Трансректальная биопсия предстательной железы и цистоскопия, проводимая при помощи гибкого эндоскопа (фиброцистоскопия), является неотъемлемой частью амбулаторной и стационарной урологической практики. Поскольку оба исследования инвазивны, после их проведения могут развиваться различные осложнения, в т.ч. инфекционные.
Наиболее частыми осложнениями трансректальной биопсии предстательной железы являются гематурия, кровотечение из прямой кишки, гемоспермия, острый простатит, дизурия, боль в области промежности и прямой кишки. Существенно реже отмечаются острая задержка мочеиспускания, острый орхоэпидидимит, формирование ректальной фистулы, потеря сознания во время биопсии.
Инфекция мочевыводящих путей, развивающаяся вследствие биопсии простаты, может иметь самые разнообразные проявления – от асимптоматической бактериурии до сепсиса. Лихорадка выше 380С – наиболее характерный признак инфекционного осложнения – наблюдалась Manseck А. и соавт. [1] только в 1 случае из 162. По данным Lindert K.A. и соавт. [2], бактериемия и бактериурия были обнаружены у 16% и 44% больных, соответственно, и являлись, как правило, асимптоматическими. Пациентов с высокой лихорадкой было очень мало. Rodriguez L.V. и соавт. [3] также отметили довольно низкий уровень встречаемости гипертермии выше 380С – 1,7% из 128 мужчин.
По данным ранее проведенных в клинике урологии МГМСУ исследований, профилактическое назначение антибактериальных средств при выполнении трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы показано во всех случаях – даже при отсутствии факторов риска мочевой инфекции [4]. Наш положительный опыт основан на применении в разное время левофлоксацина у 108 и пефлоксацина у 156 больных, перенесших указанную процедуру. Сравнивая различные схемы антибактериальной терапии, мы пришли к выводу, что однократное назначение пероральных фторхинолонов менее эффективно, чем прием этих препаратов до биопсии и в течение 3-5 дней после нее. Тем не менее, даже однократное назначение любого фторхинолона уменьшает риск инфекционных осложнений, по сравнению с больными, которым антибактериальная профилактика, вообще, не проводилась.
Наиболее серьезным осложнением трансректальной биопсии простаты является бактериемия, которая может сопровождаться септицемией с витальным риском вследствие септического шока при отсутствии немедленной адекватной парентеральной антибиотикотерапии. Так, несмотря на невысокий в целом риск инфекционных осложнений биопсии простаты, в литературе описан случай образования ишиоректального абсцесса с последующим сепсисом и летальным исходом (возбудитель – Clostridium sordelli) [5]. Что касается острого простатита, то частота его встречаемости после биопсии, по данным зарубежных авторов [1,2,6], невелика и составляет около 2%.
Lindert К.А. и соавт. [2] показали, что назначение очистительной клизмы перед биопсией простаты снижает вероятность бактериурии. Однако, по мнению Carey J.M. и соавт. [7], проведение клизмы нецелесообразно. Нами в ряде случаев биопсия простаты выполнялась без предварительного очищение кишечника, и хотя на фоне адекватной антибактериальной терапии не было отмечено достоверного роста числа инфекционных осложнений, мы все же рекомендуем пациентам проведение очистительной клизмы, так как каловые массы в прямой кишке часто механически препятствуют проведению манипуляции.
Работы, посвященные значению антибиотикотерапии при проведении фиброцистоскопии, встречаются в литературе гораздо реже и не дают окончательного ответа на вопрос, снижается ли частота встречаемости инфекции мочевыводящих путей при пероральном приеме антибиотиков [8]. Опубликованные исследования основаны или на небольшом количестве наблюдений, или на назначении парентеральных препаратов.
Таким образом, единое мнение об оптимальной антибактериальной профилактике при проведении биопсии простаты и фиброцистоскопии может сформироваться лишь после накопления значительного объема информации об эффективности различных антибиотиков при выполнении вышеуказанных манипуляций.
С целью «набора данных» и для поиска путей снижения частоты развития мочевой инфекции, в клинике урологии МГМСУ проведен анализ эффективности фторхинолона ломефлоксацина в качестве средства профилактики мочевой инфекции при трансректальной биопсии предстательной железы и цистоскопии, проводимой с помощью гибкого эндоскопа.
Нами проанализированы осложнения, наблюдавшиеся после проведения 198 первичных амбулаторных и стационарных трансректальных биопсий предстательной железы. Средний возраст пациентов составил 66,8 лет, средний уровень простат-специфического антигена (ПСА) – 10,4 нг/мл. Во всех случаях биопсия была выполнена под контролем трансректальной ультрасонографии из 6-18 точек. Мы использовали биопсийные пистолеты Bard, ProMag 2.2 и ProMag 2.5 (США) с иглами 18 калибра и глубиной вкола 20-22 мм, а также ультразвуковой аппарат Brul&Kjaer 1846 (Дания) с ректальным датчиком с частотой 7 MHz.
Накануне и утром в день исследования пациентам производилась очистительная клизма. Профилактическая антибактериальная терапия ломефлоксацином начиналась c его приема в дозе 400 мг за 2 часа до биопсии и продолжалась с использованием той же дозы препарата, назначаемой 1 раз в сутки, в течение 3-5 дней после нее. Каждый пациент заранее получал «информационный листок», где в доступной форме объяснялось, как проходит биопсия, как к ней надо готовиться, как вести себя после процедуры и т.д.
В дальнейшем проводилось сравнение частоты развития случаев мочевой инфекции при приеме ломефлоксацина по отношению к ранее изучавшимся в клинике препаратам (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, доксициклин).
При применении ломефлоксацина в рассматриваемом исследовании острый простатит был диагностирован у 6 (3%) больных, острый орхоэпидидимит – у 2 (1%) и бессимптомная бактериурия через 48-72 часа у 39 (19,7%) мужчин. Случаев уросепсиса или абсцессов простаты мы не наблюдали.
Результаты профилактического назначения ломефлоксацина в отношении вероятности развития инфекции мочевой системы оказались сходными с данными, полученными при применении ципрофлоксацина, левофлоксацина и пефлоксацина. В то же время, по нашим данным, ломефлоксацин превосходил по эффективности норфлоксацин и доксициклин. Достоинством ломефлоксацина является возможность приема 1 раз в сутки, что повышает комплаентность лечения.
С целью изучения частоты развития мочевой инфекции после фиброцистоскопии нами был проведен проспективный анализ данных в отношении 516 пациентов. После подписания информированного согласия все больные были разделены на 3 группы:
- 1 группа – пероральный прием плацебо;
- 2 группа – однократный пероральный прием 400 мг ломефлоксацина;
- 3 группа – однократный пероральный прием 200 мг доксициклина.
В каждом случае препарат назначался за 1 час до исследования, и в это же время каждый пациент сдавал среднюю порцию мочи на посев. Непосредственно перед цистоскопией наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывалось йод-содержащим раствором (Бетадин или Повидон-йод) и вводили в уретру 10 мл 2% геля с лидокаином (Катеджель или Инстиллагель) на 7-10 минут. Сразу после манипуляции больному предлагали опорожнить мочевой пузырь и в течение 2 суток увеличить ежедневный объем употребляемой жидкости до 2,5 литров. Посев мочи осуществлялся через 5 дней после фиброцистоскопии. Диагноз инфекции мочевой системы устанавливался при бактериурии, превышающей 105/мл.
Среди больных, получавших плацебо (n = 108), бактериурия отмечалась у 8 (7,4%) человек до цистоскопии и у 15 (13,9%) – после ее проведения (табл.). В группе пациентов, принимавших ломефлоксацин (n = 211), бактериурия имела место в 18 (8,5%) случаях до цистоскопии и только в 7 (3,3%) – после нее (р <0,01). У больных, принимавших доксициклин (n = 197), бактериурия до цистоскопии была выявлена в 16 (8,1%) случаях, а после исследования ее частота достоверно не изменилась (15 – 7,6%).
Проведенное исследование показало, что однократный пероральный прием 400 мг ломефлоксацина значительно уменьшает частоту развития инфекции мочевой системы после фиброцистоскопии, по сравнению с плацебо. Назначение доксициклина, выбранного нами в качестве препарата сравнения из-за относительно частого его применения в поликлиниках и стационарах г. Москвы, обеспечивало эффект, превосходящий действие плацебо, но менее выраженный, чем при приеме ломефлоксацина.
Одним из самых доступных препаратов ломефлоксацина, присутствующих на российском рынке, является Ксенаквин (Промед Экспортс Лтд), выпускаемый в таблетках по 400 мг № 5, соответствующий всем требованиям, предъявляемым GMP.
В заключение мы считаем необходимым подчеркнуть, что адекватная подготовка больных к трансректальной мультифокальной биопсии простаты и фиброцистоскопии, и их правильное проведение с профилактическим назначением антибактериальной терапии позволяют сделать эти манипуляции эффективными и безопасными для пациента средствами постановки верного диагноза. Знание врачом и пациентом возможных осложнений позволяет предпринять эффективные меры по их профилактике и устранению.
