Среди всех видов стоматологической патологии кариес зубов остается самым распространенным заболеванием. Одним из значимых компонентов первичной профилактики кариеса признано использование фторидов [7, 15]. Их эффективность в предотвращении кариеса подтверждена многочисленными научными исследованиями [3, 8]. Некоторые авторы [4, 13] считают фториды наиболее важным компонентом профилактики кариеса. Высокая эффективность и безопасность фторпрофилактики подтверждены экспертами ВОЗ (1994, 2011), ими рекомендовано широкое применение фторидов [7, 15, 16].
Фтор в организме присутствует во всех тканях, но наибольшую роль играет в фосфорно-кальциевом обмене и костеобразовании [10]. Концентрация фторидов в зубах составляет 245–560 мг/кг, в костях – 200–490, в то время как в мышцах не превышает 2–3 мг/кг.
В слюне их уровень у лиц, проживающих в регионах с фторированной водой, составляет 1,0–1,6 мг/л, в регионах с низким уровнем фтора в воде – 0,06 мг/л [8].
Наибольший противокариозный эффект наблюдается при регулярном получении достаточного количества фторидов с детства [5]. Опыт внедрения программ профилактики показывает, что когда население впервые начинает получать фторированную воду, снижение уровня кариеса среди молодых людей наблюдается уже через 2–3 года. Пораженность кариесом взрослых также уменьшается, но интенсивность ее снижения несколько меньше [18]. Анализ данных о заболеваемости кариесом после 10 лет фторирования воды по опыту разных стран свидетельствует о ее снижении на 40–75 %. В настоящее время фториды для профилактики кариеса зубов широко применяются в США, Канаде, странах Европы [7, 15].
Действие фторидов в предупреждении кариеса, согласно современным представлениям, определяется следующими механизмами: замедлением деминерализации интактной эмали, влиянием на кинетику реминерализации деминерализованной эмали, оптимизацией кристаллического состава эмали за счет фторида кальция и фторапатита [3, 6].
Основным источником фторидов в организме является питьевая вода (ПВ). С продуктами питания их поступает в 4–6 раз меньше, причем пищевых источников фторидов немного – чай, вино, рыба, морепродукты, лесные орехи, яблоки, шпинат, содержание фтора в них невелико [11, 12].
ВОЗ рекомендует оптимальную суточную дозу фторидов для взрослого человека – 1,5–3,0 мг, аналогичную дозу считает эффективной и безопасной Национальная академия наук США. Некоторые исследователи полагают, что потребность во фторидах необходимо определять из расчета 0,05–0,07 мг/кг веса, максимально – 0,1 мг/кг веса [16].
Установлено, что лучше усваиваются фториды, растворенные в воде. Употребление воды с их концентрацией 0,5–1,0 мг/л приводит к тому, что взрослый человек получает в сутки 1–3 мг фторида, что позволяет в 2–4 раза снизить заболеваемость кариесом. Увеличение концентрации фторидов в воде на 0,1 мг/л обеспечивает ее снижение на 10 %.
Отложение фторидов в зубной эмали происходит наиболее активно в детском и подростковом возрасте, когда они особенно хорошо усваиваются [2]. У взрослых фториды депонируются в твердых тканях зубов в меньшей степени, но также способствуют повышению устойчивости эмали к кариесу. C помощью фторидов начальный кариес может быть реминерализирован в любом возрасте. Фторид не столько препятствует возникновению начального кариозного повреждения, сколько тормозит скорость его прогрессирования. Исследования показали, что при местном применении фторид эффективен и для профилактики кариеса корня зуба, поэтому его целесообразно использовать и в старших возрастных группах. Фторид оказывает свое действие на эмаль зуба в течение всей жизни человека [1, 7, 8]
Установлено, что фториды обладают относительно узким диапазоном физиологически оптимальных доз, в связи с чем под их влиянием наряду со снижением заболеваемости кариесом может наблюдаться такое побочное явление, как развитие флюороза. Наблюдения показывают: при концентрации фторидов в воде 1,0–1,5 мг/л проявления легких форм флюороза встречаются у 2 % людей, при повышении ее до 1,5–2,0 мг/л начальные признаки флюороза могут появиться у 10–20 % населения. Но они не значимы ни клинически, ни косметически [4, 14].
ВОЗ были изданы рекомендации «Руководство по качеству питьевой воды», определившие оптимальную концентрацию фторидов в ПВ на уровне 0,5–0,7 мг/л в южных странах и 1,0–1,2 – в северных [11, 16]. В Российской Федерации Санпином 2.1.4.1184–03.2.1.4 «Питьевая вода и водоснабжение населенных мест» регламентирован уровень фторидов в ПВ не выше 1,5 мг/л.
Необходимо отметить, что в нашей стране основная проблема состоит не в избытке фторидов в ПВ, а в их недостатке. В России 70–80 % населения живут в условиях дефицита фтора, т. к. в основном потребляют воду из поверхностных источников – рек, озер и колодцев, в которых, как правило, низкое содержание фторидов (0,3–0,4 мг/л и меньше). В то же время в артезианских и минеральных водах, контактирующих с фторсодержащими породами, их существенно больше (3–5 мг/л) [2].
В Москве, по данным НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.С. Сысина РАМН, содержание в воде микроэлементов, в т. ч. фтора, существенно ниже нормы – 0,16 мг/л [3, 10].
Нами проведено изучение содержания фтора в водопроводной воде в различных административных округах и районах Москвы. Анализ проб воды проведен в Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора Управления делами Президента Российской Федерации.
Проведенное исследование показало, что содержание фторидов в водопроводной воде всех административных округов Москвы является низким и колеблется в пределах от 0,15 до 0,33 мг/л.
В связи с малой концентрацией фторидов в водопроводной воде Москвы есть основания полагать, что необходимы дополнительные их источники. В 1980-х гг. в Москве в качестве эксперимента проводилось искусственное фторирование воды в водопроводе Краснопресненского, Фрунзенского и Ленинского районов. Исследования ЦНИИС и ЧЛХ показали, что заболеваемость кариесом в этих районах снизилась в 2–3 раза. Однако в настоящее время фторирование водопроводной воды в Москве не осуществляется.
В такой ситуации весьма оправданным может стать применение жителями города для питья бутилированной воды с оптимальным содержанием фторидов. Известно, что ежедневно человеку необходимо 1,5–2,5 литра воды. Расчеты показывают, что с этим количеством воды он получит необходимую суточную дозу фторидов при их концентрации 0,5–1,0 мг/л.
Для того чтобы выяснить возможность получения москвичами необходимого количества фторидов с бутилированной ПВ, нами проведен социологический опрос 225 жителей столицы. Установлено, что из них постоянно употребляют для питья только бутилированную ПВ 58 %, периодически – 25 %, только в летний период – 10 %, вообще не пользуются бутилированной водой 7 %.
Объем бутилированной ПВ, в среднем употребляемой за день москвичами, различен и колеблется от 100 мл до 3 л. При этом доля лиц, выпивающих за день в среднем 2–3 литра такой воды, составляет 4 %, 1–2 – 26 %, 0,5–1,0 – 37 %, 0,2–0,5 – 23 %, 0,1–0,2 литра – 10 %.
Опрос показал, что на выбор воды в основном влияют такие факторы, как известность бренда, вкусовые качества, цена, постоянное наличие в магазинах. При приобретении бутилированной воды граждане почти не интересуются ее составом, на наличие и концентрацию фторидов не обратил внимания ни один из опрошенных. При этом Aqua Minerale предпочитают покупать 13 % москвичей, Шишкин лес – 11 %, Новотерскую – 7 %, Bon Aqua и Святой источник – по 6 %, Сенежскую, Кармадон и Родники России – по 5 %, Нарзан, Архыз и Черноголовскую – по 4 %, Ессентуки – 3 %, Арктик, Липецкий бювет, Калинов родник и Миргородскую – по 2 %, Ледяную жемчужину, Вера, Эдельвейс, Эльбрус, Пилигрим, Боринскую и Живой ручей – по 1 %, другие марки – 12 %.
В процессе исследования выявлено, что лишь 42 % взрослых москвичей имеют какое-то представление о влиянии фторидов на состояние здоровья зубов. Лишь 3 % граждан знают об оптимальном для человека их содержании в ПВ. Информацией об уровне фторидов в водопроводной воде в месте проживания не владеет никто из опрошенных. При этом 33 % полагают, что их уровень в московской воде выше нормы, 8 % – ниже, 59 % считают его нормальным. Над возможностью получения необходимого количества фторидов с бутилированной ПВ никто из опрошенных не задумывался.
В настоящее время в России ассортимент отечественной и импортной бутилированной ПВ весьма велик и разнообразен, в последние годы он достиг 700 наименований. Объем рынка воды неуклонно растет, составив 4 млрд литров в 2010 г. против 2,5 млрд в 2005-м [9]. Ведущие позиции на российском рынке ПВ занимают компании Coca-Cola, производящая Bon Aqua, и Pepsi-Cola, производящая Aqua Minerale; на их долю приходится 26–27 % общего объема продаваемой воды. Российскими лидерами рынка остаются воды из артезианских скважин: Новотерская, Шишкин лес, Святой источник, Нарзан, Архыз, совокупная доля которых по объему составляет 20–23 %. Среди импортных питьевых вод наиболее популярны Perrier, Vittel, San Pelligrino.
В России основными потребителями бутилированной ПВ являются жители Москвы и Санкт-Петербурга, на долю которых приходится 66 % всего объема от ее продаж в стране. Согласно результатам исследований В.Я. Меркулова (2011), 84 % жителей Москвы употребляют бутилированную ПВ, при этом в Москве объем потребления такой воды на одного человека в несколько раз выше, чем в среднем по России.
Нами были изучены ассортимент бутилированной ПВ, имеющийся в розничной торговой сети Москвы, встречаемость различных марок в торговых точках, наличие и концентрация фторидов в наиболее распространенных марках. Обращает на себя внимание маркировка бутылок – в значительной части случаев производитель не указал состав питьевой воды, хотя при этом отметил, что она «содержит все необходимые природные вещества». В то же время, согласно Санпин, с 2003 г. все производители воды должны указывать на бутылочных этикетках категорию воды: первая – полученная путем очистки водопроводной воды или воды из поверхностных источников, или высшая – полученная из глубоких скважин, насыщенная минералами и микроэлементами, а также содержание основных веществ.
Исследование показало, что наиболее распространенными являются три торговые марки ПВ – Aqua Minerale, Bon Aqua и Архыз, которые встречаются в 50–75 % магазинов Москвы. В 20–45 % магазинов в ассортименте бутилированной ПВ присутствуют такие марки, как Арктик, Агуша, Вера, Vittel, Долина нарзанов, Ессентуки, Кармадон, Калинов родник, Живой ручей и др. Реже в торговых точках (10–15 %) встречаются воды Арджи, Белый ключ, Долина родников, Кисловодская целебная, Камос, Кириллица. Немногочисленные магазины (1–5 %) предлагают покупателям такие воды, как Бабушкино лукошко, Берегиня, Горячий ключ, Кавказский источник, Живая вода и др.
Исследование образцов ПВ показало, что они содержат различное количество фторидов. По их концентрации воду можно разделить на три группы: 1-я – ПВ с низким содержанием фторидов – 0,01–0,5 мг/л, 2-я – ПВ с оптимальным содержанием фторидов – 0,6–1,25 мг/л, 3-я группа – ПВ с повышенным содержанием фторидов – 1,5 мг/л и более.
Первая группа – вода с низким содержанием фторидов, оказалась наиболее многочисленной и составила почти половину (49 %) всех изученных образцов. Наиболее низкое содержание фторидов (0,03–0,25 мг/л) выявлено в марках ПВ, которые получают из обычной водопроводной воды путем ее дополнительной очистки – Aqua Minerale и Bon Aqua. Очень низкий уровень фторидов (0,01–0,09 мг/л) отмечается и в воде, позиционируемой производителями как полученной из талых ледников в горах Кавказа: Ледяная жемчужина, Ледниковая, Эдельвейс, Эльбрус, Архыз и т. п. Весьма низкое содержание фторидов (0,12–0,17 мг/л) было выявлено в марках ПВ, полученных из артезианских скважин, но подвергнутых дополнительной фильтрации: Святой источник, Калинов родник, Живой ручей, Липецкий бювет, Королевская вода, Еринская, Суздальская и др. Эти марки ПВ широко рекламируются производителями именно в связи с проведением интенсивной фильтрации и глубокой очистки, однако, возможно, именно эти процедуры и приводят к обеднению ее минералами, в т. ч. фторидами. Содержание фторидов ниже нижней границы нормы (0,3–0,5 мг/л) выявлено в водах Боринская, Водица, Vittel, Горячий ключ, Кавказский источник, Evian, Долина родников, Камос, Stelmas aqua, Живой ручей, Courtois и др. Причем производители Courtois в рекламе информируют покупателей об искусственном обогащении ее ионами фтора и йода. В то же время производители вод Горячий ключ, Живой ручей, Stelmas aqua подчеркивают отсутствие искусственной минерализации и наличие в воде исключительно природных солей и микроэлементов. Однако все эти марки ПВ относятся к группе с низким содержанием фторидов и не могут рассматриваться в качестве оптимальных с точки зрения профилактики кариеса.
Нормальный уровень фторидов в воде в России установлен ГОСТом 2874–82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль качества» и Санпином 2.1.4.1116–02 «Питьевая вода, Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости» и составляет 0,65–1,25 мг/л.
На долю образцов с оптимальным содержанием фторидов приходится 39% изученных марок бутилированной ПВ. Именно такое содержание фторидов обнаружено в водах Троица, Агуша, Аква идеал, Аква норма, Андреевская, Вера, Живая вода плюс фтор, Белый ключ, Arctic, Кристальная, Новотерская, Миргородская, Кармадон и др. При этом производители вод Троица и Живая вода плюс фтор указывают на искусственное обогащение ее ионами фтора и йода. Воды Кристальная, Arctic, Новотерская, Миргородская, Кармадон и др. представляются как натуральные слабоминерализованные с оптимальным природным набором основных микроэлементов. Все марки ПВ с оптимальным содержанием фторидов на уровне 0,6–1,2 мг/л могут рассматриваться в качестве источника фторидов для профилактики кариеса при условии ежедневного употребления их в количестве 1,5–2,0 литров в сутки.
Третья группа бутилированных вод, содержащих повышенное количество фтора (более 1,5 мг/л), малочисленна и составляет 12 %. Это Бобруйская (2,3 мг/л), Лазаревская (2,6 мг/л), Вярская (2,6 мг/л), Берегиня (1,6 мг/л), Ессентуки 4 (3,4 мг/л), Ессентуки 17 (2,1 мг/л), Кристаллическая (2,2 мг/л), Красноусольская (2,0 мг/л), Сенежская (1,9 мг/л), Рычал-Су (4,4 мг/л), Славяновская (2,6 мг/л), Смирновская (2,1 мг/л), Гучковская (1,8 мг/л). Большая часть марок ПВ с высоким содержанием фтора относится к лечебным минеральным водам, рекомендуемым к употреблению дозированно по назначению врача. Как правило, рекомендованные объемы таких марок воды составляют 300–600 мл в день. При этом количество фторидов, поступающих в организм, составляет 0,5–1,8 мг в сутки, что соответствует оптимальному их количеству и позволяет избегать избыточного поступления фторидов в организм. Марки ПВ с повышенным уровнем фторидов могут рассматриваться в качестве источника фторидов для профилактики кариеса при условии употребления их в количестве 0,3–0,6 литра в сутки.
Данные опроса, проведенного нами среди москвичей, свидетельствуют о том, что примерно 23 % жителей столицы ежедневно употребляют 1,5–2,0 литра бутилированной ПВ. Им могут быть рекомендованы все марки воды с оптимальным содержанием фторидов – 0,6–1,2 мг/л: Кристальная, Arctic, Новотерская, Миргородская, Кармадон, Троица, Агуша, Аква идеал, Аква норма, Андреевская, Вера, Живая вода плюс фтор, Белый ключ и др.
Треть (33 %) москвичей употребляют малое количество бутилированной ПВ – 0,1–0,5 мл/сут. Для получения достаточного количества фторидов им могут быть рекомендованы все марки воды с повышенным их содержанием: Красноусольская (2,0 мг/л), Гучковская (1,84 мг/л), Сенежская (1,96 мг/л), Кристаллическая (2,2 мг/л), Берегиня (1,6 мг/л), Ессентуки 4 (3,4 мг/л), Ессентуки 17 (2,07 мг/л), Рычал-Су (4,47 мг/л), Славяновская (2,63 мг/л), Смирновская (2,1 мг/л). Однако им необходимо контролировать среднесуточное количество употребляемой минеральной воды и не превышать установленные ее объемы.
В количестве 0,5–1,0 л/сут употребляют бутилированную ПВ 37 % москвичей. Для получения оптимального количества фторидов им целесообразно сочетать различные марки бутилированной воды, относящиеся ко 2-й и 3-й группам.
Марки ПВ с низким содержанием фторидов: Aqua Minerale, Bon Aqua, Архыз, Ледяная жемчужина, Ледниковая, Эдельвейс, Эльбрус и др. не рекомендуются к употреблению с целью профилактики кариеса.
Резюмируя полученные данные о низком уровне фторидов в водопроводной воде Москвы, можно полагать, что для восполнения его дефицита наряду с другими методами могут быть применены различные марки бутилированной ПВ с оптимальным или слегка повышенным содержанием фторидов в зависимости от среднесуточного количества употребляемой воды. Эти воды могут быть включены в персональную программу профилактики кариеса для питья, а также местного применения в виде полосканий или орошений; их индивидуальный подбор необходимо осуществлять с учетом мнения врача-стоматолога и потребностей конкретного пациента. Предприятиям и учреждениям, обеспечивающим своих работников ПВ из объемных кулеров, необходимо обращать внимание на содержание в воде фторидов и рекомендовать приобретение бутилированной воды с оптимальной их концентрацией.
