Введение
На протяжении новейшей истории урологии одним из наиболее спорных остается вопрос о наличии взаимосвязи эректильной дисфункции (ЭД) и воспалительных заболеваний предстательной железы (ПЖ), представленных сегодня, согласно новому определению EAU (European Association of Urology, 2012) [1], инфекционным простатитом и синдромом хронической тазовой боли/простатическим болевым синдромом (СХТБ/ПБС). В настоящее время, казалось бы, сформирована общепринятая точка зрения, которую можно рассматривать с нескольких позиций. Во-первых, ЭД характеризуется одинаковыми с сердечно-сосудистыми заболеваниями факторами риска и рассматривается как нейроваскулярный феномен [2]. Во-вторых, среди возможных симптомов простатита указывается и сексуальное нарушение – эякуляторная дисфункция [1]. Совершенно очевидно, что все упомянутые симптомы являются клиническими проявлениями структурно-функциональных нарушений единой половой системы мужчины, основной принцип работы которой был сформулирован еще в 1912 г. Н.А. Беловым (принцип простатотестикулярного взаимодействия) и не потерял своего фундаментального значения для физиологии мужской половой системы [3]. Принцип единства всех компонентов мужского копулятивного цикла и накопленный современный научный материал позволяют рассматривать ЭД и воспалительные заболевания ПЖ как заболевания, имеющие общие патофизиологические механизмы [3–9]. Одними из доказательств этого могут быть также возраст-ассоциированный характер ЭД и хронического простатита (ХП), а также имеющиеся результаты исследований, подтвердивших высокую частоту сочетания ЭД и симптомов воспалительных заболеваний ПЖ [1, 2, 10–16].
ЭД и воспалительные заболевания ПЖ: эпидемиологические аспекты
Простатит – наиболее распространенное заболевание ПЖ у мужчин моложе 50 лет и третье по частоте заболевание железы у мужчин старше 50 лет [10]. В многоцентровом исследовании, проведенном в Китае, при анкетировании пациентов с ХП оказалось, что общая частота сексуальных нарушений у больных ХП составляет 49 %, распространенность преждевременной эякуляции достигает 26 %, а частота ЭД – 15 % соответственно [17]. В ходе этого исследования был также декларирован факт увеличения частоты сексуальной дисфункции с возрастом [17].
Результаты проведенного в 2008 г. Дагестанского исследования, основанного на опросе 780 мужчин в возрасте 30–82 лет по опросникам IPSSQL ((International Prostatic Symptom Score Quality of life) и МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции), показали, что в России каждый пятый мужчина отмечает расстройства мочеиспускания, каждый третий имеет нарушения эрекции и каждый восьмой-девятый отмечает оба расстройства одновременно [18]. Подобное анкетирование в Кельне 5000 мужчин в возрасте 30–80 лет выявило, что сочетание ЭД и симптомов нижних мочевых путей (СНМП) имело место у 72,2 % опрошенных и только у 27,7 % мужчин СНМП не сопровождались нарушениями половой функции [12]. О. Demir и соавт. (2009) выявили, что ЭД была единственной переменной, найденной для независимого предиктора серьезных по степени выраженности СНМП [19]. R. Rosen и соавт. (2003) обнаружили, что выраженность СНМП была достоверно связана с увеличенной частотой ЭД, эякуляторной дисфункцией и снижением сексуальной активности [20]. S. Gravas и соавт. (2009) показали высокую частоту сочетания СНМП и ЭД у мужчин, которая увеличивалась с возрастом [21].
По мнению ряда российских исследователей, истинная частота ЭД в России должна превышать подобный показатель для индустриально развитых стран [4, 22, 23]. Частота ЭД в нашей стране увеличивается соответственно возрасту мужской популяции, что совпадает с данными возрастной физиологии и эндокринологии мужчин [23, 24]. Однако истинная частота ЭД остается неизвестной, т. к., по данным Ю.Г. Аляева и соавт. (2006), за медицинской помощью обращаются не более 20–25 % пациентов с нарушениями половой функции [4]. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, в России отмечается выраженный “феномен омоложения” ЭД [25, 26]. Клиническое исследование, проведенное в Италии, M.C. Lutz и соавт. (2005), выявило высокую распространенность ХП среди мужчин с преждевременным семяизвержением [27]. Клиническое исследование 145 мужчин с преждевременным семя- извержением продемонстрировало более выраженную эффективность терапии пациентов с сексуальной дисфункцией и без признаков простатита [29].
ЭД и воспалительные заболевания ПЖ: возможные общие патофизиологические механизмы
В настоящее время обсуждается несколько механизмов патогенетической взаимосвязи ЭД и заболеваний ПЖ, среди которых можно назвать тазовый атеросклероз, дефицит оксида азота (снижение активности андрогензависимых функций NO-синтаз – NOS) и эндотелиальную дисфункцию, системное хроническое воспаление, жировую липотоксичность, инсулинорезистентность, усиление автономной симпатической гиперактивности, ведущей к гиперактивации α-адренорецепторов кавернозных тел, ПЖ и шейки мочевого пузыря (эректолитический и обструктивно-ирритативный эффекты), системный оксидативный стресс, активацию ROK-системы и ряд других механизмов [5, 13, 30–35]. Все эти нарушения метаболического гомеостаза могут инициироваться стрессовыми механизмами, роль которых в современной популяции мужчин игнорировать нельзя. Так, среди наиболее значимых факторов риска ЭД выделяют стрессы и депрессии, которые выявляются среди мужчин с половыми нарушениями с частотой, приближающейся к 90–100 % [36–38]. Ряд современных психогенных проблем прямо или косвенно сопутствует любой форме ЭД, что позволяет говорить о смешанном характере подавляющего большинства нарушений эрекции у мужчин [39–41].
С другой стороны, описаны т. н. стресс-простатиты, при которых коррекция стрессорных факторов приводила к облегчению симптомов заболевания ПЖ [42, 43]. Сегодня роль стресс-индуцированных механизмов, запускающих системные и далее – локальные (простатические) нарушения метаболизма, становится еще более очевидной [44–47]. Мужчины с СХТБ достоверно чаще, чем мужчины без признаков СХТБ, сообщали о наличии тревожности, депрессивности и стрессированности [48]. Исследование в Италии продемонстрировало достоверные корреляции между степенью выраженности оксидативного стресса у мужчин с простатитом и ожирением, которые авторы связали с системными провоспалительными эффектами цитокинов жировой ткани [49]. По мнению T. Kullisaar и соавт. (2012), механизмы системного стресса выявляются практически у всех пациентов с СХТБ независимо от его категории [50]. Аналогичные данные можно найти в работах других современных авторов [51–55].
ЭД и бессимптомный простатостаз: что первично, что вторично?
Поддержание ритма эрекций и эякуляций на определенном уровне на протяжении всей жизни мужчины является залогом профилактики нарушений эрекции и функции всей половой системы как единого комплекса [56–59]. Это становится вполне логичным требованием с точки зрения нормальной физиологии пенильной и простатической ткани, в соответствии с которой кровоснабжение и кислородное обеспечение кавернозных тел полового члена происходят только при спонтанных дневных и ночных эрекциях, а нормальная эвакуаторная функция простаты является следствием регулярных эрекций, обязательно заканчивающихся эякуляцией [57, 58]. Однако сохранение оптимального ритма спонтанных эрекций необходимо еще и для поддержания адекватного уровня секреции и эвакуации секрета ПЖ [3]. При любом снижении индивидуального ритма спонтанных эрекций и качественных эякуляций со временем в ПЖ развиваются конгестивные явления, обусловленные сначала неполным ее опорожнением, а затем и присоединением конгестивных явлений в ее микроциркуляторном русле и окружающих крупных сосудистых сплетениях. Так развивается простатостаз, на начальных стадиях не имеющий специфической симптоматики, а при своей декомпенсации простатовенозная конгестия начинает проявляться позиционно-обусловленным тазово-простатическим болевым синдромом [60–63]. Все эти процессы могут сопровождаться снижением синтеза тестостерона в яичках (феномен Н.А. Белова, 1912), что замыкает “порочный круг” патогенеза [46, 47]. Повседневная клиническая практика многих урологов показывает, что у бессимптомных с точки зрения половых нарушений мужчин в возрасте 25–5 лет довольно часто случайно обнаруживается увеличенная простата, и, как трактовать эту находку, многие из них не знают [64]. В современной популяции мужчин отмечается рост всех факторов риска ЭД, а в эпидемиологии ЭД и простатита много общих тенденций [65–3].
Эти факты позволяют сформулировать некоторые новые гипотезы:
• В современной популяции у многих мужчин уже в молодом и среднем возрасте возникают доклинические нарушения эрекции.
• Основные общепринятые стадии развития любого простатита начинаются с простатостаза вследствие субклинического снижения индивидуального ритма спонтанных эрекций и эякуляций. Можно сделать смелое предположение, что не простатит – причина ЭД, а ЭД способна приводить сначала к функциональным, а затем и к структурным нарушениям в ПЖ.
• Феномен бессимптомного простатостаза должен активно выявляться, т. к. он считается ранним маркером ЭД.
Обоснование диагностической ценности бессимптомного простатостаза для дифференциальной диагностики различных форм ЭД и выявления ее доклинических стадий
Психогенный компонент практически всегда присутствует у больных ЭД любой этиологии, поэтому в настоящее время большинство форм ЭД можно считать смешанными [39–41]. Вопрос о преимущественно психогенном или преимущественно органическом характере ЭД является “краеугольным камнем” современной комплексной диагностики ЭД, т. к. позволяет планировать конкретный объем лечебных мероприятий. Совершенно очевиден и тот факт, что диагноз психогенной ЭД выставляется, когда врач не выявляет органических факторов риска [74]. Если коррекция психогенных факторов ЭД не привела к полной нормализации эрекции и, следовательно, эякуляции, можно предполагать эффекты органических факторов и начинать их активное выявление даже у бессимптомного с точки зрения гормонально-метаболического фона мужчины с выявленным простатостазом.
Фармакологическая коррекция психогенного компонента нарушений эрекции адаптогенами
В настоящее время фитотерапия ЭД переживает свое второе доказательное рождение, в связи с чем меняются подходы к ней: от периода эмпирического использования фитоадаптогенов до современного этапа их научно обоснованного применения [75]. Одним из легендарных адаптогенов представляется женьшень Panax ginseng, наиболее активной субстанцией которого являются гинзенозиды [76]. Гинзенозиды обладают спектром уникальных физиологических эффектов системного и местного (пенильного) уровней, что делает применение женьшеня в комплексной терапии ЭД целесообразным, т. к. гинзенозиды рассматриваются в качестве потенциальных донаторов оксида азота (NO), а также обладают спектром полезных метаболических эффектов, нормализующих психогенную, нейрогуморальную и отчасти эректильную компоненты мужского копулятивного цикла [2, 3, 76–80]. Женьшень как наиболее изученный к настоящему времени адаптоген включен в группу альтернативных препаратов терапии ЭД в рекомендациях EAU (2011) [2].
Общеизвестно, что стандартизация фитосырья является непростой технологической задачей, а от качества получаемого экстракта зависят его клинические эффекты. В настоящее время на российском рынке появился комплексный препарат ГеримаксR Женьшень Экстра, содержащий стандартизованный экстракт женьшеня Gerimax Ginseng Extract (GGEтм). Для получения GGEтм используется женьшень настоящий (Panax ginseng, C.A. Meyer) с возрастом корней 5–6 лет. Комбинация GGEтм и средства линии ГеримаксR производятся в соответствии с требованиями международных стандартов “Качественная производственная практика” (GМP – Good Manufacturing Practice). Эффективность GGEтм доказана клиническими исследованиями, проведенными по стандартам GCP, и опытом применения более 30 лет [81, 82].
С учетом наличия позитивных центральных (антистрессовых, нормотимических, антиоксидантных, антидепрессивных) эффектов женьшеня, сочетающихся с доказанными периферическими (пенильными) эффектами (донация NO, вазодилатация, нейро- и вазопротекция), областью клинического применения ГеримаксR Женьшень Экстра являются прежде всего психогенные формы ЭД у достаточно молодых мужчин без гормонально-метаболического отягощения (без сахарного диабета 2 типа, андрогенного дефицита) и сердечно-сосудистых факторов риска ЭД (рис. 1) [83].
Учащение ритма спонтанных и адекватных эрекций на фоне повышения частоты эякуляций будет способствовать лучшему регулярному опорожнению ПЖ, и явления простатостаза будут регрессировать (психогенная ЭД). Если же на фоне повышения эректильной активности и эякуляции простатостаз ликвидируется недостаточно полно или вовсе не исчезает, очевидно, следует начать поиск органических факторов риска, которые привели к снижению конституционально-детерминированного ритма половой жизни, но еще не привели к тяжелой дисфункции эндотелия кавернозных тел (психогенная ЭД с признаками ранней органической ЭД). Согласно выдвинутой ранее концепции о простатостазе как о маркере сначала функционального, а затем и структурного нездоровья ПЖ, можно предполагать, что у мужчины с ожирением и другими компонентами метаболического синдрома простатостаз на фоне адаптогенов не ликвидируется, т. к. только нормализация психогенной компоненты мужского копулятивного цикла в этом случае не способна привести к нормализации эрекции и ликвидации простатостаза – все эти функции андрогензависимы, а ожирение может быть маркером андрогенного дефицита у мужчин, запуская механизмы простатической альтерации независимо от степени нарушения эрекции [5, 13, 19, 20, 30–35, 38, 64]. В таких случаях перед началом терапии необходимо провести полноценный гормональный и метаболический скрининг. Однако в дальнейшем при составлении плана индивидуальной фармакотерапии ЭД адаптогены (женьшень) могут быть использованы (в отсутствие противопоказаний) как часть комплексной терапии, направленной на нормализацию психогенной составляющей ЭД. Новым направлением современного клинического использования женьшеня может стать не только его применение как средства монотерапии психогенной ЭД у соматически и метаболически компенсированных мужчин молодого и среднего возраста, не только как часть комплексной терапии отягощенных соматическими и гормонально-метаболическими факторами риска мужчин с ЭД, но и как дополнительный клинический скрининг-тест дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД для разработки дальнейшей патогенетической индивидуальной тактики ведения пациента (рис. 2).
Заключение
Полагаем, что простатостаз является ранним простым и хорошо выявляемым маркером начинающегося раннего снижения эректильной функции у мужчины. Предлагаемый нами алгоритм позволяет врачу достаточно быстро и просто на амбулаторном этапе диагностики определиться с возможным соотношением психогенных и органических факторов ЭД у каждого конкретного пациента в зависимости от его урологического, соматического и метаболического статусов.
