Введение
Сипмтомокомплекс постакне клинически проявляется развитием стойкой поствоспалительной эритемы, нарушением пигментации и образованием рубцовых деформаций. Поствоспалительная эритема и гиперпигментация, как правило, носят проходящий характер, однако могут иметь место упорные случаи, требующие коррекции. Рубцы постакне формируются у 30–40% пациентов и требуют активной терапии, т.к. в значительной степени снижают качество жизни пациентов, влияют на самооценку и социальную адаптацию [1]. У пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми формами акне риск формирования рубцов составляет 95%, при этом распределение в зависимости от локализации, по данным J.K. Tan et al., – 55%, 24 и 14% на лице, спине и на груди соответственно [2]. При тяжелых формах акне рубцевание как исход воспаления отмечается в 3,4–6,8 раза чаще, чем у пациентов с более легкой формой акне, у пациентов, не проходивших эффективного лечения в первые 3 года после начала заболевания, рубцы образуются в 1,6–2,8 раза чаще [2].
В то же время до сих пор неясно, почему у одних пациентов с акне происходит образование рубцов, у других – нет, поскольку степень тяжести акне не всегда коррелирует с частотой или степенью тяжести рубцов. Механизм возникновения рубцов постакне обусловлен глубоким воспалительным процессом (или механическим повреждением, как, например, при экскориированном акне), когда в ответ на воспаление происходят деструктивные, а затем репаративные изменения в дермальных слоях, исходом которых могут быть как атрофические, так и гипертрофические (реже келоидные) рубцы, что определяется реактивностью дермального матрикса [3].
Наиболее часто в клинической практике встречаются атрофические рубцы, обусловленные потерей дермального матрикса в результате разрушения коллагена, индуцируемого воспалением, в т.ч. в силу повышения экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР) [4]. Те же ферменты участвуют в ремоделировании дермального матрикса.
В качестве одного из механизмов развития рубцов постакне рассматривается роль Propionibacterium аcnes, которые синтезируют фермент коллагеназу, что в ряде случаев приводит к разрушению коллагеновой ткани. В процессе образования рубцов постакне также большую роль играет пептидогликан клеточной стенки P. acnes, усиливающий деградацию экстрацеллюлярного матрикса посредством генной экспрессии синтеза proMMP-2. Вследствие дефекта коллагеновых волокон кожа «провисает» и образуется атрофический рубец [5].
Факторы риска
Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют выделять следующие факторы риска формирования рубцов постакне (табл. 1):
Наиболее часто (около 60–70%) в клинической практике встречаются атрофические рубцы, которые соответственно их форме подразделяются на три типа: V-образные (Icepick), М-образные (Rolling), U-образные (Boxcar) [6]. Однако, в связи с тем что в клинической практике часто встречаются комбинации предложенных форм, дифференциальная диагностика между ними затруднена. Помимо этого встречаются гипертрофические рубцы в 30–40% случаев и келоиды – в 5–10%, которые локализуются преимущественно на коже спины и груди, редко – на лице [7]. Возможна комбинация атрофических и гипертрофичесих рубцов постакне у одного пациента.
Несмотря на высокий риск развития рубцов вследствие акне, на данный момент в современных стандартах терапии не указано на необходимость проведения мероприятий по профилактике развития рубцов, т.к. в отношении симптомокомплекса постакне практически отсутствуют исследования с высокой доказательной базой. Хотя необходимость раннего начала лечения одновременно с основным или в кратчайшие сроки после его окончания, не вызывает сомнений.
Для выбора наиболее подходящего метода терапии рубцов необходимо проводить точную дифференциальную диагностику с учетом формы и глубины патологического процесса.
Лечение
Коррекция рубцов постакне включает два направления: раннее начало лечения на фоне проводимой медикаментозной терапии и терапия после окончания основного курса лечения (после купирования воспаления).
В первом случае важен вопрос совместимости лекарственных препаратов и методов эстетической коррекции в отношении как эффективности, так и безопасности. Во втором случае это начало терапии в возможно ранние сроки: длительность существования рубцов, как правило, – плохой прогностический признак в отношении эффективности (как минимум речь идет о длительности и количестве процедур).
В то же время при выборе тактики ведения пациентов необходимо учитывать длительность существования рубца, т.к. в различные периоды его формирования отличается патоморфологическая структура, а значит, и лечение. При акне формирование рубцов – процесс перманентный: воспалительные высыпания эволюционируют в рубцы на протяжении всего периода течения заболевания и поэтому у одного пациента давность рубцовых деформаций может варьироваться от месяцев до нескольких лет. Данное обстоятельство специфично именно для рубцов постакне и отличает их от рубцов другой этиологии.
Практическим врачам рекомендуем разделять рубцы постакне с учетом характера рубца (атрофические, гипертрофические) следующим образом:
- свежие рубцы (до года существования) на фоне продолжающегося воспалительного процесса;
- свежие рубцы (до года существования) после купирования воспалительного процесса;
- старые рубцы – более 1 года существования.
Данное разделение не касается келоидных рубцов, т.к. их формирование и рост продолжаются годами и тактика ведения пациентов кардинально отличается от ведения пациентов с другими видами рубцов.
По результатам нескольких наблюдений за сериями случаев описано замедленное заживление ран и формирование келоидных рубцов у пациентов, получающих или недавно получивших терапию изотретиноином. Несмотря на то что плановые процедуры рекомендовано отложить на срок 6–12 месяцев после завершения терапии изотретиноином, в ряде случаев решение о выполнении вмешательств необходимо принимать в индивидуальном порядке.
К сожалению, на сегодняшний день недостаточно качественно выполненных исследований, особенно в отношении комплексного подхода, когда важным фактором служит последовательность применения методов, их сочетаемость. Важным аспектом является полипрагмазия, которая зачастую отмечается в отношении не только медикаментозной терапии, но и методов эстетической медицины и может приводить к ухудшению процесса за счет истощения резервных и адаптивных систем кожи или развития непрогнозируемых эффектов. В клинической практике необходимо придерживаться инструкций к препаратам, аппаратам, клиническим рекомендациям.
Медикаментозная терапия
Несмотря на наличие эффективных препаратов для лечения акне, до конца недостаточно изучена их эффективность в отношении профилактики образования рубцовых деформаций постакне. При выборе метода терапии пациентов со сформировавшимися рубцами и продолжающимся воспалительным процессом следует отдавать предпочтение методикам, способствующим купированию воспаления и одновременно позволяющим воздействовать на рубцовые деформации. По данным литературы, из топической терапии такими эффектами обладают фиксированная комбинация БПО (бензоила пероксид) и адапалена [8, 9]. При среднетяжелой и тяжелой формах акне, а также у пациентов с рецидивами вне зависимости от предшествовашей терапии целесообразно назначение системного ретиноида, при этом важно набрать не только курсовую дозу, но и длительность терапии.
В табл. 2 представлены все лекарственные препараты, которые могут быть полезными в коррекции рубцов постакне, хотя многие позиции обладают весьма низкой эффективностью и включены с точки зрения ознакомления со всем спектром методов.
В отсутствие воспалительных элементов (ремиссия более 2 месяцев) и преобладания в клинической картине симптомокомплекса постакне целесообразно назначать методы, непосредственно влияющие на рубцовую ткань (аппаратные методики, инъекции, пилинг), при этом возможно использование схем поддерживающей терапии: применение адапалена, фиксированной комбинации БПО и адапалена или азелаиновой кислоты в режиме ежедневного использования (до года – зависит от клинической ситуации) или по интермиттирующей схеме (2–3 раза в неделю на протяжении от 6 месяцев до года).
Если пациенты обращаются по поводу коррекции рубцов по истечению длительного времени после терапии акне (6 месяцев и более) назначение медикаментозной или поддерживающей терапии нецелесообразно, необходимо сосредоточиться на коррекции рубцов с использованием эффективных методов с учетом клинической картины (поствоспалительная гиперпигментация, атрофические, гипертрофические, келоидные рубцы).
Лазерная терапия
В выборе того или иного метода коррекции уже сформировавшегося рубца постакне большое значение имеет наличие воспалительных элементов одновременно с элементами постакне, что значительно уменьшает спектр возможных методов лечения. Основное лечение таких пациентов должно быть дополнено применением лазерных методик, эффективных и в отношении воспалительных элементов акне (IPL, BBL, Nd: YAG лазер, диодный лазер с длиной волны 1320 нм). В зависимости от вида рубца (атрофический, гипертрофический) также существует специфика не только параметров воздействия, но и самих аппаратных методов. К основным среди аппаратных методов на сегодняшний день относятся фототехнологии и RF-терапия. Остальные аппаратные методы используются в качестве дополнительной терапии. Аппаратные методы хорошо сочетаются как между собой, так и с инъекционными методами.
В коррекции атрофических рубцов используются фракционная игольчатая RF-терапия, лазерные фракционноаблационные технологии (горячие режимы ER:YAG, CO2-лазеры 2940, 10 600), лазерные фракционно-неаблационные технологии (1540 нм, 1470, 1440, 1330, 2940 нм), Nd:YAG 1064 нм, ILP [10–15].
Лечение гипертрофических рубцов, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется преимущественно введением в ткани разнообразных ферментов и других лекарственных средств, а также иссечением его элементов. Между тем сегодня внимание специалистов все чаще привлекают консервативные методы лечения рубцов, среди которых особое внимание привлекают фотодеструктивные, фотоангиотермолизирующие и дефиброзирующие методы. Для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты, разрушающие избыточный коллаген и гликозоаминогликаны. Физические методы доставки ферментных препаратов в ткани рубца (электро- и ультрафонофорез) не только улучшают проницаемость эпидермиса для них, но и сами обладают фибромодулирующим действием и потенцируют их действие, а лазерное излучение способно вызывать деструкцию и разрушение сосудов рубцовой ткани.
В коррекции рубцов постакне используется четыре вида лазерного излучения: без повреждения кожи (неаблативная методика), с повреждением целостности кожи (аблативная методика) и фракционное воздействие (аблативный и неаблативный) [16].
Атрофические рубцы достаточно хорошо поддаются коррекции с помощью лазерной терапии. Гипертрофические «свежие» рубцы (до года) с выраженным сосудистым компонентом – «красные», возвышающиеся над уровнем (плюс ткань), лучше всего поддаются лазерной коррекции. После дермабразии и других видов хирургической обработки лазерная шлифовка не дает выраженного клинического эффекта из-за уплотнения ткани за счет дополнительного развития фиброза. Лучшие результаты отмечены у пациентов с I–III типами кожи.
По-прежнему «золотым» стандартом в коррекции атрофических рубцов постакне из лазерных методик является аблативный СО2-лазер. За счет стимуляции коллагенеза и ремоделирования кожи эффективность лазера нарастает в течение 18 месяцев после процедуры. Однако, в связи с тем что СО2-лазер генерирует энергию высокой плотности, обладает малой селективностью к воде, формирует дополнительные зоны термического повреждения тканей, риск развития побочных эффектов достаточно велик. Менее травматичным аблативным методом за счет своей высокой тропности к молекулам воды является шлифовка эрбиевым лазером ER:YAG с длиной волны 2940 нм. Механизм воздействия строится на селективном фототермолизе и имеет наиболее высокий коэффициент поглощения водой. Так как излучение Er:YAG-лазера почти полностью поглощается водой в очень тонком поверхностном слое кожи, его можно использовать для точной и поверхностной аблации ткани. Максимальная температура нагрева окружающей кожи приблизительно 30°С, т.е. остаточное тепловое повреждение минимально. Именно благодаря этой особенности эрбиевый лазер более широко по сравнению с другими источниками света (например, СО2-лазером) применяется в коррекции рубцов. Однако для достижения эффекта, сопоставимого с СО2-лазером, необходимо проведение нескольких процедур. При применении аблативных методик следует избегать агрессивного лечения (с большим количеством флюенов и многократных прохождений).
Применение более современных, неаблативных лазеров сопровождается меньшим риском развития побочных эффектов, меньшей травматизацией, в связи с чем почти не требуют реабилитации. Механизм действия неаблативных методик основан на термическом повреждении дермы при интактном эпидермисе, после чего запускается механизм неоколлагенеза с ремоделированием соединительнотканных структур. Однако по своей эффективности в коррекции рубцовых деформаций неаблативные лазеры уступают аблативным [17].
Эффект неодимового лазера Nd:YAG с длиной волны 1064 нм основан на гомогенном фототермолизе. Для данной длины волны главными поглощающими тканями-мишенями являются различные формы гемоглобина, менее интенсивно она поглощается водой (15%) и меланином (10%), метод высокоэффективен при гипертрофических рубцах, однако имеются данные об успешном использовании при атрофических рубцах постакне [18]. Процедура проводится 2 раза в месяц; курс – 10–12 процедур. Параметры воздействия: диаметр пятна – 8 мм, длительность импульса – 100–150 мс, энергия – 25–40 Дж/см2 (по переносимости), при молодом рубце энергия – 20 Дж/см2. Рекомендуемый перерыв – 1 месяц, затем следует проводить шлифовку эрбиевым лазером.
Появление нового метода воздействия на кожу лазерным лучом – фракционного фототермолиза, позволило сократить травматичность аблативных методик, кроме того, появилась возможность увеличить глубину проникновения лазерного луча с минимальной травматизацией эпидермиса. Особенностью фракционных лазеров является то, что используемое излучение при воздействии на биологическую ткань поступает не сплошным потоком, а точечно, формируя таким образом рассеянные множественные микротермальные лечебные зоны 70–150 мк диаметром и 380–1600 мк в глубину, вокруг которых сохраняется неповрежденная ткань. Данный эффект обусловлен матрицей микролинз, установленной на выходе светового луча, при этом в фокусных пятнах обеспечивается высокая плотность излучения (около 200 Дж/см2) Благодаря тому, что общая поверхность повреждения составляет всего лишь 15–20%, эпидермо-дермальная реэпителизация происходит достаточно быстро с минимальным риском побочных эффектов. Данный метод высокоэффективен при атрофических рубцах постакне [16].
При «свежих» гипертрофических рубцах с выраженным сосудистым компонентом («красные» рубцы) показано применение импульсных сосудистых лазеров: Nd:YAG/КТР (532 нм), PDL-импульсный лазер на красителях (575–595 нм). В дальнейшем проводится вапоризация рубцовой деформации. Такая методика значительно способствует получению более выраженного косметического эффекта.
Лазерное лечение гипертрофических и келоидных рубцов может проводиться по следующим схемам. Используется методика комбинированной лазеротерапии, при которой сначала рубец обрабатывается импульсным сосудистым лазером на красителях (плотность энергии составляет 3–7 Дж/см2) 1–3 раза с интервалом полтора-два месяца (возможно проведение большего числа сеансов облучения – до 5), в дальнейшем показана лазерная шлифовка (СО2-лазер или эрбиевый лазер). Параметры воздействия импульсным сосудистым лазером с длиной волны 585 нм следующие: длительность импульса 450 секунд, плотность потока энергии при размере пятна 10 мм составляет 3–4 Дж/см2, при меньшем размере светового пятна энергию увеличивают до 7 Дж/см2. У пациентов с темной кожей плотность потока энергии необходимо снижать. При первой процедуре также плотность потока энергии должна быть несколько ниже, в дальнейшем ее увеличивают. В ряде случаев после применения сосудистого лазера очаги однократно обкалывают дюрантным кортикостероидным препаратом. Аблативная обработка гипертрофических или келоидных рубцов проводится через 8–10 недель после применения сосудистых лазеров.
В ряде случаев в комбинации с другими методами предпочтительнее использовать фракционный неаблативный лазер на эрбиевом стекле.
Несмотря на высокие результаты, после проведения лечения рубцов постакне методом фракционного фототермолиза остается ряд нерешенных задач, таких как необходимость увеличения глубины проникновения луча без увеличения термической нагрузки на эпидермис.
Заключение
Поскольку большинство рубцов постакне формируется после тяжелых форм акне, когда назначается изотретиноин, актуальны вопросы раннего назначения лазерной терапии. В большинстве публикаций на фоне применения изотретиноина не рекомендуется применение аблативных лазеров, дермабразии и пилинга (от 6 до 12 месяцев после курса), однако, по данным ряда авторов, и основываясь на собственном опыте, возможно проведение терапии рубцов с использованием аблативных методов, если пациент получает изотретиноин в дозе 10 мг/сут.
