На протяжении последнихдесятилетий отмечаетсяподъем распространенности аллергических заболеваний средидетей в развитых странах. В некоторыхевропейских странах ее распространенность увеличилась в 2–3 раза [1].Одним из наиболее распространенныхаллергических заболеваний являетсяпищевая аллергия. Пищевая аллергия(ПА) – это иммунологически опосредованная реакция повышенной чувствительности организма к пищевымантигенам. Наиболее часто встречающейся формой проявлений аллергииу детей раннего возраста является атопический дерматит (АтД) [2], которыйчасто служит началом “аллергическогомарша”. Для детей, страдающих АтД,имеется повышенный риск развитиябронхиальной астмы в последующиевозрастные периоды [3]. Атопическийдерматит – иммунологически опосредованное заболевание, которое проявляется в развитии аллергическоговоспаления кожи, вызываемого активацией иммунокомпетентных клеток,таких как Т-лимфоциты, макрофаги, инфильтрирующие пораженныеткани. Это заболевание часто значительно снижает качество жизни самогоребенка и его семьи. Дети, страдающиеАтД в младенчестве, чаще имеют эмоциональные и поведенческие нарушения в возрасте 10 лет по сравнению со здоровыми детьми, даже если клинические симптомы у них исчезают на протяжении первых двух лет жизни [2].
Носителями антигенных детерминант, вызывающих сенсибилизацию организма с последующей аллергической реакцией, служат интактные белки и пептиды с молекулярной массой > 1,5–5 кДа, причем у детей первого года это чаще всего белки коровьего молока (БКМ). Симптомы аллергии к БКМ зачастую возникают через несколько недель после введения в рацион ребенка молочных смесей [4]. Исходя из изложенного, основой комплексного лечения АтД у детей является диетотерапия, задача которой заключается в предотвращении поступления антигенов в организм ребенка.
В настоящее время благодаря научному прогрессу и достижениям индустрии детского питания создана и внедрена в педиатрическую практику серия специализированных продуктов лечения и профилактики ПА. В статье рассматриваются современные данные о специализированных гипоаллергенных продуктах и их применении для профилактики и лечения ПА у детей первого года жизни.
К общим принципам диетотерапии ПА у детей раннего возраста относятся [5]:
• элиминация причиннозначимых аллергенов;
• адекватное замещение элиминируемых продуктов другими продуктами, не являющимися носителями аллергенов;
• обеспечение физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, в т. ч. микронутриентах.
Источником антигенов БКМ в первые месяцы жизни ребенка могут служить:
• для детей, находящихся на грудном вскармливании, материнское молоко;
• для детей, находящихся на искусственном вскармливании, стартовые и последующие молочные смеси.
Исходя из этого диетотерапия пищевой аллергии к БКМ у детей, находящихся на естественном вскармливании, должна предусматривать [4, 5]:
• элиминацию причиннозначимых аллергенов коровьего молока из диеты матери путем его замены на другие источники пищевого белка (кисломолочные продукты, козье молоко, продукты на основе белков сои и др.);
• в тяжелых случаях, не поддающихся диетологической коррекции рациона матери, замену грудного молока на специализированные продукты на основе глубокогидролизованных белков или смесей кристаллических L-аминокислот.
Диетотерапия ПА у детей, находящихся на искусственном вскармливании, должна включать замену смесейна основе коровьего молока на специализированные гипоаллергенныепродукты.
Таким образом, основными видами специализированных продуктовдля лечения ПА у детей первого годажизни являются:
• продукты на основе ферментативных гидролизатов БКМ;
• продукты на основе белков сои;
• продукты на основе смеси синтетических аминокислот, лишенныхантигенных детерминант.
В данном сообщении мы остановимся на смесях на основе ферментативных гидролизатов БКМ и на основебелков сои.
В зависимости от степени гидролизаБКМ различают глубокие (т. н. полные) и частичные гидролизаты, а поисточнику белка они делятся на гидролизаты сывороточных белков молока и гидролизаты казеина. Белковыйкомпонент глубокогидролизованныхсмесей представлен “полными” гидролизатами казеина или белка молочнойсыворотки, а частично гидролизованных смесей – гидролизатами белка
молочной сыворотки [6].
Ферментативный гидролиз БКМ(цельных молочных белков, казеина, белков молочной сыворотки и их
комбинации в различных соотношениях) проводится с использованиемпромышленных ферментных препаратов [7, 8]. Степень гидролиза можетбыть различной: глубокой (“полные”гидролизаты) с образованием пептидовс молекулярной массой, в основномменее 1,5 кДа, или средней (“частичные” гидролизаты) с образованиемсмеси пептидов с различной молекулярной массой, в т. ч. от 5 до 10 кДа.
Чем выше степень гидролиза белкаи меньше длина пептидов, тем нижеостаточная антигенность продукта ивероятность развития сенсибилизации.
Некоторые авторы [6] предлагаютразделить смеси на основе частичныхгидролизатов белка на две группы:
• с достаточно высокой степеньюгидролиза белка и, соответственно,невысоким содержанием пептидов смассой более 5–10 кДа;
• с невысокой степенью гидролиза,и, соответственно, более высокимсодержанием пептидов с массой
более 5–10 кДа.
В качестве критерия степени гидролиза для группы смесей с достаточновысокой степенью гидролиза предложена величина “не более” 1,5 % пептидов с молекулярной массой более 10 кДа[6]. Эта группа смесей может бытьиспользована для лечения нетяжелыхформ ПА с индексом SCORAD < 20,тогда как смеси с содержанием более1,5 % пептидов массой > 10 кДа могутбыть рекомендованы только в качествепрофилактики ПА [6].
Важным параметром рассматриваемых смесей являются их органолептические свойства (вкус, текстура). Смеси на основе “полных” гидролизатов, как правило, имеют горький вкус, что может создавать проблемы при введении этих продуктов в рацион ребенка. Частичные гидролизаты в отличие от вышеупомянутых часто практически лишены горечи [9]. Обнаружена статистически значимая корреляция между средней молекулярной массой пептидов в составе продукта, отражающей степень гидролиза, и органолептическими характеристиками, такими как вкус и текстура продуктов [9].
Остаточная антигенность ферментативных гидролизатов белка
Одной из наиболее важных характеристик гипоаллергеных продуктовобеих рассматриваемых групп является остаточная антигенность, т. е.количество нерасщепленного белка,сохраняющего способность взаимодействовать с антителами (в первуюочередь иммуноглобулинами Е – IgE-класса), и иммуногенность, т. е. способность вызывать иммунный ответ упредрасположенных к аллергическим
реакциям больных [10]. Преобладаниев смеси гидролизатов белка фракцийс низкой молекулярной массой негарантирует отсутствия у этих смесейаллергенных свойств, поскольку имеются данные, указывающие на остаточную антигенную активность дажеу пептидов с молекулярной массой1 кДа и меньше. Согласно большомучислу клинических наблюдений, числобольных аллергией, реагирующих натот или иной гидролизованный продукт, увеличивается с ростом остаточной антигенности [11–13]. С помощьювысокочувствительных методов иммуноферментного анализа [14], RAST(радиоаллергосорбентный тест) [15] и иммуноблоттинга [16] остаточныеколичества антигенов удается обнаружить даже в наиболее глубокогидролизованных продуктах. Наименьшейостаточной антигенностью (на уровне10–6 от антигенности негидролизованного белка) характеризуются глубокие (“полные”) ферментативные гидролизаты казеина [12]. Существенно выше(10-5–10-4) антигенность “полных”гидролизатов сывороточных белковмолока и еще выше (10-3 и более) –
частичных гидролизатов [17]. Относительно некоторых частично гидролизованных смесей можно говорить не только об остаточной антигенности, но и об иммуногенности [18, 19].
Таким образом, для более точной оценки степени снижения сенсибилизирующих свойств смеси необходимо принимать во внимание как результаты анализа молекулярно-массового распределения белковых фракций, так и альтернативные им методы лабораторной оценки остаточной антигенности смеси, к числу которых относится, в частности, изучение степени элиминации из смесей нерасщепленного β-лактоглобулина – одного из наиболее активных аллергенов коровьего молока. Однако решающую роль все же имеют результаты клинической оценки эффективности смеси [6]. Данные об ингредиентном составе смесей на основе глубокого и частичного гидролиза белков представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, обе группы смесей на основе гидролизатов белка включают источники всех необходимых пищевых веществ. Источник белка представлен ферментативным гидролизатом БКМ, жира – смесью растительных масел, а в некоторых смесях – среднецепочечными триглицеридами, улучшающими усвоение жирового компонента в кишечнике в условиях ферментной недостаточности и синдрома мальабсорбции. В составе рассматриваемых продуктов соотношение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейств ω-6 и ω-3 варьируется в пределах 5 : 1–10 : 1, что способствует оптимизации синтеза эйкозаноидов, обладающих гипоаллергенным и противовоспалительным действиями [20]. В некоторые смеси на основе частично гидролизованных белков включены также рыбий жир и масло из одноклеточных как источники длинноцепочечных ПНЖК ω-6 и ω-3 – арахидоновой и докозагексаеновой соответственно [21].
В связи с тем что ПА часто сочетается с лактазной недостаточностью, важно подчеркнуть, что продукты на основе глубоких гидролизатов белков являются безлактозными, исключение – смесь Фрисопеп (Нидерланды). Источником углеводов в этих продуктах служат сироп глюкозы, мальтодекстрин, крахмал. Использование крахмалов или мальтодекстринов с низкой степенью гидролиза предпочтительно для глубокогидролизованных смесей, т. к. позволяет частично компенсировать высокую осмолярность их белкового компонента. В то же время продукты на основе частично гидролизованных белков могут содержать лактозу, необходимую для нормального развития организма ребенка в качестве источника галактозы и бифидогенного фактора. Обе группы смесей включают все необходимые витамины, витаминоподобные вещества – холин и карнитин, минеральные соли и микроэлементы, а также условно эссенциальную аминокислоту таурин.
В некоторые смеси вводят нуклеотиды, пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды), а также пробиотики [6]. Таким образом, вскармливание детей с ПА-смесями на основе белковых гидролизатов позволяет удовлетворять их физиологическим потребностям во всех необходимых пищевых веществах и функциональных факторах.
Следует указать, что в настоящее время при изготовлении некоторых специализированных гипоаллергенных продуктов для снижения их аллергенных свойств и удаления остаточных количеств ферментного препарата смеси помимо гидролиза белков подвергают дополнительной обработке, включающей воздействие высоких температур, ультрафильтрацию, результатом чего является дальнейшее снижение их сенсибилизирующих свойств [22].
Вопрос о показаниях к назначению смесей на основе полных и частичных белковых гидролизатов детям с ПА остается достаточно спорным, что в значительной мере связано с рассмотренными колебаниями в величине остаточной антигенности таких продуктов, а также с многообразием форм ПА и в еще большей степени – пищевой непереносимости. В последние годы основным подходом к профилактике ПА является вскармливание детей групп риска по развитию аллергии молочными смесями на основе частично гидролизованных белков молочной сыворотки. Вместе с тем неясным остается вопрос о возможности использования продуктов на основе частичных гидролизатов белков не для профилактики, а для лечения ПА. В связи с этим следует указать на неоднозначный подход к данному вопросу отечественных и зарубежных специалистов. В соответствии с точкой зрения Комитета по питанию Американской академии педиатрии (ААР – American Academy of Pediatrics) и Европейского общества педиатрической аллергологии и клинической иммунологии/Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPACI – European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology/ESPGHAN – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) для детей раннего возраста с подтвержденным диагнозом ПА необходимо полное исключение причиннозначимых аллергенов для детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, и назначение кормящей матери диеты с ограничением коровьего молока, яиц, рыбы, арахиса и фундука; в отсутствие эффекта – использование для детей смесей на основе глубоких гидролизатов белка или на основе аминокислот или соевых смесей. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, с подтвержденной аллергией к БКМ зарубежные специалисты рекомендуют использовать смеси на основе глубоких гидролизатов белка, а в отсутствие эффекта – смесь на основе кристаллических L-аминокислот или соевые смеси. ААР и ESPACI/ESPGHAN не рекомендуют при IgE-зависимой аллергии к БКМ назначение смесей на основе частично гидролизованных белков, что связано с риском развития аллергических реакций, которые могут быть вызваны остаточными количествами антигенных детерминант, содержащихся в таких продуктах [23–25].
В то же время в статье Т.Э. Боровик и соавт. [26], в которой представлен подробный алгоритм подбора лечебной смеси для питания детей с АтД, указывается, что выбор смеси зависит от выраженности клинических проявлений, периода заболевания (острый, подострый), этапа расширения диеты. Выбор смеси целесообразно проводить в соответствии с результатами аллергологического обследования. В отсутствие антител к БКМ и явных клинических реакций на молочные продукты может использоваться смесь на основе частичных гидролизатов белков молочной сыворотки (ГА-смеси). С этим согласуются и некоторые другие ранее полученные данные. В частности, более 10 лет назад и в 2008 г. нами была показана возможность использования некоторых смесей на основе частичного гидролизата молочного белка у детей с незначительными кожными проявлениями пищевой непереносимости [27, 28]. В любом случае очевидно, что применение частично гидролизованных смесей детьми с нетяжелой формой ПА возможно только под постоянным врачебным контролем и при наличии данных об оценке клинической эффективности для каждого продукта.
Значительного внимания требует организация искусственного вскармливания детей группы риска по развитию ПА, которая определяется отягощенным аллергическим анамнезом родителей, осложненным течением беременности у матери (бактериальные и вирусные инфекции, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности), наличием гастроэнтерологических заболеваний у матерей и другими факторами. Для таких детей с успехом применяются продукты на основе частичных гидролизатов белков молочной сыворотки (ГА-смеси). Результаты трех метаанализов подтверждают, что гипоаллергенные смеси снижаю риск развития АтД (> 50 %) у детей с отягощенным аллергоанамнезом по сравнению с использованием обычной молочной смеси [29, 30].
Подбор смесей для профилактики и лечения ПА при недостатке или отсутствии женского молока должен осуществляться с учетом анамнеза матери, в т. ч. аллергологического, и индивидуальных особенностей ребенка. Подбор смеси входит в функциональные обязанности врачей-педиатров и имеет особое значение при принятии решения о докорме смесью в родильном доме, т. к. раннее введение (с первых дней жизни) смесей на основе коровьего молока – одна из основных причин развития пищевой сенсибилизации у детей групп риска. В качестве примера современных смесей на основе частичного гидролизата сывороточного белка можно привести Similac Гипоаллергенный 1 без пальмового масла и Similac Гипоаллергенный 2 без пальмового масла [31]. Эти смеси обогащены длинноцепочечными ПНЖК, пребиотиком ГОС (галактоолигосахариды) и лютеином, что приближает их состав к грудному молоку.
Использование продуктов на основе изолята соевого белка
Широкое использование в питании больных, страдающих аллергиейк коровьему молоку, элементных (наоснове смесей аминокислот) и полностью гидролизованных смесей ограничивается в случае первых их высокой стоимостью и нефизиологическимхарактером усвоения их белковогокомпонента, в случае вторых – отсутствием полной гарантии элиминацииантигена. Кроме того, обе эти группы продуктов часто характеризуютсянеудовлетворительными вкусовымисвойствами. В связи с этим в питаниидетей с непереносимостью коровьегомолока распространено использование продуктов на безмолочной основе, к которым, в частности, относитсяобширное семейство смесей, белковыйкомпонент которых представлен высокоочищенными изолятами соевогобелка. Они представляют собой полноценные продукты, которые можноиспользовать в качестве искусственного вскармливания детей, содержат все
необходимые ребенку пищевые вещества, в т. ч. витамины, минеральныесоли и микроэлементы.
Как источник углеводов в соевыхсмесях используют декстринмальтозу,глюкозный сироп, кукурузный сироп,патоку, а также глюкозу или сахарозу. Однако в этих смесях в отличиеот обычных заменителей женскогомолока полностью отсутствует лактоза (основной углевод женского икоровьего молока). Жировой компонент соевых смесей представлен смесью растительных масел (кукурузного,подсолнечного, соевого, кокосовогои др.), содержащих все необходимыеребенку жирные кислоты, в т. ч. ω-6и ω-3 ПНЖК в оптимальном соотношении. Для улучшения тканевой ассимиляции жирных кислот в смеси вводят витаминоподобное соединение –карнитин, а для улучшения усвоенияжиров в кишечнике – эмульгаторы(соевый лецитин или моно-и диглицериды жирных кислот).
Соевые смеси содержат оптимальные дозы всех необходимых ребенкувитаминов и витаминоподобных соединений (А, D, Е, С, В1, В2, В6, РР, В12,фолиевой и пантотеновой кислоты,биотина, холина, инозита), минеральных солей (натрия, калия, кальция,фосфора, магния) и микроэлементов(железа, цинка, меди, марганца, йодаи селена). Следует указать, что с учетом худшей усвояемости витаминов имикроэлементов из соевых смесей, чемиз смесей на основе коровьего молока, и тем более из женского молока,содержание этих микронутриентов всоевых смесях выше (в ряде случаевсущественно), чем в женском молокеи его заменителях на основе коровьегомолока. Так, в частности, содержаниежелеза в соевых смесях составляет 7–9мг/л (в смесях на основе коровьего
молока, предназначенных для питаниядетей от 0 до 12 месяцев, – до 8 мг/л),цинка – 6–9 мг/л (против 3–7 мг/лв смесях на основе коровьего молока), марганца – 200–400 мкг/л (против30–50 мкг/л) и т. д. Для улучшенияаминокислотного состава соевых смесей в них добавляют L-метионин –аминокислоту, лимитирующую биологическую ценность белков сои.
Примером может служить смесьSimilac Isomil – одна из самых распространенных соевых смесей в США,
которая производится с 1960-х гг.Белковый компонент представленвысокоочищенным изолятом соевогобелка. Смесь Similac Isomil без пальмого масла обогащена эссенциальными аминокислотами: L-метиониноми L-триптофаном, а также лютеином(11,4 мкг/100 мл) и β-каротином (6,8мкг/100 мл) [31].
Соевые продукты широко использовались ранее в лечении и профилактике ПА. Однако их широкое применение привело к тому, что у части детейсформировалось состояние аллергиик этим продуктам, хотя анафилактические реакции на соевые смесивстречаются, по данным литературы,крайне редко [32]. В связи с этим внастоящее время продукты на основебелков сои применяют в лечении и профилактике аллергии в ограниченных масштабах. Согласно национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни Российской Федерации, данные смеси не следует рекомендовать детям в остром периоде клинических проявлений, при наличии сенсибилизации к сое, детям, младше 5–6 месяцев, при наличии гастроинтестинальных проявлений аллергии. Смеси на основе изолята соевого белка можно использовать для детей не ранее 5–6 месяцев жизни при умеренных клинических проявлениях, подостром периоде заболевания, подтвержденной аллергии к БКМ. Отечественными аллергологами используется алгоритм подбора смеси для питания детей с АтД [25], в соответствии с которыми смеси на основе изолята белка сои могут назначаться при необходимости длительного соблюдения безмолочной диеты в период ремиссии при наличии IgЕ-антител к БКМ 2–3-го классов реакции и в отсутствие сенсибилизации к белкам сои. Российские рекомендации согласуются с международными. Так, согласно рекомендациям Комитета по питанию ESPGHAN, смеси на основе сои не должны применяться детьми с ПА в первые 6 месяцев жизни. В случае же их применения после шестимесячного возраста (в связи с их более низкой стоимостью и лучшими вкусовыми качествами по сравнению с глубокими гидролизатами и смесями на основе аминокислот) сначала необходимо установить переносимость соевого белка [33]. ESPGHAN в своих новых рекомендациях по диагностике и лечению аллергии на БКМ рассматривает возможность использования соевых смесей для детей в возрасте 6 месяцев и старше при IgE-опосредованном механизме, “если ребенок отвергает или плохо переносит смесь на основе глубокого гидролизата, если последняя смесь слишком дорогая для родителей, и в случаях, когда у родителей есть предпочтение соевой смеси” [34]. Сходные рекомендации были приняты в Австралии (Австралийский консенсус, 2008). Рекомендуемый в этом документе алгоритм выбора детских смесей при аллергии на БКМ представлен в табл. 2 [35].
Таким образом, смеси на основе соевого белка могут быть использованы в качестве альтернативы лечения аллергии к БКМ при условии переносимости белка сои. Кроме того, по своему углеводному составу соевые смеси безлактозны, что позволяет использовать рассматриваемые продукты для больных детей с непереносимостью БКМ в сочетании с лактазной недостаточностью.
ЛИТЕРАТУРА
1. McNeill G, Tagiyeva N, Aucott L, et al. Changes inthe prevalence of asthma, eczema and hay fever
in pre-pubertal children: a 40-year perspective.Paediatr Perinat Epidemiol 2009;23(6):506–12.
2. Schmitt J, Apfelbacher C, Chen С-M, et al.Infant-onset eczema in relation to mental health
problems 1 at age 10 years: Results from a prospectivebirth cohort study (GINIplus). J. Allergy
Clin Immunol 2010;125(2):404–10.
3. Burgess JA, Dharmage SC, Byrnes GB. Childhoodeczema and asthma incidence and persistence:
a cohort study from childhood to middle age.J Allergy Clin Immunol 2008;122(2):280–85.
4. Клиническая диетология детского возраста:руководство для врачей / Под ред.Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо. М., 2008. 608 с.
5. Питание здорового и больного ребенка.Пособие для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна,
И.Я. Коня, Б.С. Каганова. М., 2012. 282 с.
6. Конь И.Я., Сафронова А.И., Коновалова Л.С.,Ревякина В.А. Специализированные продукты
питания в лечении пищевой аллергии у детейпервого года жизни // Вопр. дет. диетологии
2009. Т. 7. № 3. С. 50–4.
7. Патент EP 0,321,603,A1.
8. Патент US 5.486.461.
9. Pedrosa M ,Pascual CY, Larco JI, et al. Palatabilityof hydrolysates and other substitution formulas
for cow’s milk-allergic children: a comparativestudy of taste, smell, and texture evaluatedby healthy volunteers. J Investig. Allergol ClinImmunol 2006;16(6):351–46.
10. Cantani A, Micera M. Immunogenicity of hydrolysateformulas in children (part 1). Analysis of202 reactions. J Investig Allergol Clin Immunol2000;10(5):261–76.
11. Мамонова Л.Г., Гмошинский И.В., Боровик Т.Э.и др. Анализ остаточной антигенностимолочного белка в гипоаллергенныхпищевых продуктах для детского питания/ Материалы I Всероссийского конгресса смеждународным участием “Питание детей –XXI век”. М., 2000. С. 121–22.
12. Ragno V, Giampietro PG, Bruno G, Businco L.Allergenicity of milk protein hydrolysate formulae
in children with cow’s milk allergy. Eur JPediatr 1993;152(9):760–62.
13. Sampson HA, Bernhisel-Broadbent J, Yang E.Safety of casein hydrolysate formula in childrenwith cow milk allergy. J Pediatr 1991;118;(4 Pt1):520–25.
14. Rosendal A, Barkholt V. Detection of potentiallyallergenic material in 12 hydrolyzed milk formulas.J Dairy Sci 2000;83(10):2200–10.
15. Niggemann B, Binder C, Klettke U, Wahn U. Invivo and in vitro studies on the residual allergenicity
of partially hydrolysed infant formulae.Acta Paediatr 1999;88(4):394–98.
16. Gortler I, Urbanek R, Forster J. Characterizationof antigens and allergens in hypoallergenic infant
formulae. Eur J Pediatr 1995;154(4):289–94.
17. Maldonado J, Gil A, Narbona E, Molina JA.Special formulas infant nutrition: a review. EarlyHum Dev 1998;53(Suppl. 1):S23–32.
18. Cantani A, Micera M. Immunogenicity ofhydrolysate formulas in children Part 2. JInvest.Allergol Clin Immunol 2001;11(1):21–6.
19. Szepfalusi Z, Nentwich I, Jost E, et al. Cord bloodmononuclear cells and milk-specific T-cell clonesare tools to evaluate the residual immunogenicityof hydrolyzed milk formulas. J Allergy ClinImmunol 1998;101(4 Pt 1):514–20.
20. Руководство по детскому питанию / Под ред.В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М., 2009. 952 с.
21. Ногаллер А.М., Гущин И.С., Мазо В.К.,Гмошинский И.В. Пищевая аллергия инепереносимость пищевых продуктов. М.,2008. 336 с.
22. Гмошинский И.В., Зилова И.С., Зорин С.Н.,Демкина Е.Ю. Мембранные технологии –инновационный метод повышениябиологической ценности белка дляпитания детей раннего возраста // Вопр.
соврем. педиатрии 2012. Т. 11. № 3.С. 57–64.
23. Zieger Robert S. Food allergen avoidance in theprevention of food allergy in infants and children.
Pediatrics 2003;111:1662–71.
24. American Academy of Pediatric, Committeeon Nutrition. Hypoallergenic infant formulas.Pediatrics 2000;106:346–49.
25. Host A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Dietaryproducts used in infants for treatmentand prevention of food allergy. Joint statementof the European Society for PaediatricAllergology and Clinical Immunology (ESPACI)Committeee on Hypoaallergenic Formulasand the European Society for PaediatricGastroenterology, Hepatology and Nutrition(ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis
Child 1999;81(1):80–4.
26. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И.,Дарчия С.Н. Современные позиции поэтапной
диетотерапии при пищевой аллергии у детейраннего возраста // Педиатрия 2010. Т. 89.№ 4. C. 82–93.
27. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. и др.Смесь на основе частично гидролизованных
белков молока в профилактике и леченииатопического дерматита с легким течениему детей первого года жизни // Вопр. дет.диетологии 2003. Т. 1. № 2. С. 47–51.
28. Алешина И.В., Коновалова Л.С., Гмошинская М.В. Опыт применения гипоаллергеннойсмеси, обогащенной пребиотиками, впитании детей первых месяцев жизни// Вопр. дет. диетологии 2008. Т. 6. № 5.С. 9–14.
29. Alexander D, Cabana M. Partially hydrolyzedinfant formula and reduced risk of atopic dermatitis:
a meta-analysis. JPGN 2010;50(4):356–58.
30. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of theevidence for a partially hydrolyzed 100 % wheyformula for the prevention of allergic diseases.Curr Med Res Opin 2009;7:1–15.
31. Ostrom Karin M, et al. Lower calcium absorptionin infants fed casein hydrolysate- and soyprotein-based infant formulas containing palmolein versus formulas without palm olein. J AmColl Nutr 2002;21(6):564–69.
32. Jatinder B, Frank G. Use of soy protein-basedformulas in infant feeding. Pediatrics2008;121(5):1062–68.
33. Agostoni C, et al. Soy Protein Infant Formulaeand Follow-On Formulae: A Commentary bythe ESPGHAN Committee on Nutrition. J PediatrGastroenterol Nutr 2006;42:352–61.
34. Koletzko S, et al. Diagnostic approach andmanagement of cow’s-milk protein allergy ininfants and children: ESPGHAN GI CommitteePractical Guidelines. J Pediatr GastroenterolNutr 2012;55(2):221–29.
35. Kemp Andrew S, Hill David J, Allen Katrina J,et al. Guidelines for the use of infant formulasto treat cows milk protein allergy: an australianconsensus panel opinion. Med. J Austral2008;188(2):109–12.
