Введение
Атопический дерматит (АтД) является хроническим рецидивирующим аллергическим заболеванием кожи, дебютирующим преимущественно в раннем детском возрасте при наследственной предрасположенности [1–3].
Термин «атопия» используется с 1920-х гг., позже стали применять термин «атопический дерматит», характеризовавшийся необычным ответом кожи на распространенные раздражители [4]. В 1980 г. J.M. Hanifin и G. Rajka предложили критерии диагностики АтД [5]. За последующие годы применения критерии были модифицированы.
Помимо развития сенсибилизации к различным аллергенам на фоне наследственной предрасположенности и нарушения эпидермального барьера на развитие аллергических заболеваний в раннем возрасте могут повлиять различные факторы. Так, у переношенных детей возрастает риск возникновения АтД [6]. Профилактические прививки, глистные инвазии, отказ от грудного вскармливания нередко приводят к обострению кожного процеcса.
Хорошо известна роль cуперантигена Staphylococcus aureus в развитии АтД. Колонизация кожи этим возбудителем положительно коррелирует с развитием АтД в ранний период жизни [7].
При ведении пациентов первого года жизни, страдающих АтД, необходимо учитывать особенности строения и функций кожи в этом возрасте. Кожа младенца тоньше таковой взрослого, выполняет функцию барьера, отделяя внутреннюю среду организма от окружающей среды, предотвращая проникновение патогенных возбудителей, химических и физических раздражителей, аллергенов. Функциональной зрелости кожа достигает к 2–3 годам жизни, вследствие чего новорожденному труднее противостоять термическому стрессу, выдерживать влияние ультрафиолетового излучения, механическое воздействие. Тонкий роговой слой кожи новорожденного содержит кератиноциты с ядрами, что определяет легкую ранимость, чувствительность к различным раздражителям. В то же время межклеточные связи выражены слабее, чем в функционально зрелой коже. Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены липидными структурами и препятствуют трансэпидермальной потере воды. На первом году жизни отмечается обильная васкуляризация, что определяет повышенную пенетрацию и резорбцию лекарственных средств [8, 9].
Для младенческого периода АтД характерно появление эритематозно-сквамозных высыпаний с элементами экссудации на коже щек, когда зуд, беспокойство, расстройства сна развиваются при относительно небольшой площади поражения. Возможно распространение поражения на кожу конечностей, ягодиц. В некоторых случаях отмечается появление чешуйко-корочек на волосистой части головы.
В младенческий период АтД наряду со строгим соблюдением диеты и гипоаллергенного режима необходимо применение оптимальной наружной терапии. Препаратами первой линии при АтД являются топические глюкокортикостероидные (ГКС) средства.
Топическое ГКС-средство, применяемое в педиатрической практике, должно обладать сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и минимальными местными побочными эффектами [10].
Назначение галогенизированных топических средств потенциально опасно в связи с тем, что они обладают высокой активностью и относительно более высоким риском побочных явлений [12]. Применение галогенизированных стероидных препаратов приводит к снижению синтеза фибробластов, коллагена, гликозаминогликанов; замедлению темпа деления клеток эпидермиса и дермы, что предрасполагает к развитию атрофии кожи.
Длительная циркуляция в крови галогенизированных препаратов предопределяет подавление выработки и нарушение циркадного ритма эндогенного кортизола. Все вышеперечисленное лежит в основе развития таких побочных эффектов, как периоральный дерматит, стрии, гипертрихоз, акнеформный фолликулит, нарушения пигментации.
В педиатрической практике предпочтительнее использовать негалогенизированные топические средства. К ним относится метилпреднизолона ацепонат (Адвантан), обладающий высокой противовоспалительной активностью, липофильностью, улучшенной по сравнению с ранее созданными препаратами фармакокинетикой. Препарат легко проникает в кожу и в очаге воспаления под влиянием ферментов воспаления эстераз трансформируется в активный метаболит 6α-метилпреднизолон-17-пропионат, который имеет значительно более высокое сродство к ГКС-рецепторам, чем исходное вещество. Таким образом, его действие реализуется локально – в очаге воспаления [11].
Активный метаболит метилпреднизолона ацепоната – 6α-метилпреднизолон-17-пропионат, связывается с внутриклеточными ГКС-рецепторами. Стероид-рецепторный комплекс взаимодействует с определенными участками ДНК, вызывая серию биологических эффектов. В частности, это приводит к индукции синтеза белка липокортина-1, который подавляет образование ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты фосфолипазы А2. Вследствие этого нарушается синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов. Установлены и другие механизмы противовоспалительного действия ГКС: торможение образования и всех функций макрофагов, угнетение синтеза провоспалительных цитокинов, усиление сосудосуживающего действия адреналина и др. [11]
Наружное использование метилпреднизолона ацепоната приводит к подавлению воспалительных и аллергических кожных реакций, так же как и реакций, связанных с усиленной пролиферацией, что приводит к уменьшению степени выраженности объективных симптомов (таких, как эритема, отек, лихенификация) и субъективных ощущений (зуд, раздражение, боль). При применении метилпреднизолона ацепоната наружно в эффективной дозировке (0,1%) системное воздействие минимально. После многократного нанесения препарата на большие поверхности (40–60% поверхности кожи), а также применения под окклюзионную повязку не отмечается нарушений функций надпочечников, уровень кортизола в плазме и его циркадный ритм остаются в пределах нормы; снижения уровня кортизола в суточной моче не происходит [11–12].
При попадании в системный кровоток 6α-метилпреднизолон-17-пропионат быстро и полно связывается с транспортным белком транскортином, а затем в печени подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой и в конъюгированном виде экскретируется почками [11].
Кроме того, выбор наружных средств для лечения обусловлен возрастом ребенка, фазой заболевания, наличием осложнений [10–12]. Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) разрешен к использованию у детей начиная с 4-месячного возраста [11]. К несомненным достоинствам препарата относится возможность применения на наиболее уязвимые, например на открытые, участки кожного покрова, в т.ч. на лицо. Применение препарата Адвантан, имеющего 4 лекарственные формы: эмульсию, крем, мазь и жирную мазь, позволяет выбирать оптимальную лекарственную форму для соответствующей возрастной группы. Детям первого года жизни предпочтительна эмульсия, в основе которой содержится 67,5% воды [13, 14].
Целью исследования было оценить эффективность и безопасность применения различных лекарственных форм метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, BAYER) в комплексной терапии детей первого года жизни, страдающих АтД.
Методы
Под нашим наблюдением с февраля 2013 по февраль 2018 г. находились 26 пациентов первого года жизни, страдавших АтД. Среди них были 14 мальчиков, 12 девочек в возрасте от 4 до 12 месяцев. У всех пациентов имелись эритематозно-сквамозные очаги поражения на щеках с элементами экссудации, у 18 отмечено распространение поражения на коже конечностей, ягодиц, у 6 – появление чешуйко-корочек на волосистой части головы. Всех детей беспокоили зуд, повышенная возбудимость, беспокойство, расстройства сна. Диагноз впервые был установлен от 3 дней до 2 месяцев назад. Диагноз «атопический дерматит» (код по МКБ-10: L20) был поставлен в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению АтД Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов [1]. Индекс SCORAD (scoring of atopic dermatitis) составил 22±0,5, индекс EASI (Eczema Area Severity Index) – 4,9±0,05.
Повторные курсы терапии, включившие антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, про- и пребиотики, наружные противовоспалительные средства, в т.ч. топические ГКС-препараты, ранее получали 12 из 26 пациентов.
Критерии включения в настоящее исследование:
- клинические признаки АтД в стадии обострения;
- степень тяжести АтД 20 и более баллов SCORAD;
- возраст старше 4 месяцев.
Критерии исключения:
- состояние эритродермии;
- гиперчувствительность к компонентам эмульсии метилпреднизолона ацепоната;
- возраст младше 4 месяцев;
- наличие любого состояния, которое может создать неоправданный риск нанесения вреда здоровью пациента;
- терапия системными ГКС-средствами, топическими ингибиторами кальциневрина, средствами, восстанавливающими целостность кожного барьера и увлажняющими в течение предшествовавших 4 недель.
В ходе исследования была обязательной регистрация любых побочных эффектов для дальнейшей оценки безопасности метилпреднизолона ацепоната.
Лечение всем пациентам проводилось амбулаторно.
Метилпреднизолона ацепонат применяли на очаги поражения в виде эмульсии 1–2 раза в сутки в зависимости от интенсивности зуда.
Результаты
У всех (100%) пациентов было отмечено выраженное уменьшение зуда, эритемы, отечности на 2-й день применения метилпреднизолона ацепоната (Адвантан), в дальнейшем регресс высыпаний постепенно продолжался. К 5-му дню лечения самочувствие всех детей улучшилось, уменьшилось беспокойство. Через 7–10 дней применения метилпреднизолона ацепоната в виде эмульсии отмечен полный регресс островоспалительных явлений, ночной сон был восстановлен. На 12–14-й день все пациенты почувствовали значительное улучшение.
В результате проведенной терапии значимо снизились индекс SCORAD (с 22±0,5 до 15±0,5), индекс EASI (c 4,9±0,05 до 0,5±0,05).
Терапию все пациенты переносили хорошо, побочных эффектов ни в одном из случаев отмечено не было.
Не было отмечено какого-либо отрицательного воздействия проводимой терапии на показатели периферической крови, мочи.
Обсуждение
Полученные нами результаты подтверждают ранее описанную высокую терапевтическую эффективность и безопасность наружной терапии для детей первого года жизни с применением эмульсии метилпреднизолона ацепоната [12–14]. Курс лечения способствовал быстрому регрессу островоспалительных явлений, восстановлению ночного сна, устранению зуда и беспокойства. Побочных эффектов примененных препаратов отмечено не было, терапию все дети переносили хорошо, что согласуется с данными, ранее представленными в литературе [12–14].
Полученные нами данные позволяют рекомендовать 0,1%-ный метилпреднизолона ацепонат в виде эмульсии для лечения детей первого года жизни, страдающих АтД.
Заключение
Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан) в виде эмульсии эффективен для пациентов в возрасте от 4 до 12 месяцев. Препарат хорошо переносится детьми. Лечение не сопровождается побочными эффектами, в т.ч. при локализации высыпаний на лице.
