Принципы терапии хронической обструктивной болезни легких у пожилых

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из главных причин заболеваемости и смертности у пожилых людей. ХОБЛ входит в число заболеваний, лидирующих по числу дней нетрудоспособности и частоте инвалидизации, занимая четвертое место среди причин смерти [1]. При этом в развитых странах прогнозируется рост смертности от ХОБЛ в недалеком будущем.

В большинстве исследований по терапии ХОБЛ пожилых больных не выделяют в отдельную группу, хотя именно она представляет особый интерес в плане оценки эффективности методов лечения.

Эпидемиология

В 1999 г. в Англии и Уэльсе от ХОБЛ умерли почти 26 тыс. человек (для сравнения: от астмы за то же время умерли 1364 человека), причем смертность была самой высокой среди лиц старше 74 лет. Смертность среди мужчин оказалась выше, чем у женщин (приблизительно 60 на 40 %) [66]. В США в 2000 г. от ХОБЛ умерли 59 936 женщин и 59 118 мужчин [44].

Потребность больных ХОБЛ в медицинском обслуживании с возрастом резко увеличивается [78]. Затраты на лечение ХОБЛ значительны во всех странах. Только в США в 2000 г. они составили около 6,6 млрд долл.

Несмотря на то что ХОБЛ существенно снижает качество жизни, пожилые больные не всегда осознают и замечают, что болезнь прогрессирует. Причинами этого являются, по-видимому, склонность пожилых больных воспринимать ухудшение качества жизни и проявления бронхообструкции как признаки старения, а также направленность основных видов лечения ХОБЛ на купирование обострений, а не на замедление прогрессирования болезни [13].

Этиология

Многие исследователи рассматривают курение как главный фактор риска [65]. Считается, что если человек выкуривает больше 20 сигарет ежедневно в течение 20 лет, вероятность ХОБЛ у него очень высока [78]. Однако ХОБЛ может развиваться и у некурящих [76]. По некоторым данным, ХОБЛ развивается только у 15–25 % заядлых курильщиков [78]. Другие факторы риска ХОБЛ – это профессиональные вредности и загрязнение атмосферы или воздуха в помещениях (особенно высокое содержание оксидов серы и азота). Выбросы загрязнителей воздуха могут быть причиной учащения госпитализаций пожилых больных ХОБЛ [61].

Генетические дефекты, например недостаточность антитрипсина, обусловливают развитие эмфиземы у некурящих и более раннее начало, увеличение тяжести и скорости прогрессирования ХОБЛ у курильщиков [62]. Перенесенные в раннем детстве (до года) острые заболевания органов дыхания (в частности, пневмония и круп) могут вызывать бронхоэктазы, что связывают с бронхообструкцией и дальнейшим прогрессированием ХОБЛ. Пассивное курение у детей тоже может приводить к нарушению функции легких во взрослом возрасте и к увеличению смертности от ХОБЛ [17].

Диагностика и оценка тяжести ХОБЛ

Оценка воздушного потока

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока (величины ОФВ₁), как правило, неуклонно усиливается [49].

ОФВ₁ и в норме обычно снижается при старении в среднем на 30 мл/год, а у курильщиков – на 45 мл/год. Однако у 15 % курильщиков, у которых в дальнейшем развивается ХОБЛ, ОФВ₁ снижается быстрее. Выживаемость больных ХОБЛ обратно пропорциональна возрасту и прямо пропорциональна величине ОФВ₁ (в процентах от возрастной нормы), особенно ОФВ₁ в бронходилатационном тесте.

Классификация ХОБЛ по данным спирометрии, принятая за рубежом, приведена в программе GOLD [49]:

стадия 0 (повышенный риск) – хронический кашель и продукция мокроты при нормальных показателях спирометрии;

стадия I (легкое течение) – легкие обструктивные изменения (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ₁ > 80 % от нормы) и обычно, но не всегда хронический кашель и продукция мокроты;

стадия II (среднетяжелое течение) – более выраженные нарушения (30 % < ОФВ₁ < 80 %) и нарастание симптоматики, обычно с развитием одышки при нагрузке. Это стадия, на которой больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострениями заболевания. Подразделение на стадии IIА и IIВ основано на том, что у больных с ОФВ₁ < 50 % более часты обострения;

стадия III (тяжелое течение) – значительное ограничение воздушного потока (ОФВ₁ < 30 %), или дыхательная недостаточность, или клинические признаки правожелудочковой недостаточности. При наличии этих осложнений течение заболевания может расцениваться как тяжелое даже при ОФВ₁ > 30 %. На этой стадии качество жизни значительно страдает и обострения могут быть опасными для жизни.

Следует иметь в виду, что при классификации ХОБЛ по GOLD используются значения ОФВ₁, полученные в бронходилатационном тесте.

Оценка легочных объемов

Для диагноза ХОБЛ важно определение общей емкости легких методом разведения гелия или другого газа. Общая емкость легких – это сумма их жизненной емкости и остаточного объема. Увеличение остаточного объема практически всегда наблюдается при ХОБЛ. Однако надо учитывать, что диффузия газов (например, CO) затруднена при ОФВ₁ менее литра.

Оценка функции легких при нагрузке

Тесты с 6- или 12-минутной ходьбой используются для оценки индивидуальной физической активности больных и их толерантности к физической нагрузке. Во время теста пациент должен пройти как можно большее расстояние. До и сразу после теста фиксируют частоту дыхания, пульс, SpO₂ и пройденный путь. При наличии легочной патологии насыщение крови кислородом снижается более чем на 10 %. Эти тесты просты, дешевы, безопасны и хорошо зарекомендовали себя в оценке эффективности лечения и реабилитационных мероприятий [22]. Путь в 54 метра был предложен как минимальный для теста с

6-минутной ходьбой [64], но авторы настоящей статьи считают, что такое расстояние недостаточно либо свидетельствует о наличии у пациента тяжелой дыхательной недостаточности.

Интерпретация тестов с 6- или 12-минутной ходьбой несколько затруднена из-за изменчивости индивидуальных физических способностей больных [55], что послужило основанием для разработки ряда других тестов (челночный, ходьба из угла в угол) [64, 78]. Показано, что у пожилых больных (старше 70 лет) результаты челночного теста коррелируют с толерантностью к физической нагрузке и слабо коррелируют с величиной ОФВ₁ [29].

Оценка качества жизни

Поскольку при ХОБЛ у пожилых больных качество жизни ухудшается, врачи должны периодически его контролировать. Снижение качества жизни – сигнал ухудшения состояния больного и необходимости госпитализации [53], а также развития депрессии [77]. Для оценки качества жизни больных ХОБЛ чаще всего используют опросники Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) [78] и St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) [41]. Оба опросника адаптированы для больных ХОБЛ и показательны в оценке бронходилатирующей терапии.

CRDQ проводится врачом, включает 20 вопросов и оценивает качество жизни по 4 критериям: физической активности, профессиональной деятельности, утомляемости, психоэмоциональному статусу. Максимальное количество баллов по всем четырем критериям – 140. Чем выше балл, тем лучше качество жизни, и наоборот. Различие в баллах за один вопрос 0,5 и более считается значимым при оценке терапии в динамике [38].

SGRQ включает 76 пунктов и имеет три раздела: признаки дыхательных нарушений; действия, ограниченные или вызванные одышкой; эмоциональные воздействия одышки.

Лечение ХОБЛ

Лечение при стабильномтечении (вне обострений)

Цели лечения:

• торможение прогрессирования заболевания;
• уменьшение частоты и продолжительности обострений;
• профилактика и лечение осложнений;
• повышение толерантности к нагрузке и улучшение качества жизни;
• снижение смертности.

Основные компоненты лечения [2]:

• обучение больных;
• отказ от курения;
• бронходилатирующая терапия;
• глюкокортикоидная терапия;
• коррекция дыхательной недостаточности;
• разжижение и улучшение отхождения мокроты;
• антибактериальная терапия;
• реабилитационные мероприятия.

Обучение и отказ от курения

Поскольку курение – основной фактор риска и прогрессирования ХОБЛ, врач должен доказать больному вредоносность этой привычки и предложить ему программу отказа от курения. К сожалению, очень немногие больные бросают курить. Недавнее исследование показало, что у пожилых больных ХОБЛ отказ от курения нередко приводит к депрессии [77]. Мотивация к отказу от курения может быть слабой из-за недостатка образования, низкого уровня дохода и воздействия рекламы. Поэтому для облегчения отказа от курения целесообразно применять никотинсодержащие средства в виде пластырей или жевательной резинки. В сравнительных испытаниях было показано, что любое никотинсодержащее средство в 1,74 раза эффективнее, чем плацебо [46], а комбинация нескольких никотинсодержащих средств более эффективна, чем любое одиночное средство [42].

В середине прошлого века в развитых странах смертность пожилых людей от ХОБЛ быстро нарастала. В настоящее время, благодаря программам борьбы с курением, рост смертности замедлился [71].

Бронходилатирующая терапия

Обструкция бронхов является главной причиной прогрессирования ХОБЛ и дыхательной недостаточности, поэтому при лечении ХОБЛ обязательно применение бронходилататоров [36]. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании с бронходилатирующим лечением.

Предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Ингаляционный путь введения способствует более быстрому проникновению препарата в бронхи и легкие и, следовательно, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем снижается риск побочных эффектов [68]. К настоящему времени разработано множество средств ингаляционной доставки бронходилататоров.

Наиболее распространены ингаляторы-дозаторы аэрозолей, однако правильно применять их довольно сложно. Не только больные, но и медицинский персонал ошибается при использовании ингаляторов-дозаторов [25]. Другая система для ингаляционной доставки бронходилататоров – распылитель ингаляционных растворов (небулайзер).

Основное преимущество небулайзеров заключается в простоте процедуры ингаляции (не нужно делать глубокий вдох, задерживать дыхание и т. д.). Именно поэтому небулайзеры могут использоваться у пожилых больных, при приступах бронхиальной астмы и даже у больных с нарушением сознания.

BTS (British Thoracic Society) недавно издало руководство по применению небулайзеров [69], где рекомендуется применять их у больных с ОФВ₁ < 30 % от нормы и у тех, кому необходимы высокие дозы бронходилататоров. Небулайзеры также могут применяться у пациентов с ХОБЛ средней тяжести, неспособных использовать другие устройства [20].

Из существующих бронходилататоров для лечения ХОБЛ применяются M-холиноблокаторы, бета₂-адреностимуляторы и производные метилксантина. Средствами первого ряда считаются M-холиноблокаторы. Их назначение показано при ХОБЛ любой степени тяжести [2].

М-холинолитики. Главное звено патогенеза обструкции бронхов при ХОБЛ – бронхоспазм холинергического происхождения, который может быть подавлен антихолинергическими средствами. Эти средства блокируют опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва, вызванную самыми разными причинами. Данный эффект антихолинергических средств проявляется как при их использовании до начала действия провоцирующих факторов, так и при развившемся бронхоспазме [58].

Единственным обратимым компонентом бронхоспазма при ХОБЛ является парасимпатический тонус. Именно поэтому ингаляционные M-холиноблокаторы являются средством выбора при ХОБЛ. Наиболее широко применяется ипратропия бромид (ИТБ).

Недавно были опубликованы результаты сравнительных контролируемых испытаний эффективности и безопасности тиотропия бромида в ходе его годичного приема больными ХОБЛ (American Study Group). Отмечались хорошая переносимость препарата и отсутствие тахифилаксии. Уже в начале лечения снижалась потребность в бета₂-адреностимуляторах короткого действия, на 100–120 мл возрастал ОФВ₁.

Благодаря слабой диффузии через слизистую бронхов ингаляционные

M-холиноблокаторы при правильном использовании не вызывают системных побочных эффектов [18].

Особенно эффективно длительное применение ИТБ, что было доказано при сравнении монотерапии этим препаратом с длительной монотерапией бета₂-адреностимуляторами. По данным мета-анализа 7 клинических испытаний, при монотерапии ИТБ улучшались показатели функции внешнего дыхания – ОФВ₁ и ЖЕЛ и усиливался постбронходилатационный ответ [31, 56]. Длительное применение ИТБ нормализует сон и повышает РаО2 у больных ХОБЛ [37], снижая частоту обострений заболевания [31].

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом [15, 16], что имеет особое значение, так как позволяет применять эти препараты у пожилых больных ХОБЛ. Неоспоримым достоинством M-холиноблокаторов по сравнению с бета₂-адреностимуляторами является отсутствие кардиотоксичности, что делает возможным их применение при сердечно-сосудистых заболеваниях.

ИТБ используется преимущественно в виде аэрозоля в ингаляторах-дозаторах (20 мкг ИТБ в одной ингаляционной дозе). Рекомендуемая схема лечения: 1–2 ингаляции 3–4 раза в день. Бронхолитическое действие ИТБ развивается медленно, достигает максимума через 30–60 минут и продолжается в течение 5–8 часов. Медленное наступление эффекта в ряде случаев может расцениваться больными как отсутствие действия лекарства.

При легкой ХОБЛ ИТБ назначают преимущественно в периоды ухудшения состояния больных. Длительность его применения не должна быть менее 3 недель. Однако необходимо помнить, что применение ИТБ может вызывать синдром отмены [3].

При ХОБЛ средней и тяжелой степени ИТБ применяют постоянно. Рекомендуется оценка эффективности лечения при 3-недельном использовании, так как результаты бронходилатационного теста недостаточно информативны. Снижение клинической симптоматики и увеличение ОФВ₁ на 15 % и более за 3 недели подтверждает эффективность применения ИТБ. У больных ХОБЛ среднего и тяжелого течения возможно увеличение дозы ИТБ. Однако и в таких случаях не всегда удается подавить бронхоспазм. У больных этой категории эффективно комбинированное лечение

M-холиноблокаторами и бета₂-адреностимуляторами [9].

Бета₂-адреностимуляторы. Эти средства (фенотерол, сальбутамол, салметерол, тербуталин) быстро подавляют бронхоспазм при сохранившемся обратимом его компоненте. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее нарушение бронхиальной проходимости. Уже через несколько минут больные ощущают существенное улучшение состояния. Однако регулярное применение бета₂-адреностимуляторов в виде монотерапии не рекомендуется [73].

Доступны бета₂-адреностимуляторы в виде растворов для инъекций и инфузий, таблетированных и ингаляционных форм. В терапии ХОБЛ оптимальным считается ингаляционный путь их введения [7]. Испытания эффективности ингаляционных пролонгированных форм бета₂-адреностимуляторов (салметерола, формотерола) показали, что они значительно улучшают качество жизни больных ХОБЛ, но не влияют на показатели функции внешнего дыхания [40, 73].

В многоцентровом контролируемом испытании у 674 больных ХОБЛ со средним ОФВ₁ 1,28 л, принимавших салметерол (50 мг 2 раза в день), наблюдали улучшение ОФВ₁ после первых 4 недель терапии и снижение потребности в дополнительном приеме сальбутамола [78]. Другое двойное слепое контролируемое исследование у 63 курильщиков с ХОБЛ со средним ОФВ₁ 1,2 л показало, что салметерол в дозе 50 мг 2 раза в день улучшает максимальную объемную скорость середины выдоха и разницу между ее утренним и вечерним значениями [72].

В контролируемом исследовании 238 больных ХОБЛ (средний возраст 65 лет) со средним ОФВ₁, составлявшим 42 % от нормы, прием салметерола в дозе 50 мг 2 раза в день в течение 16 недель существенно улучшал качество жизни по опроснику SGRQ [35].

Во всех этих исследованиях побочные эффекты салметерола были сопоставимы с побочными эффектами плацебо. Тем не менее бета₂-адреностимуляторы нужно с осторожностью применять у пожилых больных с сопутствующими болезнями сердца (особенно при ИБС и гипертонической болезни), так как они могут вызывать нарушения сердечного ритма [5] и снижать его вариабельность, ухудшая тем самым прогноз ИБС [39].

Необходимо учитывать взаимодействия бета₂-адреностимуляторов с другими лекарственными средствами: при их одновременном назначении с теофиллином, не сберегающими калий диуретиками и глюкокортикоидами повышается риск гипокалиемии. Этот риск увеличивается при применении высоких доз бета-адреностимуляторов и глюкокортикоидов [4], что особенно опасно для пожилых.

Производные метилксантина. При недостаточной эффективности M-холиноблокаторов и бета₂-адреностимуляторов нужно использовать производные метилксантина (теофиллин). Бронходилатирующий эффект теофиллина основан на улучшении мукоцилиарного клиренса и релаксации гладкой мускулатуры дыхательных путей. Бронходилатирующее действие теофиллина слабее, чем у M-холиноблокаторов и бета₂-адреностимуляторов, но он оказывает ряд дополнительных эффектов: уменьшает легочную гипертензию, усиливает диурез, стимулирует ЦНС, усиливает работу дыхательных мышц [10].

В двойном слепом контролируемом испытании сравнивали эффекты теофиллина, сальбутамола и их комбинации у 190 больных ХОБЛ в течение 12 недель. Показано, что теофиллин и сальбутамол значительно повышают качество жизни, уменьшают одышку и увеличивают работоспособность [11].

Теофиллин назначают внутрь или парентерально; диапазон терапевтических концентраций – 5–15 мкг/мл. При превышении терапевтической дозы возникает ряд побочных эффектов, особенно это опасно у пожилых, так как у них выведение теофиллина замедлено.

При использовании теофиллина надо учитывать, что курение, алкоголь, противосудорожные средства и рифампицин сокращают его T_1/2 и снижают эффективность лечения. Напротив, пожилой возраст, лихорадка, сердечная и печеночная недостаточность, а также некоторые лекарственные средства (циметидин, ципрофлоксацин и оральные контрацептивы) удлиняют T_1/2, что повышает риск побочных эффектов [30]. Поэтому при использовании препаратов теофиллина короткого и пролонгированного действия рекомендуется определять уровень теофиллина в крови в начале лечения, каждые 12 месяцев и после смены доз.

Комбинированная бронходилатационная терапия. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ сочетание бета₂-адреностимуляторов с M-холиноблокаторами потенцирует бронходилатирующий эффект и позволяет существенно снизить суммарную дозу бета-адреностимуляторов и тем самым снизить риск побочного действия последних [24, 43]. Преимуществом комбинированной терапии является также воздействие на два патогенетических механизма бронхоспазма и быстрое начало бронходилатирющего действия. Весьма удобны комбинации препаратов в одном ингаляторе, например ИТБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг или ИТБ 20 мкг + сальбутамол 100 мкг.

В исследовании Mahler D.A. и Reilly D. (2001) была доказана высокая эффективность комбинации пролонгированного бета₂-адреностимулятора салметерола и теофиллина у 943 больных ХОБЛ. Комбинированная терапия в течение 12 недель привела к существенному улучшению функции легких и уменьшению частоты обострений ХОБЛ [28].

Глюкокортикоиды

Эти препараты обладают противовоспалительными и мембраностабилизирующими свойствами, а также увеличивают чувствительность бета-адренорецепторов к действию бронходилататоров. Показанием для глюкокортикоидной терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз бронходилатирующих средств [23].

Эффективность глюкокортикоидов в качестве средств, уменьшающих бронхоспазм у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10–30 % больных глюкокортикоиды улучшают проходимость бронхов. Чтобы решить вопрос о целесообразности применения глюкокортикоидов, следует провести пробное пероральное лечение: 20–30 мг/сут из расчета 0,4–0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель. Нарастание ОФВ₁ в бронходилатационном тесте на 10 % или увеличение ОФВ₁ по крайней мере на 200 мл свидетельствует об эффективности глюкокортикоидов и может быть основанием для длительного их применения [34, 54, 75].

Если при пробном лечении глюкокортикоидами проходимость бронхов улучшается, больным назначают их ингаляционные формы, которые лучше переносятся и дают меньше побочных эффектов.

В мета-анализе The Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe (ISOLDE) сравнили флутиказон (1 мг/сут) с плацебо у 751 пациента с ХОБЛ средней тяжести. Всем больным провели пробное лечение преднизолоном в дозе 0,6 мг/кг/сут в течение 2 недель; флутиказон назначали пациентам с увеличением ОФВ₁ на 60 мл и более. В течение 3 первых месяцев терапии флутиказоном отмечалось увеличение уровня постбронходилатационного ОФВ₁, но после 3 лет лечения этот эффект не подтвердился. Тем не менее лечение флутиказоном приводило к значимому снижению частоты обострений ХОБЛ и меньшему снижению качества жизни по опроснику SGRQ [23].

Другие исследования проводили у больных с менее выраженной ХОБЛ (ОФВ₁ 68–86 % от нормы). Сравнивали эффективность ингаляционных форм будесонида, триамцинолона и флутиказона. В этих исследованиях также не выявили достоверного повышения ОФВ₁ [50, 70, 74]. Системные побочные эффекты (в т. ч. снижение плотности костей) были отмечены в трех из четырех исследований, включенных в ISOLDE.

Надо отметить, что исследование, которое дало лучшие результаты, отличалось от других трех тем, что испытуемые были старше, имели более тяжелую ХОБЛ и более высокие значения ОФВ₁ после бронходилатации. Из этого следует, что применение ингаляционных глюкокортикоидов в первую очередь показано пожилым больным, хотя у этой же категории больных выше риск побочных эффектов.

Глюкокортикоиды вызывают множество системных побочных эффектов, что было показано в исследовании Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: a randomized trial (2000).

При ингаляционном применении глюкокортикоидов часто атрофируется слизистая зева и гортани, поэтому недавно были разработаны глюкокортикоиды для интраназального применения. Показано, что интраназальное введение позволяет снизить дозу глюкокортикоидов, необходимую больным с аллергическими заболеваниями, и соответственно уменьшить частоту побочных эффектов [67].

Эффективной является комбинация глюкокортикоидов и бета₂-адреностимуляторов длительного действия. В рандомизированном клиническом испытании TRISTAN (2000) комбинированный препарат, содержащий салметерол и флутиказон, гораздо эффективнее улучшал проходимость бронхов, чем его компоненты по отдельности. Кроме того, он имел преимущества в плане улучшения самочувствия больных и выраженности симптомов ХОБЛ.

Кислородотерапия

В исследовании Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (1990) было доказано, что длительная (более 15 ч/сут) кислородотерапия повышает продолжительность жизни у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

В исследовании Medical Research Council Study, включавшем больных старше 70 лет, в основном мужчин, отмечено увеличение 5-летней выживаемости с 25 до 41 % на фоне улучшения психического состояния больных [45].

Показанием к систематической кислородотерапии служит снижение РаО₂ в крови до 60 мм рт. ст., снижение SаО₂ менее 85 % при стандартной пробе с

6-минутной ходьбой и менее 88 % в покое, снижение pH менее 7,35; а также гиперкапния. Предпочтительна длительная (18 ч/сут) малопоточная (2–5 л/мин) кислородотерапия в стационарных условиях. При тяжелой дыхательной недостаточности применяют гелиево-кислородные смеси [63].

Другие средства

Диуретики с ежедневным взвешиванием пациента необходимы при лечении хронического легочного сердца; профилактическое подкожное введение гепарина применяют у больных с острым или хроническим легочным сердцем [78].

Разжижение и улучшение отхождения мокроты

При ХОБЛ, особенно у пожилых, часто снижается мукоцилиарный клиренс, что приводит к образованию слизистых пробок и способствует обструкции бронхов. Можно попытаться улучшить мукоцилиарный клиренс с помощью муколитических средств. К ним относятся амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин. При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность [57]. Препарат используется внутрь и в ингаляциях. По предварительным данным, ацетилцистеин снижает активность воспаления и активность свободнорадикального окисления у больных ХОБЛ. Карбоцистеин обладает муколитическим эффектом [12].

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия показаны при ХОБЛ любой тяжести. Последние данные свидетельствуют о том, что реабилитация обязательно приводит к повышению качества жизни у больных ХОБЛ, хотя бы и в небольшой степени [33].

У пожилых больных реабилитация обычно успешна как в амбулаторных, так и в стационарных условиях [59]. Исследование, в котором сравнивали эффект реабилитации у пожилых и молодых больных ХОБЛ, показало, что они одинаково привержены этому виду лечения [26].

Программа реабилитации пожилых больных ХОБЛ должна включать [14, 20]:

• образовательную программу;
• курс лечебной физкультуры;
• диету;
• индивидуально подобранную физическую нагрузку (ходьба);
• психосоциальную поддержку.

Лечение обострений ХОБЛ

Принципы лечения при обострении ХОБЛ (по GOLD) [49]:

1. Лечение больных ХОБЛ с обострением респираторных симптомов имеет важное клиническое значение.
2. Самые частые причины обострений – инфекции трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха. В трети случаев причину обострения не удается установить.
3. Ингаляционные бронходилататоры, особенно бета₂-адреностимуляторы,
4. M-холиноблокаторы, теофиллин, и глюкокортикоиды при пероральном приеме эффективны в лечении обострений ХОБЛ.
5. При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) показана антибактериальная терапия.
6. Дыхание под переменным положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает смертность, потребность в интубации и принудительной вентиляции и продолжительность лечения.

Амбулаторное лечение

Бронходилататоры. При обострении ХОБЛ увеличивают дозу и/или частоту приема бронходилататоров; возможен переход на небулайзер. Назначают:

• бета₂-адреностимуляторы через небулайзер в дозах: фенотерол – 0,5–1,5 мг, сальбутамол – 2,5–5 мг, тербуталин – 5–10 мг;
• ИТБ: 500 мкг через 4–6 часов в течение 24–48 часов, до улучшения состояния больного;
• комбинацию бронходилататоров (бета₂-адреностимуляторы 0,5–10 мг + ИТБ 250–500 мкг) назначают при тяжелых обострениях.

Глюкокортикоиды. При обострении ХОБЛ глюкокортикоиды назначают в высокой дозе на короткий срок, например 40 мг 1 раз в день в течение недели. При лечении глюкокортикоидами время восстановления функции легких до уровня вне обострения обычно бывает меньше, чем при лечении высокими дозами ингаляционных бронходилататоров. GOLD рекомендует введение глюкокортикоидов при снижении ОФВ₁ менее 50 % от нормы. Если больной до обострения принимал ингаляционные глюкокортикоиды, увеличивать их дозу не имеет смысла: степень обструкции бронхов не снизится.

Антибактериальная терапия. Причиной обострений ХОБЛ чаще всего являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и вирусы. Антибиотики назначают при интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение подбирается эмпирически и длится 7–14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности возбудителя in vitro проводят лишь при неэффективности эмпирической терапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики [60]. Обычно их назначают в сочетании с бронходилатирующей терапией.

Пожилым больным, у которых фармакокинетика антибиотиков изменена и часто развиваются побочные эффекты, показаны устойчивые к бета-лактамазам цефалоспорины (цефиксим, цефаклор) и фторхинолоны. Подобный выбор определяется высокой частотой выделения у этой группы больных множественно-резистентных штаммов пневмококка и продуцирующих бета-лактамазы штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis [8].

Профилактическое назначение антибиотиков не влияет на частоту и тяжесть обострений, ведет к формированию лекарственной устойчивости возбудителей и к аллергии и потому не рекомендуется.

Лечение в стационаре

Показания для госпитализации при обострении ХОБЛ (по GOLD) включают [49]:

• неэффективность амбулаторного лечения;
• нарастание гипоксемии;
• возникновение или нарастание гиперкапнии;
• возникновение или декомпенсацию легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.

Кислородотерапия. Данный метод лечения предусматривает непрерывное, в течение 15–19 ч/сут, дыхание кислородом в концентрации 28–34 об. %. Для этого применяют концентраторы, которые из атмосферного воздуха концентрируют О2 до 90 об. % и подают больному через специальные носовые катетеры, либо баллонный жидкий О2. Газ подают со скоростью 3–4 л/мин. Подача через носовой катетер не рекомендуется из-за плохо предсказуемой концентрации подаваемого кислорода [19]. Цель кислородотерапии состоит в том, чтобы достичь PaO₂ по крайней мере 6,6, а в идеале – 8 кПа.

Неинвазивную вентиляцию легких применяют в тех случаях, когда pH находится в диапазоне 7,25–7,35, начальный pCО₂ – 6–8 кПа с частотой дыхания более 25/мин [51]. В крупном сравнительном проспективном исследовании было показано, что такое лечение при обострении ХОБЛ снизило смертность с 9 до 29 % (по сравнению с обычным лечением), сократило пребывание в стационаре и уменьшило потребность в искусственной вентиляции легких [21].

Бронходилатирующая терапия. Принципы те же, что и при амбулаторном лечении: ингаляции проводят каждые 4–6 часов, желательно через небулайзер [52]. Предпочтительна комбинация бета₂-адреностимуляторов и M-холиноблокаторов.

Глюкокортикоиды. Обычно в стационаре назначают 7–14-дневный курс преднизолона в ингаляциях по 30–40 мг/сут [11]. В контролируемом исследовании на больных с обострением ХОБЛ (средний возраст — 67 лет) назначение преднизолона в дозе 30 мг/сут в течение 14 дней привело к улучшению ОФВ₁ и уменьшению пребывания в стационаре по сравнению с применением ингаляционных бронходилататоров [27]. Однако спустя 6 недель показатели спирометрии в группах плацебо и глюкокортикоидов не различались.

В другом исследовании [47] больные, госпитализированные с обострением ХОБЛ (средний возраст — 68 лет), получали глюкокортикоиды или плацебо в течение 2 или 8 недель и наблюдались в течение 6 месяцев. Глюкокортикоидная терапия заключалась во внутривенном введении метилпреднизолона в дозе 500 мг/сут в течение 72 часов с последующим уменьшением дозы до 60 мг/сут. Глюкокортикоиды незначительно превосходили плацебо в улучшении ОФВ₁ спустя 30 и 90 дней (на 10 %), но не через 6 месяцев, а также значимо сокращали пребывание в стационаре. Двухнедельный режим был столь же эффективен, что и 8-недельный [47].

Вакцинация от гриппа

Позволяет уменьшить риск обострений заболевания и их тяжесть, снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели проходимости бронхов. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 в год. При тяжелом течении ХОБЛ профилактическая эффективность вакцинации не доказана [2]. Предпочтительны поливалентные вакцины, применяемые перорально. Вакцинация от гриппа может сокращать частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов c ХОБЛ примерно на 50 % [32]. У пожилых больных ХОБЛ после вакцинации смертность от гриппа сокращается на 70 % [48].

Заключение

Успех лечения ХОБЛ зависит от правильного диагноза и знания современных подходов к медикаментозной терапии ХОБЛ. Основная цель лечения ХОБЛ – снижение частоты обострений и замедление прогрессирования болезни, а также профилактика и лечение осложнений, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни и снижение смертности.

Независимо от возраста лечение ХОБЛ должно быть пошаговым и обязательно включать отказ от курения. Основой лечения остается регулярный прием бронходилататоров (бета-адреностимуляторов, M-холиноблокаторов, теофиллина). Тактика лечения пожилых больных ХОБЛ имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при индивидуальном подборе терапии.