Введение
Во многих странах мира за последние десятилетия отмечается увеличение числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением, в т.ч. детского и подросткового возраста [1].
В результате многочисленных ежегодно проводимых исследований по поиску причин избыточной массы тела [1] неоспоримым патогенетическим механизмом развития ожирения признано нарушение баланса между поступающей и расходуемой энергией [1].
Рациональное питание детей и подростков – один из важнейших залогов здорового образа жизни в зрелом возрасте и позволяет предупредить ряд хронических заболеваний различных органов и систем организма, обусловленных нарушением пищевого поведения в детстве. Наряду с физической активностью и психоэмоциональным статусом питание относится к тем важнейшим факторам, которые с момента рождения определяют качество жизни и ее продолжительность [1]. Здоровое сбалансированное питание позволяет обеспечивать адекватные процессы роста ребенка и гармоничное развитие организма, а также устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды. В современных условиях большого разнообразия пищевых продуктов, богатых легкоусвояемыми углеводами и жирами, а также прогрессирующей гиподинамии детей и подростков, обусловленной внедрением в повседневную жизнь компьютерных технологий, вопрос избыточной массы тела и ожирения приобрел еще большую значимость. С другой стороны, низкий социально-экономический статус отдельных семей способствует развитию у части детей белково-энергетической недостаточности разной степени выраженности, проявляющейся недостатком массы тела и задержкой физического, а порой и психического развития [1]. Как избыток, так и недостаток массы тела в детском возрасте может приводить к ряду эндокринных нарушений: задержке полового развития, патологии менструальной функции у девочек, снижению минерализации костной ткани, различным отклонениям в углеводном обмене [1].
Целью нашего исследования было проанализировать структуру эндокринной нозологии у детей и подростков на фоне имеющейся патологии массы тела (избыточная масса тела, ожирение, дефицит массы тела), а также оценить роль питания и физической активности в развитии данных заболеваний.
Методы
Были обследованы дети и подростки, проходившие плановую диспансеризацию в амбулаторно-поликлинических условиях. Подробно собирали анамнез жизни и заболевания у всех пациентов, проводили оценку физического развития на основании антропометрических показателей – длины и массы тела. Рост измеряли при помощи механического ростомера, а измерение массы тела проводили с использованием электронных медицинских напольных весов с точностью до 0,1 кг. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле:
ИМТ=масса тела (кг)/рост (м)².
Антропометрические параметры оценивали в коэффициентах стандартного отклонения (SDS – Standard Deviation Score) от среднего с применением популяционных данных базы KIGS. Для расчета SDS показателей роста использовали перцентильные таблицы, разработанные J.M. Tanner, R.H. Whitehouse [2], для SDS ИМТ – данные T.J. Cole [3] с учетом пола и возраста пациентов. Диагностическим критерием избыточной массы тела считалось значение 1,5<SDS ИМТ<2; диагностическим критерием ожирения – SDS ИМТ≥2 [3]. При необходимости для подтверждения диагноза назначали дополнительные исследования: определение содержания гормонов в сыворотке крови в зависимости от формулировки предварительного диагноза, ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов малого таза и органов мошонки, определение костного возраста по данным рентгенологического исследования кистей рук.
Дополнительно анализировали характер и режим питания по специально разработанной нами мини-анкете, включившей детализированные вопросы по оценке пищевого поведения и физической активности. Опросник состоял всего из 7 вопросов, оценивавших ежедневную физическую активность (2 вопроса), режим питания и частоту употребления отдельных продуктов и напитков (4 вопроса), продолжительность использования гаджетов (телевизор, компьютер, телефон, планшет) в течение дня (1 вопрос). На вопросы анкеты детям было предложено выбрать ответы из указанных либо написать собственный вариант с комментариями. Родители детей, чей возраст ограничивал заполнение опросника (дети младше 7 лет), заполняли их совместно.
Результаты
По результатам осмотра и обследования из 611 детей и подростков 343 (56,1%) оказались здоровыми, у 268 (43,9%) выявлена различная эндокринная патология (рис. 1). Восьмидесяти пациентам поставлен диагноз «ожирение» или «избыточная масса тела», что в структуре всей выявленной эндокринной нозологии составило 29,8%, в структуре осмотренной когорты детей и подростков – 13,1%. Распределение пациентов по SDS ИМТ представлено в таблице, из которой видно, что 20 (25%) из 80 обследованных с избытком массы тела имели крайнюю степень ожирения.
В свою очередь из всех обследованных у 49 (8%) диагностирована белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести (дефицит массы тела). Таким образом, на долю заболеваний, обусловленных неправильным пищевым поведением и/или низкой физической активностью детей и подростков, приходится практически половина выявленных эндокринопатий – 129 (48,1%) пациентов.
У остальных 139 (51,9%) обследованных детей были выявлены такие патологические состояния, как диффузный эндемический зоб (35 [13%] пациентов), конституциональная низкорослость (31 [11,6%]), конституциональная высокорослость (23 [8,6%]), одно- или двусторонний крипторхизм (14 [5,2%] мальчиков), задержка полового развития (9 [3,4%]), синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (6 [2,2%]), юношеская гинекомастия (5 [1,9]), синдром гиперандрогении (16 [6%]) (рис. 1).
Сочетание избыточной массы тела и ожирения с различной эндокринопатией диагностировано у 56 (70%) детей из 80. Как правило, это были такие состояния, как СПКЯ (синдром поликистозных яичников), нарушения менструальной функции (аменорея, дисменорея) и задержка полового развития.
Для оценки причин нарушения пищевого поведения детей и подростков школьного возраста важным остается анализ кратности и времени основных приемов пищи, а также суточное распределение калорий. Оптимальным считается 4–5-разовое питание с учетом перекусов в виде второго завтрака и полдника.
В процессе анкетирования пациентов с ожирением и избыточной массой тела выявлено, что 5 раз в день пищу принимают 15% школьников, 4 – 11,3%, 3 раза в день питаются 56,3%, 17,4% учеников принимают пищу 2 раза в день и реже, преимущественно перекусывая «вредными» продуктами: чипсами, шоколадными батончиками, гамбургерами и хот-догами. Выяснилось также, что большинство школьников с ожирением (63,7% обследованных) не завтракают по утрам, указав причиной нехватку времени или отсутствие аппетита в утренние часы.
Анализ ответов на вопрос: какие напитки ты предпочитаешь, продемонстрировал, что школьники отдают предпочтение сладким газированным напиткам (30,3%), напитку «Нести» (18,4%), нектарам и сокам (20,1%) в противовес чаю или какао (12%), молочным напиткам (кефир, йогурт, молоко) (9%) и простой воде (10,2%).
На вопрос: во сколько ты ужинаешь, 8,8% пациентов с ожирением ответили: до 19.00, 26,2% – ужинают за 2 часа до сна, 42,5% – за час до сна, непосредственно перед сном – 22,5% школьников (рис. 2).
С целью оценки образа жизни ребенка мы проанализировали адекватность ежедневных физических нагрузок и время, которое дети и подростки проводят за современными гаджетами. Результаты анкетирования продемонстрировали, что 27,6% детей и подростков не посещают уроков физкультуры, 82,4% школьников не ходят ни в какие спортивные секции. Профессиональными видами спорта (футбол, борьба, плавание) дополнительно занимаются 12,3% детей, а ежедневно более 1 часа на «дворовый» спорт (езда на велосипеде, скейтборд, ролики) тратят 8,5%.
Примерно 80% детей и подростков тратят более 2 часов в сутки на общение в социальных сетях и просмотр различных роликов и фильмов, что служит показателем их малоподвижного образа жизни.
Обсуждение
В целом ожирение у детей и подростков оказывает неблагоприятное влияние на физическое и психосоциальное здоровье как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе и остается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, психических расстройств, появления патологии опорно-двигательного аппарата и ряда других проблем. Осложнения и сопутствующие заболевания могут возникать у детей и подростков с избыточной массой тела до формирования ожирения [4–6].
Около 21% обследованных детей и подростков имеют проблемы пищевого поведения, 13% из них поставлен диагноз «избыточная масса тела и ожирение», считающиеся факторами риска развития сахарного диабета, атеросклероза и артериальной гипертензии, гипогонадизма и остеопороза в более зрелом возрасте [1]. Причем четверти пациентов с данной патологией установлена крайняя степень ожирения (SDS ИМТ>3,5). Выявление сочетания ожирения с другими эндокринными заболеваниями у детей и подростков в высоком проценте (70%) в очередной раз указывает на необходимость решения вопросов профилактики заболеваний на всех этапах развития ребенка.
Белково-энергетическая недостаточность у детей, обусловленная общей неполноценностью питания, должна корректироваться достаточной калорийностью пищи при правильном сочетании продуктов, богатых витаминами, минеральными веществами и недостающими нутриентами.
Составленный нами мини-опросник по оценке пищевых привычек и физической активности детей и подростков отличается от существующих подобных анкет простотой и лаконичностью, что позволяет его использовать в клинической практике педиатра-эндокринолога амбулаторного звена, сокращая время, отводимое на расспрос отдельного пациента с получением максимума информации.
Большинство применяемых на сегодняшний день опросников позволяет качественно охарактеризовать питание детей и подростков, но из-за своей объемности может использоваться лишь в больших эпидемиологических исследованиях или в отношении стационарных больных [7, 8].
Нерациональность питания обследованных нами детей по результатам исследования обусловлена несбалансированной кратностью приема пищи, отсутствием завтрака у 63,7% пациентов, злоупотреблением сладкими напитками (69% пациентов) и поздним ужином (65%). Основная масса пищи должна употребляться до ужина. Известны суточные биоритмы обмена основных липидов: в первую половину дня преобладают процессы липолиза, во вторую – липосинтеза, поэтому последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 часа до снижения двигательной активности [1]. Даже при смещении умственной активности на вечерние и ночные часы, что зачастую отмечается у современных подростков, последний прием пищи рекомендуется не позднее 20.00 [9–11].
Такие продукты, как сладкие газированные напитки, орешки и семечки, гамбургеры и хот-доги, мучные жареные кулинарные изделия, безалкогольные тонизирующие напитки, не должны реализовываться в школьных буфетах [1, 11, 12].
На основании анализа заполненных анкет мы пришли к выводу, что в 50% случаев причиной избыточной массы тела у детей и подростков была гиподинамия при нормальной или умеренно избыточной суточной калорийности пищи, поэтому особое внимание необходимо уделять повышению двигательной активности, объясняя основные правила тренировок для детей с избыточной массой тела. Объем физических нагрузок должен определяться в зависимости от общего состояния ребенка с учетом имеющихся клинических проявлений метаболических нарушений (нарушения углеводного обмена, артериальная гипертензия) [12–14].
Развитие ожирения и его осложнений зависит от множества внешних и внутренних факторов. Помимо генетической предрасположенности важную роль играет образ жизни. Все пищевые пристрастия, особенности поведения, уровень физической активности закладываются в раннем детстве и служат четким отражением семейного устоя и среды пребывания ребенка [1].
Заключение
В структуре всей выявленной эндокринной патологии проблемы, связанные с избыточным калорийным питанием и гиподинамией, занимают лидирующее место. Формирование привычки здорового питания и достаточной физической активности у детей должно закладываться с ранних лет жизни во избежание различных заболеваний и их осложнений. Решение данной проблемы должно осуществляться совместными усилиями родителей и органов образования, контролирующих качество питания в учебных заведениях при содействии диетологов.
