В настоящее время заболеваемость инсультом в странах с высоким уровнем доходов составляет 94 на 100 тыс. человек, в то время как в странах со средним и низким уровнями доходов (к этой группе относится и Российская Федерация) этот показатель равен 117 на 100 тыс. человек. Для большого
числа людей в возрасте старше 50 лет процессы т. н. нормального старения быстро сменяются патологическими изменениями, связанными прежде всего с недостаточностью церебрального кровотока вследствие атеросклеротического поражения сосудов, снабжающих кровью головной мозг, с изменениями реологических свойств крови, приводящими к дизрегуляциям и снижению нейротранситтерной активности. Клинически эти нейромедиаторные и морфологические дизрегуляции проявляются тяжелыми симптомокомплексами острой и/или хронической ишемии
головного мозга, требующими постоянной и эффективной коррекции.
В основе патоморфологических нарушений у больных острой и хронической ишемией головного мозга
лежат многообразные патогенетические факторы, такие как атеросклероз, артериальная гипертензия, а также их сочетания, кардиальная патология, изменения состояния позвоночника с компрессией вертебральных артерий, гормональные расстройства, ведущие к изменениям свертывающей системы крови, другие виды нарушений системы гемостаза и физико-химических свойств крови, влекущих формирование функционально-морфологических ишемических расстройств.
Механизм развития гипоксии, представляющей собой несоответствие между потребностью тканей в
кислороде и его доставкой, однотипен для любых форм цереброваскулярной патологии. Он связан прежде всего с нарушением окисления субстратов в тканях организма в результате затруднения или блокады транспорта электронов в дыхательной цепи митохондрий, что приводит к повреждению мембран лизосом с выходом аутилитических энзимов в межклеточное пространство.
Лечение церебрального инсульта складывается из общих и специфических методов. К первым относятся мероприятия по обеспечению адекватной оксигенации, коррекция артериального давления, купирование осложнений, возможных судорог, контроль состояния жизненно важных органов, мероприятия по уходу за больным, а также применение методов специфической терапии, стимулирующей защитные механизмы мозговой ткани в условиях острой ишемии и гипоксии. То же относится и к процессам коррекции хронических форм расстройств церебрального кровообращения. Стратегия лечения ишемического инсульта основывается на уточнении ведущего патогенетического механизма и его коррекции, направленной на компенсацию дефицита мозговой гемодинамики, и улучшении обменных процессов в мозговой ткани [1–3]. Проблема совершенствования помощи при данной патологии является важнейшей в клинической медицине в связи с широкой распространенностью, высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов, перенесших инсульт. К одним из наиболее перспективных методов неспецифической терапии церебрального инсульта и хронических форм нарушений мозгового кровообращения в настоящее время относится применение антиоксидантов, являющихся специфическим корректором энергетического метаболизма мозга, действующим именно в условиях ишемии и гипоксии.
Современные научные и технологические достижения позволили пересмотреть существующее до недавнего времени пессимистическое мнение о возможностях терапии острой ишемии мозга. Внедрение современных технологий значительно улучшило диагностику ишемического инсульта:
дало возможность визуализировать не только зону структурного повреждения, но и особенности кровоснабжения, а также функционального состояния ткани мозга, объективизировать сосудистые факторы, приводящие к нарушению мозгового кровообращения, что видоизменило взгляды на
стратегию патогенетического лечения различных подтипов ишемического инсульта. Анализ динамики развертывания молекулярных и биохимических механизмов, “запускаемых” острой ишемией мозга, установил четкую временную последовательность их “включения”. В течение первых 3 часов с момента острого нарушения мозгового кровообращения максимально представлен энергетический дефицит ишемизированной ткани; через 3–6 часов выражены глутаматная эксайтотоксичность, нарушения кальциевого гомеостаза и лактат-ацидоз, угасающие к концу первых суток. Отдаленные последствия ишемии начинают проявляться на 2–3-м часу, достигают максимума через 12–36 часов (оксидантный
стресс и локальное воспаление) и на 2–3-и сутки (апоптоз), но сохраняются длительно (в течение нескольких месяцев), способствуя в постинсультном периоде прогрессированию процессов атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга [3, 5, 7].
Для систематизации сложных реакций ишемического каскада была предложена условная и упрощенная схема развития его последовательных этапов:
1. Снижение мозгового кровотока.
2. Глутаматная эксайтотоксичность.
3. Внутриклеточное накопление кальция.
4. Активация внутриклеточных ферментов.
5. Повышение синтеза окиси азота и развитие оксидантного стресса.
6. Экспрессия генов раннего реагирования.
7. Отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение гематоэнцефалического барьера).
8. Апоптоз [8, 12].
Каждый этап ишемического каскада является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий. Характер реперфузионной терапии (воздействие на 1-й этап каскада) определяется патогенетическим вариантом развития инсульта и возможностью ее проведения только в
стационаре после нейровизуализирующего исследования (компьютерной и магнитно-резонанасной томографии головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения и определить патогенетический вариант инсульта. Преимущества другого направления терапии, нейропротекции (воздействие на 2–8-й этапы каскада), заключаются в возможности ее
использования на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта – даже при возможном геморрагическом его характере. По данным экспериментальных и клинических исследований [13–15], раннее применение нейропротекторов позволяет увеличивать долю транзиторных ишемических атак и “малых” инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшать размеры инфаркта мозга; удлинять период терапевтического окна, расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять
защиту от реперфузионного повреждения.
Выделяют первичную нейропротекцию, направленную на прерывание быстрых реакций глутамат-
кальциевого каскада, свободнорадикальных механизмов, которая должна начинаться с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта (особенно активно в первые 12 часов). Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных
последствий ишемии: на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, прерывание апоптоза. Она может быть начата спустя 3–6 часов после развития инсульта и должна продолжаться по
меньшей мере 7 дней. Начиная с первых дней заболевания после формирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга все большее значение приобретает репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт, активацию образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов. Вторичные нейропротекторы, обладающие трофическими и модуляторными свойствами, усиливают регенераторно-репаративные процессы, способствуя восстановлению нарушенных функций.
Использование антиоксидантных препаратов, способных защищать мозговую ткань от ишемических повреждений, является важным направлением вторичной нейропротекции. При выборе препарата для
проведения антиоксидантной терапии нужно учитывать, что универсального соединения, блокирующего все пути генерации активных форм кислорода, не существует, поскольку, исходя из своей химической структуры и механизма действия, каждый антиоксидант более или менее эффективно влияет на отдельные звенья патологического процесса, не являясь при этом универсальным средством.
По механизму действия препараты с антиоксидантными свойствами делятся на первичные (истинные),
которые препятствуют образованию новых свободных радикалов (это преимущественно ферменты,
работающие на клеточном уровне), и вторичные, способные захватывать уже образовавшиеся радикалы. Лекарственные препараты на основе антиоксидантных ферментов (первичные антиоксиданты) представлены преимущественно веществами природного происхождения, получаемыми из бактерий, растений, органов животных. Одни из них находятся на стадии доклинических испытаний, для других путь в неврологическую практику так и остался закрытым.
Среди объективных причин клинической непопулярности ферментных препаратов следует отметить высокий риск развития побочных эффектов, быструю инактивацию ферментов, их большой молекулярный вес и неспособность проникать через гематоэнцефалический барьер [18, 19].
Общепринятой классификации вторичных антиоксидантов не существует. Большое разнообразие синтетических препаратов с заявленными антиоксидантными свойствами можно разделить на два класса по признаку растворимости молекул – гидрофобные, или жирорастворимые, действующие внутри клеточной мембраны (например, α-токоферол, кофермент Q10, β-каротин), и гидрофильные, или водорастворимые, работающие на границе раздела водной и липидной сред (аскорбиновая кислота, карнозин, ацетилцистеин). Ежегодно объемный перечень синтетических антиоксидантов
пополняется новыми препаратами, каждый из которых имеет свои фармакодинамические особенности.
Широкий терапевтический потенциал отмечен у α-липоевой кислоты (тиоктовой кислоты, Тиогаммы), влияющей на энергетический метаболизм и редукцию окислительного стресса, что является патогенетическим обоснованием использования этого средства лицами с ишемией мозга.
Результаты эксперимента подтверди-ли способность этого антиоксиданта уменьшать объем зоны инфаркта и улучшать неврологическое функционирование у мышей, подвергнутых транзиторной фокальной ишемии в бассейне средней мозговой артерии [20]. Доказана эффективность применения комбинации α-липоевой кислоты (Тиогаммы) и витамина Е, которую использовали в двух терапевтических режимах как для профилактического введения, так и для интенсивного лечения на модели тромбоэмболического инфаркта мозга у крыс. Кроме того, изучали влияние антиоксидантов на неврологический дефицит, глиальную реактивность и нейрональное ремоделирование в зоне ишемической полутени. Результаты эксперимента продемонстрировали неоспоримое преимущество превентивного введения исследуемых антиоксидантов по степени улучшения неврологических функций, а угнетение астроцитарной и микроглиальной реактивности отмечено как при профилактическом применении α-липоевой кислоты с витамином Е, так и в режиме интенсивной терапии уже развившегося ишемического поражения мозга [19, 20].
Большое значение сегодня приобретают комбинации тиамина и α-липоевой кислоты, что играет важную коферментную роль в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты, α-кетокислот [20, 21]. Альфа-липоевая кислота окисляет связанный с тиамином “активный альдегид”; ацильный остаток, образующийся при окислительном декарбоксилировании кетокислоты, присоединяется к ней и далее переносится на ацетилкоэнзим А. Выраженное коферментное значение тиамина объясняется актив-ностью тиаминдифосфата (кокарбоксилазы), что позволяет тиамину принимать участие в функционировании нескольких ферментных систем [22]. Кроме того, тиаминдифосфат необходим для функционирования пируватдегидрогеназного и 2-оксоглутарат-дегидрогеназного комплексов, обеспечивающих окислительное декарбоксилирование пировиноградной и α-кетоглутаровой кислот с высвобождением метаболической энергии, важной для регуляции обмена углеводов и аминокислот. От тиаминдифосфата также зависит функционирование цикла трикарбоновых кислот, а благодаря активности транскетолазы обеспечивается функционирование пентозофосфатного цикла, являющегося поставщиком рибозо-5-фосфата, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот и ряда аминокислот [23]. Реакции, обеспечиваемые тиаминдифосфатом, представляют собой α-расщепление, приводящее к образованию связанного с тиамином “активного альдегида”. Некоферментные функции тиамина (особенно в форме тиаминтрифосфата) участвуют в синаптической передаче нервных импульсов, влияя на высвобождение ацетилхолина из нервных клеток и проявляя антихолинэстеразную активность, что
обусловливает повышение нервно-мышечной проводимости [20–23].
Ранняя терапия антиоксидантами в настоящее время рассматривается как реальный, патогенетически обусловленный метод коррекции церебрального метаболизма при ишемии мозга.
Тиогамма представляет собой антиоксидант с тремя путями терапии, поскольку выпускается в виде ампул, флаконов из темного стекла, который не нужно разводить, и таблеток. Это обеспечивает преемственность терапии как на этапе стационарного лечения, так и последующего долечивания в амбулаторных условиях. Тиогамма способна проникать через гематоэнцефалический барьер, работать в составе клеточной мембраны и в цитоплазме клетки. Антиоксидантное действие препарата обусловлено наличием в молекуле двух тиоловых групп, в результате чего происходит связывание молекул свободных радикалов и свободного тканевого железа, предотвращается его участие в образовании активных форм кислорода (реакция Фентона), обеспечивается поддержка работы других антиоксидантных систем (глутатиона, убихинона). Тиогаммаучаствует в метаболических циклах витаминов С и Е, является кофактором окислительного декарбоксилирования пировиноградной и кетоглутаровой кислот в митохондриальном матриксе, играя важную роль в энергообеспечении клетки, способствует ликвидации метаболического ацидоза, облегчая превращение молочной кислоты в пировиноградную
[26, 27].
Таким образом, терапевтический потенциал Тиогаммы реализуется за счет влияния на энергетический метаболизм нейронов и редукции окислительного стресса нервной ткани.
