Эра высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) началась с конца 1995 г., когда Департамент по контролю использования пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрил к клиническому применению первый антиретровирусный препарат из группы ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ. Применение в России схем ВААРТ, включающих ИП, позволило добиться снижения концентрации РНК ВИЧ в крови до неопределяемого уровня (ниже 400 копий/мл) у 50 % больных [1]. Позднее было установлено, что добавление к ИП ВИЧ саквинавиру, индинавиру и ампренавиру еще одного препарата из этой группы – ритонавира позволяет существенно увеличить максимальные концентрации и длительность циркуляции этих лекарственных средств в крови. Усиливающий (“бустерный”) эффект ритонавира обусловлен особенностями метаболизма ИП, который осуществляется изоферментом CYP3A4 системы цитохорма Р450 гепатоцитов. Ритонавир обладает мощным ингибирующим действием в отношении этого изофермента, что и обуславливает изменение фармакокинетики других ИП при сочетанном применении.
В сентябре 2000 г. FDA одобрил к клиническому применению первый комбинированный «усиленный» ИП ВИЧ – препарат Калетра (лопинавир/ритонавир), одна капсула которого содержит 133 мг лопинавира и 33 мг ритонавира [3]. К настоящему времени проведены многочисленные исследования, убедительно продемонстрировавшие высокую эффективность схем ВААРТ, включающих препарат Калетра. Так, в исследовании М97-720 через 4 года лечения у 70 % пациентов уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл, а прирост числа CD4+ лимфоцитов в среднем составил: в течение 1 года – 231 кл/мкл, в течение 2, 3 и 4 лет – 72, 56 и 141 кл/мл соответственно [6]. У 82 % пациентов через 4 года лечения число CD4+ лимфоцитов превышало 500 клеток/мкл. Данное исследование продолжается. Среди пациентов, закончивших 5-летнюю терапию, в 94 % случаев уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл [5]. На основании полученных данных экспертами США препарат Калетра был включен в рекомендуемый режим для начала ВААРТ у пациентов, ранее не получавших антиретровирусные препараты. Согласно последней версии рекомендаций США по антиретровирусной терапии (март 2004 г.), препарат Калетра целесообразно сочетать с двумя препаратами из класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – ламивудином в сочетании со ставудином или зидовудином [3, 4].
Целью настоящего исследования была оценка эффективности и безопасности схемы ВААРТ, включающей «усиленный» ингибитор протеазы ВИЧ препарат Калетра, у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших лечения.
Материалы и методы
В исследование были включены 25 ВИЧ-инфицированных пациентов, 17 мужчин и 8 женщин. Средний возраст больных составил 29,8 лет (80 % моложе 30 лет); 12 пациентов (48 %) инфицировались ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ, 7 – при гетеросексуальных контактах, а 6 мужчин – при гомосексуальных. Помимо инфекции ВИЧ 15 пациентов (60 %) страдали хроническим гепатитом С или В. У 4 из 25 больных была диагностирована ВИЧ-инфекция на стадии вторичных заболеваний 3А (у 3 пациентов в анамнезе имел место опоясывающий лишай, у одного, на момент включения, – кандидоз слизистой полости рта). У остальных больных была диагностирована стадия ВИЧ-инфекции 2Б (классификация ВИЧ-инфекции В.И. Покровского, 1989). Критериями включения в исследование были наличие клинических симптомов вторичных заболеваний, а при их отсутствии – снижение числа CD4+ лимфоцитов менее 350 кл/мкл или повышение уровня РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл. Перед началом исследования все пациенты подписали информированное согласие.
Терапевтическая схема включала препараты: Калетра (лопинавир/ритонавир – 400/100 мг 2 раза в сутки, Abbott Laboratories) + Зерит (ставудин – 30 или 40 мг 2 раза в сутки; Bristol-Myers Squibb) + Эпивир (ламивудин – 150 мг 2 раза в сутки; GlaxoSmithKline).
Мониторинг эффективности терапии осуществляли путем определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР, а также процентного и абсолютного содержания СD4+ лимфоцитов, которые исследовали до начала лечения, через 4, 12 и 24 недели терапии.
Содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии (проточный цитометр Epics XL и моноклональные антитела Cytostat CD45/CD3/CD4, CD45/CD3/CD8 компании Becton Coulter).
Уровень РНК ВИЧ в плазме определяли методом ПЦР при помощи наборов компании Abbott Laboratories (нижний порог чувствительности 178 копий/мл). При уровне вирусной нагрузки более 1000 копий/мл через 6 месяцев лечения методом генотипирования проводили исследования резистентности ВИЧ к препаратам.
Безопасность терапевтической схемы оценивали на основании клинических данных, а также изменения показателей периферической крови и параметров биохимического анализа крови (креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, амилаза, глюкоза, холестерин, триглицериды, ЛПВП и ЛПНП). Указанные показатели определяли до начала лечения, через 4, 12 и 24 недели терапии. Приверженность пациентов лечению определяли путем подсчета таблеток. Завершили 6 месяцев лечения 24 пациента. Одной больной через 1 месяц после начала терапии препарат Калетра был заменен нелфинавиром в связи с появлением выраженной аллергической сыпи после приема Калетры.
Для статистического анализа использовали программы Excel и Biostat, применяли парный критерий Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Ни у одного из пациентов в процессе лечения не было отмечено развития вторичных заболеваний. У больного, имевшего клинические проявления кандидозного стоматита, наблюдали их исчезновение в течение первых 2 недель лечения. Впоследствии рецидивов кандидозного стоматита зарегистрировано не было. До начала лечения медиана РНК ВИЧ составила 38 000 копий/мл (4,58 log10), у 8 пациентов (33 %) уровень РНК ВИЧ превышал 55 000 копий/мл. У 3 пациентов к 24 неделям терапии отметили увеличение уровня РНК ВИЧ, которое расценивалось как неэффективность лечения и, вероятно, было обусловлено недостаточной приверженностью пациентов лечению. Медиана количества CD4+ лимфоцитов была равна 20 % (264 кл/мкл). У 5 пациентов (20 %) количество CD4+ лимфоцитов было менее 200 кл/мкл. Через 4 и 12 недель лечения медиана РНК ВИЧ уменьшилась на 1,48 и 2,08 log10 соответственно, а через 24 недели составила 2,25 log10 (снижение вирусной нагрузки на 2,33 log10; см. рисунок). Через 12 недель терапии у 41,7 % пациентов уровень РНК ВИЧ в плазме был менее 178 копий/мл, а спустя 24 недели – у 75 % больных. Прирост медианы процентного содержания CD4+ лимфоцитов к 24 неделе лечения составил 3,5 %. Медиана абсолютного количества CD4+ лимфоцитов увеличилась через 4, 12 и 24 недели лечения на 69, 82 и 91 клетку/мкл соответственно. Лишь у одного пациента через 24 недели лечения число CD4+ лимфоцитов было менее 196 кл/мкл, что, возможно, связано с низким содержанием лимфоцитов в крови, поскольку уровень РНК ВИЧ был ниже порога определения тест-системы (менее 178 копий/мл). Среднее значение CD4+ лимфоцитов также существенно возросло и достоверно отличалось от исходной величины уже после 12 недель терапии (290 ± 159 и 383 ± 143 кл/мкл; p < 0,001). Статистические различия сохранялись и после 24 недель терапии (393 ± 167 кл/мкл; p < 0,01).
В процессе наблюдения начиная с 4 недели лечения отмечено существенное снижение среднего значения процентного содержания CD8+ лимфоцитов (51,4 ± 9,78 % до лечения, 47,0 ± 11,05 % через 4 недели; p < 0,001). Медиана процентного содержания CD8-клеток уменьшилась на 9 % (с 53 до 44). В соответствии с этим медиана соотношения CD4/8 возросла с 0,381 (до лечения) до 0,574 (через 24 недели терапии), а увеличение средних значений было достоверным начиная с 4 недели лечения (0,399 ± 0,171 до лечения, 0,534 ± 0,250 через 24 недели; p < 0,001).
У 3 пациентов, для которых лечение оказалось неэффективным, методом генотипирования было проведено изучение устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Лишь у 1 больного была обнаружена резистентность ВИЧ к ламивудину. К препаратам Калетра и ставудин устойчивости ВИЧ выявлено не было.
Изучение комплаентности было проведено методом подсчета числа таблеток, принятых пациентом, относительно числа таблеток, которые пациент должен был принять.
Через 4 недели терапии у 19 из 24 (79,2 %) пациентов выявили 100 %-ную приверженность лечению. У 3 больных (12,5 %) комплаентность составила 95–99 %, а у 2 (8,3 %) – 85–94 %.
Через 12 недель лечения 100 %-ная приверженность лечению была отмечена у 17 из 24 больных (70,8 %). У 7 пациентов (29,2 %) приверженность составила 95–99 %.
Спустя 24 недели терапии у 19 больных (79,2 %) приверженность лечению была равна 100 %, а у остальных (20,8 %) – 99 %.
Таким образом, у абсолютного большинства пациентов комплаентность была высокой: у 70–80 % больных – 100 %, а у 20–30 % – 95–99 %. Несмотря на высокий уровень приверженности лечению, у 2 из 3 больных неудача терапии, наиболее вероятно, была связана с нарушением режима приема препаратов.
Переносимость лечения пациентами была неплохой. Лишь одна больная была исключена из исследования из-за развития аллергической реакции на препарат Калетра. У 4 пациентов (16 %) нежелательных явлений в течение всего периода лечения отмечено не было.
Абсолютное большинство жалоб, предъявляемых больными в процессе терапии, было связано с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Как правило, эти нарушения были легкой степени и у абсолютного большинства больных не требовали дополнительной терапии.
Жалобы на диарею, возможно, связанную с приемом препарата Калетра, предъявляли 17 пациентов (68 %). У всех больных диарея была легкой степени выраженности (1–2 раза в сутки). У 8 пациентов длительность диареи не превышала 3–6 дней, а у 6–7 – 10 дней после начала лечения. Трех пациентов неустойчивый стул (1–2 раза в сутки) беспокоил в течение всего периода наблюдения. С целью купирования диареи 3 пациента использовали лоперамид в течение 4–7 дней. У 11 больных клинические симптомы диареи купировались самостоятельно.
Семеро пациентов в течение первых 5–7 дней лечения предъявляли жалобы на чувство тошноты легкой степени выраженности, а 3 – на снижение аппетита после приема Калетры. Во всех случаях эти жалобы сочетались с развитием диареи. Одного больного также беспокоили небольшие боли в эпигастральной области в течение 1–2 часов после приема препарата Калетра. Спустя 10 дней эти симптомы самостоятельно купировались.
Двое пациентов предъявляли жалобы на изменение вкусовых ощущений в течение 1–1,5 часов после приема Калетры. Одного больного эти жалобы беспокоили в течение 1 месяца терапии, а второй пациент отметил их на 2 месяце лечения.
Помимо побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, 3 пациентов беспокоило чувство головокружения (в 2 случаях оно было, по-видимому, связано с приемом препарата Калетра, а в 1 – ставудина), а 2 – небольшая слабость. Выраженность этих проявлений была минимальной, а продолжительность не превышала 5–7 дней.
В течение первой недели лечения у одной пациентки отмечали появление легкой крапивницы на предплечьях, которая не была связана с приемом антиретровирусных препаратов. Явления крапивницы купировались самостоятельно без назначения дополнительной терапии.
Через 12 недель терапии у 16 из 24 больных (67 %) никаких побочных эффектов обнаружено не было, у 3 пациентов сохранялась диарея легкой степени выраженности (разжиженный стул 1–2 раза в день), а у одного – изменение вкусовых ощущений. Эти явления, возможно, были обусловлены приемом препарата Калетра.
Спустя 24 недели терапии 17 пациентов (70,8 %) никаких жалоб не предъявляли. У 3 больных сохранялась диарея легкой степени выраженности. Еще одного больного на 5–6 месяце лечения изредка (1 раз в неделю) беспокоил разжиженный стул (1–2 раза в день). Эти симптомы, возможно, были связаны с приемом Калетры.
Существенных изменений в анализе периферической крови выявлено не было. Несмотря на то что с 12 недели лечения обнаруживалось снижение среднего количества эритроцитов, уменьшение их числа не было выраженным ни у одного пациента и, следовательно, не расценивалось как нежелательное явление. Кроме того, у больных не было зарегистрировано снижения уровня гемоглобина.
Среднее количество тромбоцитов существенно увеличилось начиная с 12 недели терапии (162,8 ± 56,3 * 109/л до лечения, 191,4 ± 58,8 * 109/л после 12 недель терапии; p < 0,05), а через 24 недели лечения это повышение было еще более значимым (197,3 ± 60,6 * 109/л; p < 0,01). При этом медиана числа тромбоцитов возросла на 39,5 * 109/л. Через 24 недели от начала лечения лишь у одного пациента (4,2 %) регистрировали небольшое снижение количества кровяных пластинок, связанное, возможно, с течением хронического гепатита С.
Остальные показатели периферической крови существенно не изменялись. Только у одного пациента на 4 неделе лечения была выявлена транзиторная лейкопения 1 степени (2,5 * 109/л).
При оценке средних показателей уровня глюкозы крови не было выявлено их существенных колебаний. У 2 пациентов на 4 неделе и у одного больного на 12 неделе лечения регистрировали транзиторную гипергликемию 1 степени. При оценке динамики средних уровней креатинина, щелочной фосфатазы и амилазы крови существенных изменений обнаружено не было.
После 6 месяцев лечения отмечалось достоверное увеличение средних уровней ГГТ (38,9 ± 38,7 ед/л до лечения, 85,1 ± 106,3 ед/л через 24 недели терапии; p < 0,05). Также было зарегистрировано двукратное увеличение медианы ГГТ (с 27 МЕ/л до лечения до 54 МЕ/л через 24 недели). До начала терапии этот показатель превышал верхнюю границу нормы (1 степень) у 2 пациентов (8 %), а к 24 неделе – у 10 (41,6 %), причем у 2 из них до уровня 3 степени токсичности.
Оценка изменений средних значений и медианы уровней АСТ и АЛТ не позволила выявить каких-либо существенных их колебаний. Только средний уровень АЛТ через 12 недель лечения существенно превышал значения этого показателя, полученные через 4 недели (p < 0,05).
В этот же период отметили увеличение числа пациентов, у которых уровни АСТ и АЛТ соответствовали 1–2 степени токсичности (8 и 11 пациентов соответственно), а у одного больного было зарегистрировано повышение этих показателей до уровня 3 степени токсичности (в 5–10 раз выше верхней границы нормы). Повышение уровней АСТ и АЛТ было, очевидно, обусловлено обострением хронического гепатита С и употреблением алкоголя отдельными пациентами. Увеличение уровней АСТ и АЛТ было транзиторным, поскольку через 24 недели лечения их повышение до 1–2 степени токсичности отмечалось лишь у 3 и 6 больных соответственно. Развития 3 степени токсичности отмечено не было.
Уровни холестерина, ЛПВП и ЛПНП были исследованы у пациентов до начала терапии и спустя 24 недели, а триглицеридов – в динамике терапии. Изменений в средних значениях и медиане содержания холестерина и ЛПВП обнаружено не было. Отмечено достоверное повышение среднего уровня и медианы содержания триглицеридов начиная с 4 недели лечения (0,95 ± 0,56 ммоль/л до лечения, 1,55 ± 1,00 ммоль/л через 4 недели, 1,53 ± 0,72 ммоль/л через 24 недели; p < 0,01–0,001). Превышение верхней границы нормального уровня триглицеридов было зарегистрировано у 24–37,5 % пациентов. Кроме того, обнаруживалось повышение среднего уровня и медианы ЛПНП (2,21 ± 0,61 ммоль/л до лечения, 2,74 ± 0,63 ммоль/л через 24 недели; p < 0,001), хотя превышение верхней границы нормы через 24 недели терапии было выявлено только у одного больного (4,2 %). Изменение содержания триглицеридов и ЛПНП в первую очередь связано с применением ИП ВИЧ. Вместе с тем увеличение уровня триглицеридов регистрируют у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих антиретровирусные препараты. Иными словами, изменение этого показателя может быть обусловлено и естественным течением инфекции ВИЧ.
При оценке массы тела пациентов и антропометрических показателей не было выявлено существенных изменений. Лишь у одного больного через 24 недели терапии было отмечено значительное увеличение массы тела (на 11 кг), объема талии (на 8 см) и бедер (на 6 см). Эти изменения были связаны с эффективностью лечения (восстановление показателей до обычных для пациента антропометрических значений), поскольку данный больной в течение последних 6 месяцев до начала терапии похудел не менее чем на 10 кг.
Выводы
- Комбинированная терапия препаратами Калетра + ставудин + ламивудин больных ВИЧ-инфекцией в течение 24 недель была эффективной:
- уровень РНК ВИЧ снизился на 2,28 log10 по медиане (в 191 раз), а у 75 % больных – ниже уровня определения тест-системой (178 копий в мл);
- количество CD4-лимфоцитов увеличилось в среднем на 91 клетку в 1 мм3;
- у всех пациентов значительно повысился иммунорегуляторный коэффициент (соотношение CD4/8).
- Комбинированная терапия с использованием препаратов Калетра + ставудин + ламивудин у больных ВИЧ-инфекцией была безопасной:
- большинство побочных эффектов были отмечены со стороны желудочно-кишечного тракта, имели легкую степень выраженности и транзиторный характер и, вероятно, были связаны с приемом препарата Калетра;
- повышение уровней АСТ или АЛТ регистрировали лишь у пациентов, имевших в анамнезе хронический вирусный гепатит.
- Использование в терапевтической схеме в течение 6 месяцев усиленного ИП ВИЧ (Калетра) оказывало минимальное влияние на показатели липидного обмена.
- Неэффективность лечения была, очевидно, связана с нарушениями режима приема препаратов и имела место у лиц, употреблявших алкоголь или внутривенно психоактивные вещества.
- Из 3 пациентов, для которых лечение было неэффективным, устойчивость ВИЧ к ламивудину зарегистрировалась лишь в 1 случае. К препарату Калетра и ставудину резистентности вируса зарегистрировано не было.
