Применение эналаприлата при осложненном гипертоническом кризе

Гипертонический криз: механизмы развития и варианты клинического течения

Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение артериального давления (АД) до индивидуально высоких величин, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного и почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Повышение систолического (САД) ≥ 220 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) артериального давления ≥ 120 мм рт. ст. требует неотложной терапии и в случае отсутствия клинических симптомов.

ГК развивается на фоне гипертонической болезни (в т. ч. как ее первое проявление), симптоматической артериальной гипертензии (АГ) и при некоторых состояниях, при которых возможно резкое повышение АД:

• феохромоцитома;
• острый гломерулонефрит;
• эклампсия беременных;
• диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
• применение симпатомиметических средств (в частности, кокаина);
• черепно–мозговая травма;
• тяжелые ожоги и др.

В патогенезе ГК выделяют два механизма:

• сосудистый – повышение общего периферического сопротивления как результат увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;
• кардиальный – увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и объема циркулирующей крови (ОЦК).

Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При ГК развивается несостоятельность указанных механизмов, которая может приводить к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Однако следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасным, чем его повышение.

Среди факторов, наиболее часто способствующих развитию ГК, выделяют прекращение приема гипотензивных препаратов, психоэмоциональный стресс, избыточное потребление соли и жидкости, физическую нагрузку, злоупотребление алкоголем и метеорологические колебания.

По течению ГК подразделяются на неосложненные (без прогрессирования поражения органов–мишеней) и осложненные (развитие угрожающих жизни поражений органов и систем).

Осложнения ГК могут быть:

• cцереброваскулярными (острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, субарахноидальное кровоизлияние; острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга);
• кардиальными (острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты);
• почечными (гематурия, острая почечная недостаточность);
• глазными (острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза).

В зависимости от особенностей центральной гемодинамики целесообразно дифференцировать ГК на гиперкинетические и гипокинетические.

Для ГК характерны внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов), индивидуально высокий уровень АД, либо САД ≥ 220 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст., появление признаков ухудшения регионарного кровообращения, наличие выраженной вегетативной симптоматики (табл. 1).

Гиперкинетический ГК характеризуется острым началом, возбуждением, гиперемией и влажностью кожных покровов, тахикардией, преимущественным повышением САД с увеличением пульсового давления, учащенным обильным мочеиспусканием. Для гипокинетического ГК характерны постепенное нарастание ухудшения состояния, сонливость, адинамия, вялость, дезориентация, бледность и одутловатость лица, отечность с преимущественным повышением ДАД и уменьшением пульсового давления или равномерным повышением САД и ДАД. Гипокинетический ГК прогностически более неблагоприятен.

При неосложненном ГК отмечаются сильная головная боль, тошнота, одышка, учащение приступов стенокардии. В анамнезе имеется перенесенный инфаркт миокарда и/или острое нарушение мозгового кровообращения в течение года, выявляются признаки хронической сердечной недостаточности IIa–III степеней (отеки), но отсутствует поражение органов–мишеней. Как правило, больной получает постоянную многокомпонентную гипотензивную терапию.

Осложненный ГК проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, одышкой, болью в груди, слабостью, отеками, дизартрией, парезами, параличами, нарушением сознания и др.

Декомпенсация или ухудшение течения АГ, в отличие от ГК, развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионального кровотока, как правило, вследствие неадекватного лечения. Отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, нет острых признаков поражения органов–мишеней, отягощенного анамнеза по сердечно–сосудистым заболеваниям, отсутствует риск развития жизнеугрожающих осложнений. Беспокоит головная боль, нередко проходящая спонтанно, АД < 220/120 мм рт. ст. Неотложная терапия не требуется, госпитализация не показана. Больному рекомендуют принять “плановые” пероральные гипотензивные препараты и обратиться к участковому врачу для коррекции антигипертензивной терапии.

Алгоритм диагностики

При диагностике ГК следует обязательно получать ответы на следующие вопросы:

• Регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД?
• Каковы привычные и максимальные цифры АД?
• Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
• Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
• Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
• Были ли попытки самостоятельно купировать ГК? Чем раньше удавалось снизить АД и каков был эффект? (Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие–либо лекарства, необходимо принимать во внимание возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом.)
• Переносился ли в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
• Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?

При ГК должны проводиться следующие диагностические мероприятия:

• оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);
• визуальная оценка положения больного (лежит, сидит, ортопное), цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и их влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу), сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации), наличия периферических отеков;
• исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия);
• измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст.);
• перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости сердца влево;
• пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации;
• аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой;
• аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз);
• аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон;
• уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза;
• исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи;
• регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Лечебные мероприятия

На догоспитальном этапе при ГК предпринимаются следующие меры: больному следует придать лежачее положение с приподнятой головой, необходимо осуществлять контроль ЧСС и АД каждые 15 минут, проводить успокаивающую беседу. При осложненном ГК необходимы санация дыхательных путей, обеспечение кислородом и венозный доступ.

Известно, что при осложненных ГК нарушения мозгового кровообращения встречаются примерно в 1/3 случаев. Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга и клинике гипертензивной энцефалопатии. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентацию. Позднее могут развиваться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функций головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровоизлиянием и инсультом, в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Гипотензивные препараты при ГК следует вводить парентерально. Рекомендуется следующий режим снижения АД: на 15–20 % от исходного уровня в течение одного часа, затем до 160/100 мм рт. ст. в течение 2–6 часов. С этой целью используется эналаприлат (ингибитор АПФ – активный метаболит эналаприла; в России зарегистрированный под названием Энап Р), который вводится внутривенно струйно (в течение 5 минут) или капельно в 20–50 мл 5 %–ного раствора глюкозы или 0,9 %–ного раствора натрия хлорида по 0,625–1,25 мг (0,5–1 мл). Терапевтический эффект эналаприлата развивается через 15 минут, максимум действия – через 30 минут, его продолжительность около 6 часов. При необходимости повторная доза вводится через 60 минут.

Среди побочных эффектов препарата в редких случаях отмечается гипотония, эналаприлат оказывает минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопоказаниями к его применению являются гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. Эналаприлат следует с осторожностью использовать при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности и у пожилых. При умеренно выраженной хронической почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

На фоне высоких цифр АД может развиваться острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние). Клинические признаки, как правило, развиваются остро: появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). В неврологическом статусе отмечается стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дефекты поля зрения и др.

Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляются нистагм, расстройства сердечно–сосудистой деятельности и дыхания.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепно–мозговых нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия при этих состояниях направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводят медленно. Применяется эналаприлат в дозе 0,625–1,25 мг внутривенно струйно в течение 5 минут.

Эффективность эналаприлата при осложненном гипертоническом кризе

С 2002 по 2005 г. нами проводилось исследование эффективности эналаприлата (препарат Энап Р компании КРКА) у пациентов с осложненным ГК. По дизайну исследование было многоцентровым открытым неконтролируемым. Оно выполнялось в 19 городах РФ по специально разработанному протоколу, осуществляли его специально подготовленные врачи Скорой медицинской помощи (СМП).

Протокол исследования, процедуры и образец информированного согласия были рассмотрены и одобрены Независимым этическим комитетом (ЭК), сформированным при ННПОСМП. Данные промежуточного анализа, проведенного при включении в исследование 50 % от запланированного числа пациентов, были рассмотрены в ЭК ННПОСМП. Клинические карты с данными, заполненные врачами СМП в регионах, оценивались в Координационном центре исследования на валидность, затем полученные результаты заносились в электронную базу и соответствующим образом обрабатывались.

Всего эналаприлат был применен у 285 пациентов с осложненным ГК. Из них у 39 человек (12 мужчин, 27 женщин; средний возраст 67,6 ± 1,7 года) в качестве осложнения диагностирован острый недифференцированный инсульт. Критериями включения в исследование было САД > 220 мм рт. ст. и/или ДАД > 120 мм рт. ст. при соответствующей очаговой церебральной симптоматике у лиц старше 18 лет.

Эналаприлат вводился внутривенно в дозе 1,25 мг после осмотра пациента, измерения АД и ЧСС, регистрации ЭКГ и получения устного согласия на участие в исследовании. Затем каждые 15 минут после введения препарата измерялись АД, ЧСС, контролировалось клиническое состояние больного и учитывались побочные эффекты.

Средняя длительность течения АГ в подгруппе с острым инсультом составила 16,5 ± 1,3 года и была наибольшей среди пациентов с другими осложнениями ГК (13,1 ± 1,5 года, p < 0,05). Течение заболевания также характеризовалось высокими привычными цифрами АД (средние уровни САД 152,2 ± 2,3 мм рт. ст.; ДАД 90,0 ± 1,54 мм рт. ст.), практически у всех пациентов превышавшими рекомендованные ВОЗ. У большинства больных имело место кризовое течение болезни (34 из 39 пациентов), более половины из них (56,4 %) были ранее госпитализированы в связи с АГ (табл. 2).

Сопутствующая патология включала в основном другие сосудистые заболевания и факторы их риска (табл. 3). Необходимо отметить, что каждый пятый пациент уже перенес инсульт в прошлом, а самым частым фактором риска было ожирение – около трети случаев.

Такое течение болезни было обусловлено неадекватной антигипертензивной терапией (рис. 1). Так, почти треть пациентов вообще не лечились. Остальные хотя и получали лечение (примерно поровну в виде монотерапии и комбинированной терапии), но в большинстве случаев использовали либо устаревшие препараты (Адельфан, клонидин), либо препараты в недостаточных дозах (например, каптоприл по 12,5 мг однократно в сутки или пропранолол по 10 мг 3 раза в сутки), либо нерациональные комбинации (ингибитор АПФ и бета–адреноблокатор), либо препарат “по требованию”, как правило – нифедипин.

Таким образом, для пациентов, имеющих инсульт в качестве осложнения ГК, было характерно длительное течение АГ с высокими привычными цифрами АД, в большинстве случаев сопровождаемое различными сосудистыми событиями, главным провоцирующим фактором которых, вероятно, было отсутствие адекватной гипотензивной терапии.

Клинические проявления ГК можно было разделить на очаговые церебральные симптомы (у 26 больных в виде двигательных нарушений), характерные для инсульта, и неспецифические симптомы, связанные с кризовым повышением АД. Среди последних преобладали головная боль (у 34 пациентов), головокружение (24), тошнота (22), возбуждение (10), нарушения зрения (15).

Помимо эналаприлата пациентам также вводились препараты, разрешенные протоколом исследования, – бендазол (4 случая) и аминофиллин (2).

Динамика снижения АД была постепенной, “щадящей” (табл. 4). Поскольку наибольшая опасность неотложной гипотензивной терапии связана с резким и выраженным снижением АД, которое может привести к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения и усилению ишемии головного мозга, в первую очередь мы обращали внимание на быстроту и степень снижения АД. Наше исследование продемонстрировало, что значимое снижение АД происходило через 30 минут от начала терапии эналаприлатом, достигнув максимума через час. Необходимо отметить, что ни у одного из пациентов степень снижения АД не превышала 20 %. Однако у двоих больных не было зарегистрировано значимого уменьшения АД за весь период лечения. В целом критерии эффективности были достигнуты у 32 пациентов из 39.

Регресс клинических симптомов соответствовал динамике снижения АД. Несмотря на то что какого–либо изменения очаговых симптомов не отмечалось, у половины больных исчезли головная боль, головокружение и тошнота, у остальных – уменьшилась их интенсивность.

Наиболее частым побочным эффектом было ощущение жара в момент введения эналаприлата – у 7 пациентов. У четверых больных отмечалось преходящее чувство першения в горле.

Для дальнейшего специального лечения 20 пациентов были госпитализированы. У одного больного, несмотря на проводимую интенсивную терапию, наступил летальный исход. Остальные 18 пациентов продолжали лечение в “домашних” условиях из–за невозможности их госпитализации.

В целом проведенное исследование показало, что парентеральное введение эналаприлата способствует эффективному и безопасному снижению АД у пациентов с ГК, осложненным инсультом. При этом динамика АД характеризуется плавным снижением, сопровождаемым уменьшением или исчезновением неспецифической симптоматики криза и отсутствием значимых побочных эффектов. При осложненном ГК показана экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения (рис. 2), транспортировка больных должна осуществляться лежа.

Следует отметить, что наиболее частыми ошибками при лечении осложненного ГК являются:

• стремление сразу снизить АД до нормальных цифр;
• внутримышечное введение магния сульфата;
• применение препаратов, не обладающих гипотензивными свойствами: метамизола (Анальгина), дифенгидамина (Димедрола), дротаверина (Но–шпы), папаверина и т. п.;
• применение диуретиков (фуросемида) при ГК, осложненном ишемическим инсультом.