кожи зависит от ряда факторов, но ведущим является достаточное содержание в ней влаги и питательных веществ. Именно вода определяет нормальное обеспечение функционирования кожи, т.к. является и средой для протекания разнообразных биохимических реакций, и транспортной системой для доставки питательных веществ, и главным условием эластичности кожи. Кожный барьер, обеспечивающий нормальный уровень увлажненности, включает кератиноциты, связанные между собой корнеодесмосомами, внеклеточные белковые и липидные структуры и внутриклеточный фактор естественного увлажнения кожи – NMF (natural moisturizing factor), состоящий из свободных аминокислот и их производных, которые образуются при распаде филагрина. Нарушения в любой из этих структур неизбежно приводят к таковому кожного барьера, избыточной трансэпидермальной потере воды и развитию ксероза [1, 2]. В местах повышенного давления и как следствие – более выраженного рогового слоя кожи (стопы) ксероз способствует развитию различных осложнений.
Известно, что нарушение барьерной функции, провоцирующее развитие ксероза кожи, является постоянным симптомом большинства хронических дерматозов с локализацией патологического процесса на стопах и довольно часто встречается при различной соматической патологии. Несмотря на то что клинические проявления патологического процесса на стопах могут быть сходными при различных патологиях, в ряде случаев ксероз служит патогенетическим звеном развития болезни (ладонно-подошвенный псориаз, роговая экзема, ладонно-подошвенные кератодермии, дискератозы, ихтиоз и многие другие заболевания), в других же становится следствием патологического процесса основного тяжелого соматического заболевания, приводящего к нарушению иннервации и кровообращения в нижних конечностях, как, например, при сахарном диабете и варикозной болезни [3, 4]. Кроме того, факторами риска возникновения ксероза стоп могут стать интоксикация тяжелыми металлами, недостаточность витамина A, различные ферментопатии, гормональные дисфункции, онкологические заболевания и наконец такие бытовые факторы, как ношение тесной обуви и недостаточное соблюдение гигиенических мероприятий [5]. В свою очередь ксероз способствует образованию болезненных трещин из-за меньшей устойчивости к механическим повреждениям, возникновению вторичного инфицирования (грибковая, бактериальная флора), приводит к образованию излишнего ороговения или значительно усиливает гиперкератоз, что создает проблемы в повседневной деятельности и в значительной степени снижает качество жизни пациентов.
Таким образом, предикторов возникновения ксероза стоп достаточно большое количество, а последствия весьма серьезны, при этом лечение во всех случаях должно проводиться после верификации диагноза и по двум направлениям – терапия основного заболевания и устранение самих симптомов (адъювантная терапия). Последнее подразумевает постоянное применение топических средств, способствующих устранению ксероза, его последствий и препятствующих их развитию, т.е. обладающих определенной профилактической ценностью. Безусловно, самое главное в адъювантной терапии проблем кожи, связанных с ксерозом, – это защита и восстановление поврежденного рогового слоя кожи, когда необходимы не только доставка и максимально долгое удержание увлажняющих и питательных веществ в поверхностных слоях кожи, но и антисептические свойства препарата, которые создают преимущества в отношении предупреждения размножения в коже бактерий и грибов [6, 7]. Компоненты адъювантных топических средств должны максимально соответствовать биохимическому составу здорового кожного секрета, образуемого потовыми и сальными железами, и только в этом случае на поверхности кожи создается необходимый защитный слой.
Сравнительно недавно была зарегистрирована линия топических средств, специально разработанных для лечения и профилактики ксероза и гиперкератоза при локализации процесса на стопах. Эти кремы созданы немецкой компанией Эспарма (ГМБХ, Германия) в соответствии со строгими требованиями фармацевтической промышленности, что обеспечивает высокую безопасность применения, превосходный профилактический и лечебный эффекты, отличную переносимость.
Серия Бальзамед® представлена двумя препаратами:
- Бальзамед® – предназначен для основного ухода за сухой чувствительной кожей стоп и содержит пантенол (провитамин В5), масляный раствор витамина А, токоферола ацетат (витамин Е), мочевину, масло авокадо и жожоба.
- Бальзамед® интенсив – за счет введения в состав непредельных жирных кислот (витамин F) обеспечивает регенерацию, интенсивное увлажнение и питание кожи стоп, препарат обладает антисептическими свойствами.
Комплекс активных веществ в составе препаратов Бальзамед® обусловливает широкий спектр терапевтических эффектов. Так, пантенол восполняет дефицит пантотеновой кислоты и обеспечивает противовоспалительное действие, стимулирует регенерацию, улучшает трофику. Витамин А способствует нормализации процессов ороговения и стимуляции синтеза гликозаминогликанов, составляющих матрикс. Исходя из местного действия на кожу, можно сказать, что применение ретинола показано при любых заболеваниях кожи, связанных с нарушением ороговения и заживления. Витамин Е тормозит перекисное окисление липидов (антиоксидантное действие), принимает участие в процессах тканевого дыхания, обмене жиров, белков и углеводов, нормализует пролиферацию клеток, положительно влияет на микроциркуляцию. Входящая в состав препаратов мочевина служит составляющей фактора NMF и обеспечивает целостность баланса влаги в коже. Мочевина – это природный продукт белкового обмена, который находится практически в любой жидкости, присутствующей в организме. Механизм действия мочевины в общих чертах следующий: будучи совершенно естественным веществом для организма и обладая малым молекулярным весом, она легко проникает в толщу кожи и облегчает транспортировку туда других веществ из косметических кремов, но самое главное – в силу своей гидрофильности мочевина притягивает молекулы воды, повышая увлажненность кожи. Помимо этого мочевина эффективно удаляет ороговевший слой кожи, устраняет гиперкератоз. Масло авокадо и жожоба позволяют обеспечивать коже необходимую защиту и питание, вызывают противовоспалительное, регенерирующее и антиоксидантное действия, обеспечивая восстановление барьерной функции, увлажнение и смягчение кожи.
Входящая в состав препарата Бальзамед® интенсив эссенциальная жирная кислота – гамма-линоленовая – является энергетическим субстратом в процессе внутриклеточного дыхания, входит в состав фосфолипидов мембран клеток и обладает выраженным противовоспалительным эффектом, стимулирует иммунную защиту и способствует заживлению ран, что обеспечивает дополнительные физиологические эффекты данного средства.
Таким образом, сбалансированный комплекс активных веществ серии средств Бальзамед® предопределяет эффективность в отношении как лечения, так и предупреждения развития ксероза различной этиологии. Так, высокая терапевтическая и профилактическая эффективность препаратов Бальзамед® была подтверждена в многочисленных исследованиях по лечению пациентов с синдромом диабетической стопы [8, 9]. При этом Бальзамед® рекомендуется к использованию как базовое средство в профилактике и лечении ксероза и гиперкератоза стоп и может применяться несколько раз в день, в то время как Бальзамед® интенсив показан для активной терапии осложнений чрезмерной сухости, нарушения ороговения и используется 1 раз в день (лучше на ночь).
В клинических условиях под нашим наблюдением находились 60 пациентов с различными хроническими дерматозами с локализацией патологического процесса на стопах. Среди них ладонно-подошвенный псориаз был диагностирован в 43,3 % (26 больных) случаев, роговая экзема – в 31,7 (19 больных), ладонно-подошвенные кератодермии – в 25,0 % (15 больных) случаев. Средний возраст пациентов составил 42,6 ± 5,7 года и варьировался от 12 до 74 лет. Все пациенты получали комплексное лечение в соответствии с медицинскими стандартами при каждой перечисленной патологии. В качестве базовой терапии больные использовали крем Бальзамед® интенсив 2 раза в день на протяжении 1,0–1,5 месяцев. Поскольку данные дерматозы носят хронический характер, склонны к торпидному течению и частым рецидивам, после основного курса по достижении клинической ремиссии или значительного улучшения всем пациентам было рекомендовано использование крема Бальзамед® до 4 раз в день в течение 6 месяцев.
Клиническую эффективность оценивали с помощью индексов дерматологического статуса (индекс сухости – ИС, дерматологический индекс шкалы симптомов – ДИШС). Состояние кожи стоп оценивали при осмотре пяточных областей пациента в положении лежа на животе, выраженность ксероза определяли с помощью шкалы ИС (Ехеlbert, 1999), с учетом которой проводилась балльная индексация в зависимости от степени выраженности ксероза: 0 – нормальная кожа; 1 – нерезко выраженные чешуйки; 2 – множество чешуек; 3 – небольшое количество «многоугольников»; 4 – умеренное количество «многоугольников»; 5 – выраженная «сеть многоугольников»; 6 – поверхностные трещины; 7 – трещины умеренной глубины; 8 – глубокие трещины (кровоточащие и т.п.). Дерматологический индекс шкалы симптомов учитывал степень выраженности следующих признаков: ксероз, гиперкератоз, десквамация, трещины, эритема, болезненность, зуд по трехбалльной шкале: 0 – отсутствует; 1 – слабо выражен; 2 – умеренно выражен; 3 – резко выражен. Максимальное значение индекса – 21 балл. Кроме того, проводилась оценка комфортности и эффективности терапии самими пациентами и врачом (анкетирование) и корнеометрия (определение увлажненности кожи) на аппарате Soft Plus (Callegary, Италия). За норму принимались значения у здоровых добровольцев (норма увлажненности > 60 %).
Динамика снижения индекса ДИШС составила в среднем в группе пациентов с ладонно-подошвенным псориазом 86 % (р < 0,05) с 18,4 [Q1 = 19,1; Q3 = 17,7] балла до 2,6 [Q1 = 2,1; Q3 = 3,1]. Это позволяет сделать следующий вывод: комплексное лечение, включающее применение наружного средства Бальзамед® интенсив, остается высокоэффективным методом для большинства больных (92,3 %) с различной степенью тяжести псориаза.
У большинства (95 %) пациентов с роговой экземой к концу основного курса терапии индекс ДИШС редуцировал на 75 % (р < 0,05) с 19,1 [Q1 = 19,5; Q3 = 18,7] до 4,7 [Q1 = 5,1; Q3 = 4,3]. При кератодермиях снижение ДИШС составило 83 % (р < 0,05) с 17,8 балла [Q1 = 17,5; Q3 = 18,1] до 3,0 [Q1 = 2,1; Q3 = 3,9] (рис. 1).
Аналогичная динамика отмечена и в отношении ИС. Так, у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом после комплексного лечения исчезли глубокие и умеренной глубины трещины, у 11,5 % пациентов они перешли в категорию «поверхностные», незначительное шелушение отмечено лишь 15,4 % при этом клиническая ремиссия была достигнута 73,1 % пациентов. Среди больных роговой экземой клиническая ремиссия отмечена в 78,9 % случаев, при этом незначительное шелушение сохранялось в 21,5 %, поверхностные трещины в 26,3 %. При кератодермии поверхностное шелушение наблюдалось в 33,3 % случаев, трещины отсутствовали у всех пациентов, при этом клиническая ремиссия была достигнута 60,0 % больных (табл. 1).
Эти данные подтверждены результатами проведенной корнеометрии, при этом показатель увлажненности кожи достоверно значимо улучшился на более чем 40 % непосредственно после окончания основного курса терапии (рис. 2). В дальнейшем отмечена стабилизация уровня гидратации кожи и показатель увлажненности достоверно значимо не отличался от нормы (60 %), что свидетельствует о высокой профилактической эффективности применения крема Бальзамед® пациентами с отсутствием явных клинических проявлений дерматоза (псориаз, экзема, кератодермия) с целью пролонгации периода ремиссии. Следует также отметить, что на протяжении всего периода использования препаратов серии Бальзамед® у большинства (90 %) пациентов сохранялась клиническая ремиссия, что еще раз подтверждает высокую профилактическую эффективность данных топических средств.
Удобство применения препаратов серии Бальзамед® по оценке самими пациентами, было охарактеризовано как высокое или очень высокое, что обусловлено возможностью применения один раз в сутки и хорошими органолептическими свойствами препарата (быстро впитывается, нелипкая текстура). Так, комплаентность пациентов, находившихся под нашим наблюдением, составила 100 %.
Обобщенный анализ субъективной оценки пациентом эффективности применения препаратов серии Бальзамед® (основной и поддерживающий курс) выявил достаточно высокую удовлетворенность эффектом от лечения при псориазе, роговой экземе и кератодермии. Оценка врачом эффективности комплексного лечения была несколько более высокой, чем оценка пациентами (табл. 2).
Таким образом, базовая терапия в виде препаратов серии Бальзамед® пациентов с ладонно-подошвенным псориазом, роговой экземой или кератодермией обладает универсальным действием, вызывая восстановление барьерной функции кожи, что лежит в основе высокой терапевтической и профилактической эффективности. При этом необходимо отметить, что применение базовой терапии при ксерозе и гиперкератозе стоп является важной составляющей не только комплексного лечения больных в период обострения, но и необходимым условием для продления ремиссии путем активного восстановления увлажненности кожи.
