Важнейшей составляющей благополучия человека является улучшение качества его жизни. Согласно определению ВОЗ, качество жизни в значительной степени определяется физическим, психическим, социальным благополучием индивидуума в окружающей его среде. Чем выше защищенность человека от негативных обстоятельств, с которыми он сталкивается, тем выше качество его жизни и лучше состояние здоровья. Особое внимание необходимо уделять состоянию репродуктивного здоровья.
Основные проблемы репродуктивного здоровья
Общеизвестно, что основным направлением сохранения репродуктивного здоровья является решение двух задач:
- предотвращение нежеланной беременности и медицинского аборта;
- профилактика инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
Несмотря на установившуюся тенденцию к снижению числа абортов, эта проблема не становится менее важной. Аборты по–прежнему доминируют в структуре материнской смертности (23,8 %), приводят к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию и отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов. Они способствуют увеличению частоты невынашивания, развитию материнской и младенческой патологии [1]. Установлено, что при наличии мотивации на завершение первой беременности родами повторное деторождение имеет место только у 35,9 % женщин, причем 57,9 % последующих беременностей заканчиваются индуцированным абортом. Известно также, что 42,5 % женщин имеют установку на рождение в семье только одного ребенка [2]. Понятно, что в сложившейся ситуации значительное число беременностей будут расценены женщинами как нежелательные и прерваны посредством индуцированного аборта. Примечательно, что непосредственными причинами искусственного прерывания беременности являются не отсутствие желания иметь ребенка, а имеющиеся материальные и/или жилищные трудности [2].
Отметим, что поиск оптимальных путей решения проблемы абортов происходит в условиях дефицита прироста населения. Так, по состоянию на 1 января 2003 г. численность населения России составила 143,9 млн человек, что на 0,9 млн меньше по сравнению с 2001 г. [1]. При этом частота бесплодных браков в России составляет более 15 %, что по критериям ВОЗ превышает критический уровень. В этой связи с помощью контрацепции должна решаться не только проблема абортов, но также проводиться профилактика роста целого ряда гинекологических заболеваний, в т. ч. воспалительного характера. Отметим, что в большинстве случаев (55,2 %) решение о прерывании беременности принимает сама женщина и только 37,2 % женщин советуются с мужем [2]. По этой причине сегодня все большей популярностью пользуются так называемые “женские” методы контрацепции. Становится очевидным приоритет профилактической консультативной работы с самой женщиной, хотя приветствуется и участие ее партнера.
Не меньшую реальную угрозу репродуктивному здоровью сексуально активных лиц представляют ИППП. В литературе описаны ближайшие и отдаленные осложнения ИППП, включающие воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность, бесплодие и неблагоприятные исходы беременности, в т. ч. спонтанные выкидыши и преждевременные роды, злокачественные изменения шейки матки, поражения других органов и систем.
Согласно классификации ВОЗ, в настоящее время насчитывается более 20 ИППП. Помимо сифилиса и гонореи, относящихся к ИППП первого поколения, в эту группу также входят трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреа–микоплазмоз, кандидоз, генитальный герпес, ВИЧ–инфекция, гепатит B и др. [3].
К сожалению, за последнее десятилетие в стране наблюдается тенденция к росту заболеваемости сифилисом и гонореей. Только в Московской области заболеваемость сифилисом в группе подростков до 14 лет выросла в 150 раз, после 14 лет – в 217 раз, а в возрасте 15–17 лет – в 330 раз. Крайне высокими остаются темпы распространения ВИЧ–инфекции. По прогнозам специалистов Центра СПИД (Москва), число ВИЧ–инфицированных в России к концу 2005 г. может достигнуть 1 млн человек. Требует решения проблема увеличения заболеваемости хламидиозом, герпесом и уреаплазмозом. Так, хламидиоз диагностируется у каждой второй женщины с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, у 57 % – страдающих бесплодием, у 87 % – с невынашиванием беременности. Уреаплазмоз отмечается в 30, 40 и 50 % случаев соответственно [3, 4].
Среди причин, способствующих резкому скачку заболеваемости, следует выделить изменившиеся социально–экономические отношения, которые привели к социальному расслоению населения. Они повлияли на поведенческие реакции людей и их отношение к собственному здоровью, стали причиной коммерциализации в интимной сфере. Свою роль сыграли сокращение объема и кратности обязательных медицинских осмотров и лабораторных исследований, ухудшение взаимодействия органов здравоохранения с другими организациями и ведомствами, в т. ч. с органами образования и просвещения. Значительно снизился возраст полового дебюта. Так, в Хабаровском крае не менее 34 % подростков вступают в сексуальные отношения до 15,5 лет, в Московской области средний возраст первого сексуального контакта еще меньше – 14,6 лет. Каждая четвертая девушка к 23–24 годам успевает сменить 3–4 половых партнера. В последние годы отмечается новая тенденция в развитии сексуальных отношений: девушки 15–18 лет все чаще отдают предпочтение мужчинам старше 30 лет, которые уже имеют сексуальный опыт. Иными словами, увеличивается вероятность “обмена инфекциями” между двумя возрастными группами [4, 5].
Спермициды
Зарубежный опыт свидетельствует о том, что пропаганда воздержания от раннего начала половой жизни не всегда приносит значимый эффект. Гораздо большее значение следует придавать профилактике ИППП и предотвращению нежеланной беременности. Говоря о безопасном сексуальном поведении, необходимо делать акцент на обязательном применении методов контрацепции, в первую очередь, презервативов и спермицидов (СЦ) и снижении числа беспорядочных половых связей [6]. Целесообразность и необходимость осуществления профилактических мероприятий определяется возможными серьезными последствиями ИППП и необходимостью последующего дорогостоящего лечения.
На сегодня, за исключением гепатита, не существует вакцин против ИППП. Переболев один раз, при следующем незащищенном половом контакте человек может быть реинфицирован. Именно поэтому так широко рекомендуются методы профилактики с использованием СЦ, которые кроме своего основного предназначения – контрацепции – в определенной степени способны разрушать патогенные микроорганизмы: гонококки, хламидии, трихомонады, микоплазмы, вирусы герпеса, спирохеты и ВИЧ [7].
Современные СЦ состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распространение активного компонента во влагалище.
Одним из наиболее широко используемых в настоящее время активных ингредиентов СЦ является бензалкония хлорид (БХ). Вместе с тем существуют химические контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используются ноноксинол–9, октоксилон, менфегол и некоторые другие вещества.
СЦ выпускаются в различных формах: желе, пены, таящие свечки, пенящиеся свечки, пенящиеся таблетки, растворимые пленки, губки. В частности, СЦ, включающие бензалкония хлорид, выпускаются в форме вагинальных таблеток, суппозиториев, капсул, крема, тампонов, что в итоге определяет время активации препарата и продолжительность контрацептивного эффекта. Кроме того, некоторые формы способны оказывать увлажняющий (любрикантный) эффект. Так, вагинальные таблетки начинают действовать через 10 минут после введения и сохраняют контрацептивные свойства в течение 3 часов. Однако их необходимо смачивать перед употреблением, поскольку они не обладают любрикантными свойствами. Такая форма препарата наиболее показана при избыточной влагалищной секреции. Вагинальные суппозитории и капсулы, содержащие БХ, начинают действовать через 10 минут после введения, а продолжительность их действия составляет 4 часа. Обе формы обладают умеренным увлажняющим действием и могут применяться как при недостаточной, так и нормальной влагалищной секреции.
Вагинальный крем оказывает контрацептивное действие сразу после введения, сохраняет эффект в течение многих часов, обладает выраженным любрикантным действием, поэтому наиболее часто рекомендуется при недостаточной секреции влагалища. Крем может применяться как отдельно, так и вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком. При сочетании химических и механических средств контрацептивный эффект повышается.
Следует помнить, что при каждом следующем половом акте необходимо вводить новую дозу крема, таблетку, суппозиторий или капсулу.
Вагинальный тампон, импрегнированный БХ, оказывает сочетанное механическое и химическое действие, которое развивается немедленно после введения и продолжается в течение 24 часов. В этот период не требуется замены или введения другого тампона даже при повторных половых актах.
СЦ, содержащие ноноксинол, выпускаются в виде вагинальных суппозиториев, которые вводятся перед каждым половым актом. Их контрацептивное действие начинается через 10 минут и длится до 2 часов.
Основными преимуществами СЦ перед гормональными и внутриматочными средствами является вероятное предохранение от ИППП и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, СЦ можно:
- использовать в любой период сексуальной активности женщины, в т. ч. у живущих половой жизнью девушек–подростков, кормящих матерей после рождения ребенка, женщин в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе;
- применять в течение продолжительного времени;
- сочетать с другими методами контрацепции, в т. ч. с барьерными механическими средствами (колпачки, диафрагмы, презервативы);
- использовать в качестве любриканта.
Основными недостатками СЦ являются:
- необходимость соблюдения 10–минутного интервала перед каждым половым актом при использовании свечей, таблеток и капсул;
- отсроченное проведение гигиенических процедур. При использовании спермицидных препаратов, содержащих БХ, не рекомендуется производить туалет влагалища ранее 2 часов после полового акта, а при применении ноноксинолсодержащих средств до истечения 6 часов после него.
Ограничениями к использованию СЦ являются:
- острые воспалительные заболевания наружных половых органов;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Возможными побочными эффектами СЦ могут быть:
- контактный дерматит;
- аллергические реакции.
Контрацепция и профилактика ИППП с использованием препарата Фарматекс
Широкое распространение в России получил препарат Фарматекс, выпускаемый в виде вагинальных свечей, тампонов, таблеток, крема и капсул, активной субстанцией которого является БХ.
Бензалкония хлорид был открыт в 1937 г. Он представляет собой смесь различных хлористых соединений бензалкония, содержащих бензольное ароматическое кольцо и боковую цепь от С8 до С18. БХ является катионным веществом, изменяющим поверхностное натяжение клеточной мембраны, и при введении во влагалище покрывает слизистую оболочку влагалища и шейки матки, образуя пленку. В течение нескольких секунд он иммобилизует сперматозоиды, разрушает их клеточную мембрану и вызывает коагуляцию цервикальной слизи. Основное показание к его применению – местная контрацепция для женщин репродуктивного возраста. Цепь С14, содержащаяся в БХ, также обладает выраженным бактерицидным действием.
Многочисленные исследования БХ in vitro показали его активность в отношении Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Trichomonas vaginalis, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis, Haemophius ducrey, Candida albicans, вируса простого герпеса 2 типа. В ходе проведения научной работы в Институте Пастера (Chermann J.C., 1986) доказано общее инактивирующее действие БХ в концентрации 0,012 % на ВИЧ–инфекцию при экспозиции 10 минут и температуре 37 °С. Обнаружено, что благодаря прямому ингибирующему действию на обратную транскриптазу ВИЧ типа 1 БХ в концентрации 0,05 % ex vivo в течение 5 минут подавляет ВИЧ–1 инфекцию в секретах половых органов серопозитивных больных [7–9].
Сравнительное исследование бактерицидного и фунгицидного действия БХ и ноноксинола–9 показали, что БХ в 5 раз активнее воздействует на гонококки и в 20 раз – на хламидии [8].
Заслуживают внимания выводы двух исследований, проведенных Siboulet A. и соавт. [7] в 1984 и 1989 г. на 199 женщинах–добровольцах в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст – 26 лет). Женщины жили активной половой жизнью, среднее число половых партнеров – 4. Все участницы исследований в течение 6 месяцев перед каждым половым актом, независимо от дня менструального цикла, использовали вагинальные таблетки Фарматекс, вводя за 10 минут до coitus, и не пользовались мылом или какими–либо другими антисептиками, по меньшей мере, в течение 1 часа после сношения. Всем женщинам проводилось клиническое обследование и забор мазков с шейки матки, уретры, глотки и ануса с целью бактериологического исследования. Проводились посевы культур с целью обнаружения Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiae, Mycoplasma, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, пиогенных бактерий и т. д. Во всех случаях проводилось серологическое исследование для обнаружения сифилиса VDRL–TPHA, хламидий, иногда микоплазм и герпеса.
За время наблюдения общее число регистрируемых возбудителей ИППП в среднем уменьшилось на 42 %, выявление случаев гонореи – на 65,1 %, хламидиоза – на 45,3, микоплазмоза – на 25,2, Сandida albicans – на 37,3, Trichomonas vaginalis – на 54,1 %, herpes – на 22,7, Gardnerella vaginalis – на 52 %. В целом профилактический эффект составил 81 %. При этом “хорошая” и “отличная” переносимость наблюдалась в 97 % случаев. Лишь у 6 женщин отмечались чувство дискомфорта и жжения во влагалище, усиление слизистых выделений. При цитологическом исследовании никаких повреждений слизистой оболочки обнаружено не было. Неэффективность спермицидных вагинальных таблеток Фарматекс имела место в 6,5 % случаев.
Также опубликованы работы, в которых показана способность Фарматекса восстанавливать местный иммунитет после перенесенных ИППП, продемонстрировано успешное применение препарата при лечении бактериального вагиноза [10]. Известно, что любая перенесенная ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз и др.), равно как и другие экзогенные факторы, часто приводят к нарушению местного гомеостаза влагалища. В результате нарушаются защитные барьеры, обеспечивающие динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой, что приводит к развитию часто рецидивирующих бактериальных вагинозов эндогенного происхождения. Проводимые лечебные мероприятия по поводу бактериального вагиноза приводят к временному улучшению, но не способны предотвратить рецидивы заболевания. Это заставляет искать новые средства, позволяющие не только воздействовать на активно пролиферирующие условно–патогенные микроорганизмы, но и на факторы, предрасполагающие к этим состояниям.
Ломоносовым К.М. и соавт. [10] изучено течение бактериального вагиноза у 55 женщин репродуктивного возраста (средний возраст – 28,3 ± 1,2 года), имевших регулярную половую жизнь. Пациентки предъявляли жалобы на необильные рецидивирующие вагинальные выделения, нередко с запахом, незначительный зуд в области влагалища. На фоне проводимого местного лечения различными химиопрепаратами отмечалась кратковременная ремиссия. При бактериологическом исследовании микрофлоры у большинства – 37 (67,3 %) женщин – отмечалась картина дисбиоза влагалища. Были выделены различные микробные ассоциации. Лишь у 8 (14,5 %) пациенток была выявлена нормальная микроскопическая картина. Результаты исследования местного иммунитета (определение иммуноглобулинов М и А, иммунных комплексов в цервикальной слизи) показали его супрессию.
В течение последующих 12 месяцев пациенткам было предложено в качестве контрацептивного средства использовать препарат Фарматекс в форме вагинальных суппозиториев за 5 минут до полового акта. Частота применения Фарматекса в среднем составила около 100 раз в течение 12 месяцев. Через 6 и 12 месяцев с начала применения Фарматекса проводили повторные бактериоскопические, бактериологические и иммунологические исследования.
В результате применения Фарматекса у всех пациенток отмечалась выраженная тенденция к нормализации биоценоза влагалища. Ни у одной из женщин не была выявлена микроскопическая картина, характерная для дисбиоза влагалища, и только у 28,3 % отмечался пограничный тип биоценоза. Бактериологическое обследование показало уменьшение частоты дисбиоза влагалища: с 67,3 % в начале исследования до 54,7 % по окончании. Кроме того, у пациенток обнаружено уменьшение количества колониеобразующих единиц бактерий и числа видов бактерий, свойственных дисбиозу. Была отмечена тенденция к нормализации содержания иммунных факторов в цервикальной слизи. Полученные результаты могут быть объяснены непосредственным местным воздействием БХ, являющегося активным компонентом Фарматекса, на слизистую оболочку влагалища, цервикального канала и уретры. У подавляющего большинства женщин имела место хорошая переносимость препарата.
Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о высокой контрацептивной эффективности Фарматекса. Препарат применялся в виде вагинальных тампонов и свечей в течение 5–12 месяцев. Индекс Перля составил 3,2 (12 беременностей у 565 женщин). Однако во всех случаях беременность наступила вследствие нарушения правил использования контрацептива, что свидетельствует о необходимости более полного консультирования пациенток. Правильное применение спермицидов делает метод еще более эффективным. Скорректированный индекс Перля в этом случае не превышает 0,68. Данные лабораторных исследований указывают на положительное влияние Фарматекса в виде тампонов на микробиоциноз влагалища. На фоне их применения количество неспецифических кольпитов уменьшилось в 2 раза, а нормализация микроценоза влагалища происходила почти у четверти женщин с исходным дисбиозом. После применения препарата не обнаруживались изменения слизистой оболочки шейки матки при кольпоскопическом исследовании. При опросе пациенток 86,6 % из них оценили приемлемость и переносимость тампонов и свечей с БХ как отличные и хорошие [11].
Весьма перспективно применение СЦ и у девочек–подростков. Были обследованы 72 сексуально активные девочки–подростка. В качестве контрацептива им был рекомендован Фарматекс в виде влагалищных свечей или тампонов. Показана высокая контрацептивная эффективность препарата – 95,8 %, а также его хорошая переносимость. Данные бактериоскопии и pH–метрии в динамике свидетельствовали о сохранении нормальной флоры влагалища с pH 3,8–4,5 и отсутствии супрессорного эффекта Фарматекса на показатели секреторного иммунитета. Применение Фарматекса более чем в 50 % случаев позволяло отказаться от использования антибактериальной терапии при возникновении неспецифических кольпитов [12].
Несмотря на наличие других высокоэффективных и приемлемых современных методов контрацепции, многие женщины отдают предпочтение СЦ. В частности, Levrier М. провел анкетирование 350 женщин, которые применяли вагинальные таблетки Фарматекс в течение 6–36 месяцев [13]. Оказалось, что 111 женщин не желали применять комбинированные оральные контрацептивы вследствие таких их побочных эффектов, как головная боль, прибавка веса, повышение артериального давления, аменорея, метроррагия, нервозность, фригидность, мастопатия и т. д. От использования внутриматочных спиралей вследствие увеличения межменструальных выделений, метроррагий и болезненности в низу живота отказались 65 женщин. Основанием для смены контрацептивного метода у других пациенток стали перименопаузальный период, рождение ребенка и кормление грудью, аборт, лечение заболеваний шейки матки, нарушения обменных процессов. На фоне такой мотивации к использованию Фарматекса индекс Перля составил всего 0,6 (4 беременности за 7140 месяцев применения СЦ). Переносимость препарата также была хорошей. Данные цитологического исследования шейки матки и влагалища и в этом исследовании показали отсутствие влияния Фарматекса на индекс созревания всех слоев слизистой оболочки. Было также показано, что Фарматекс оказывает выраженное заживляющее действие на эпителий шейки матки после диатермокоагуляции, что позволяет обходиться без местной терапии.
Таким образом, СЦ, в частности препарат Фарматекс, позволяют не только предотвратить нежеланную беременность, но и значительно снизить риск возникновения ИППП и их возможных последствий – дисфункциональных состояний, бесплодия, заболеваний шейки матки и других, повышая тем самым качество жизни и сохраняя репродуктивное здоровье.
