Введение
Остеопороз (ОП) – хроническое системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, для которого характерно уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костной ткани, а также снижение прочности кости и повышение риска возникновения переломов. Низкоэнергетические переломы (на фоне минимальной травмы) любой локализации, кроме костей черепа и пальцев кистей и стоп, случившиеся в возрасте 40 лет и старше, рассматриваются как переломы вследствие ОП, и этого факта достаточно для установления диагноза ОП. Наиболее часто переломы вследствие ОП происходят в позвонках, проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра, вертельная и подвертельная области), а также в дистальном отделе предплечья и проксимальном отделе плечевой кости. Среди женщин риск перелома проксимального отдела бедренной кости превышает суммарный риск таких заболеваний, как рак молочной железы, яичников и матки. У мужчин риск перелома превышает таковой рака предстательной железы. Именно низкоэнергетические переломы представляют огромную социальную и экономическую проблему, служат причиной низкого качества жизни, инвалидизации и преждевременной смерти пациентов (преимущественно среди перенесших перелом бедренной кости) [1]. По данным зарубежных авторов, в 2010 г. на лечение низкоэнергетических переломов в странах Евросоюза потрачено 37 млрд евро, к 2025 г. ожидается увеличение этой суммы на 25% [2]. По данным российских исследователей, прямые затраты на лечение при переломе проксимального отдела бедра составили 101 243 руб. и были достоверно выше (p<0,01), чем при переломах других локализаций: дистального отдела предплечья – 22 080 руб., шейки плечевой кости – 39 855, позвоночника – 51 167 и лодыжки – 43 345 руб. В среднем стоимость лечения с учетом косвенных затрат при осложненном ОП в течение 1 года составила 61 151 руб. В общей структуре «стоимости заболевания» 44% – это госпитальные затраты, 12% – социальные выплаты и всего 7% – антиостеопоротическое лечение (препараты) [3]. Последнее, по-видимому, служит следствием отсутствия настороженности в отношении переломов и возможности их предотвращения, недостаточности знаний по ведению больных ОП.
ОП встречается как у женщин, так и у мужчин всех возрастных групп.
В зависимости от причин возникновения различают первичный (постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический) и вторичный ОП. Вторичный ОП ассоциируется с рядом заболеваний внутренних органов, прежде всего ревматических, эндокринных, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других органов. Диагноз устанавливается при наличии низкоэнергетического перелома в анамнезе или на основании рентгеновской денситометрии (-2,5 стандартных отклонений и ниже по Т-критерию) [4].
Распространенность ОП, по данным рентгеновской денситометрии двух отделов скелета (поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости), составляет у женщин 33,8%, у мужчин 26,9%, остеопения – 43,3 и 44,1% соответственно [4]. При экстраполяции приведенных данных на все население России можно предположить, что ОП страдают 14 млн человек (10% населения страны), высокий риск низкоэнергетических переломов имеют 34 млн жителей России [5]. Так, в течение года перелом проксимального отдела бедренной кости у пациентов в возрасте 50 лет и старше развивается у двух россиян из 1000. Согласно прогнозу, к 2035 г. его частота может возрасти на 136% у мужчин и 143% у женщин [6].
Увеличение продолжительности жизни и как следствие – постарение населения, коморбидные состояния, малоподвижный образ жизни, изменение структуры питания и многое другое поставили ОП в число приоритетных медико-социальных и медико-экономических проблем. Например, при ревматоидном артрите (РА) ОП и переломы включены в число десяти основных коморбидных состояний, основанных на распространенности, смертности и предотвращаемости наряду с кардиоваскулярными, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, депрессией и тревогой, ожирением и серьезными инфекциями, а также амилоидозом, курением и заболеваниями легких [7].
Следует отметить, что огромный вклад в изучение ОП и переломов в нашей стране внесли именно ревматологи. Проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования по изучению распространенности, факторов риска первичного ОП и переломов; дефицитных состояний кальция и витамина D у взрослых; качества жизни и смертности после перенесенного перелома проксимального отдела бедра. Изучено течение ОП при РА: частота ОП, переломы и их локализация, факторы риска, качество костной ткани и др. По инициативе и под редакцией профессора Л.И. Беневоленской (первый президент Российской ассоциации остеопороза) созданы клиническое руководство и клинические рекомендации по диагностике и лечению ОП, которые регулярно обновляются по мере получения новых данных. К созданию последних были привлечены специалисты и других специальностей [8–12].
Статистика
ОП, ассоциированный с различными заболеваниями, представляет особый интерес, т.к. возникает в более молодом возрасте, а переломы возникают чаще, чем в популяции. Так, по данным ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, полученным при рентгеновской денситометрии различных областей скелета большой когорты больных РА в возрасте от 18 до 80 лет, частота ОП в поясничном отделе позвоночника (L1–4) и шейке бедра составила 16%, в то время как в дистальном отделе предплечья – 34%. ОП хотя бы в одной из областей измерения был выявлен у 29% больных, в т.ч. у 15% лиц моложе 50 лет [13]. Частота переломов повышалась по мере увеличения возраста и составляла 31,3% в возрастной группе от 40 до 54 лет и 59,3% среди больных старше 75 лет. По нашим данным, переломы в анамнезе имели 36,0% больных РА, в т.ч. 27,9% в группе 40–54 лет; 40,9% в группе 55–64; 42,9% в группе 65–74 и 45,8% среди лиц старше 75 лет. Показатель индивидуального риска возникновения переломов с использованием инструмента FRAX (fracture risk assessment tool)>20% установлен у 12,4% больных РА, в т.ч. у 7,3% женщин в возрасте 55–64 дет, 24,8% – 65–74 и 70,8% – старше 75 лет [14].
Факторы риска ОП и переломов
Прочность и качество костной ткани зависят от многих причин. В качестве факторов риска ОП и переломов рассматриваются в первую очередь женский пол, возраст, низкий индекс массы тела, низкая минеральная плотность кости (МПК), семейный анамнез ОП и переломов, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, дефицит витамина D, недостаточное потребление кальция, гипогонадизм, ранняя менопауза, длительная иммобилизация и др. Коморбидные заболевания вносят дополнительный вклад в возникновение и прогрессирование ОП, увеличивают риск переломов. Хроническое воспаление, активация клеточного звена иммунитета и повышенная продукция провоспалительных цитокинов, высокая активность аутоиммунных заболеваний, функциональная недостаточность, снижение физической (двигательной) активности, гормональные нарушения, нарушение функции почек, повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови, осложнения терапии глюкокортикостероидами (ГКС), цитостатиками рассматриваются как определенные (самостоятельные) факторы риска развития вторичного ОП. Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП точно не установлен. Зависит от возраста начала заболевания, возраста на момент обследования пациента, проводимой лекарственной терапии, в т.ч. ГКС и многого другого [15].
Всемирная организация здравоохранения рассматривает ОП как заболевание, которое можно не только своевременно распознать, но и предотвратить. Успехи в изучении факторов риска и различных звеньев патогенеза заболевания, разработанные методы первичной и вторичной профилактики ОП, алгоритм оказания помощи больным в клинической практике, совершенствование способов лечения с использованием различных групп лекарственных препаратов позволяют с оптимизмом смотреть в будущее.
Решение о начале лечения ОП у мужчин и женщин старше 40 лет может быть принято по результатам индивидуальной оценки 10-летнего абсолютного риска переломов методом FRAX. Использование FRAX особенно рекомендуется в тех случаях, когда проведение денситометрии невозможно (из-за отсутствия оборудования или высокой стоимости исследования) или когда при денситометрии выявлена остеопения. Для тех, кто не владеет принципами работы и интерпретацией результатов FRAX, необходимо ознакомиться с интернет-ссылкой (www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs). В тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления ОП (низкоэнергетические или спонтанные переломы), показатель T-критерия ниже -2,5 стандартных отклонений при рентгеновской денситометрии или нет возможности для проведения денситометрии, но при этом по оценке FRAX выявлен высокий риск возникновения перелома, рекомендуется ставить диагноз вероятного ОП (М 81,8) и назначать антиостепоротическое лечение в соответствии с клиническими рекомендациями [9]. С позиций доказательной медицины для лечения ОП могут использоваться только те препараты, клиническая эффективность которых доказана в отношении снижения риска переломов. Лечение должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3–5 лет, поэтому очень важно добиться понимания пациентом значимости длительной терапии и приверженности лечению ОП. Стабилизация или увеличение МПК рассматривается как хороший эффект терапии. Потеря МПК или возникновение нового перелома может свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению [8]. В последние годы уделяется много внимания разъяснительной работе в пациентских организациях: необходимости повышения двигательной активности (ходьба), ведению здорового образа жизни, соблюдению режима питания с учетом восполнения суточной потребности в кальции и витамине D и др.
Дефицит витамина D
Особое место среди изучаемых факторов риска ОП, малотравматичных переломов и падений занимает дефицит витамина D. Установлено, что недостаточность и дефицит витамина D оказывают негативное влияние не только на костную ткань, но и на многие физиологические процессы в организме: клеточный рост, нервно-мышечную проводимость, иммунитет, воспаление и многое другое. Витамин D регулирует экспрессию большого количества генов, кодирующих белки, которые участвуют в пролиферации, дифференцировке и апоптозе клеток. Накопленные в течение последних 40 лет сведения о биотрансформации, молекулярных механизмах действия витамина D, его аминокислотной последовательности и пространственной структуре; выделение белка рецептора витамина D в тканях и др. позволяют говорить о плейотропных эффектах витамина D [16].
По данным крупных популяционных исследований, от 20 до 80% мужчин и женщин, проживающих в Европе, США и Канаде, имеют дефицит витамина D. Различия данных связаны с особенностями когорт, включенных в исследование, и зависят от пола, возраста пациентов, лабораторного метода оценки содержания витамина D, времени года, этнической принадлежности, места проживания и инсоляции, особенностей питания и т.д. [17, 18]. В России проведено несколько исследований по изучению распространенности дефицита витамина D среди взрослых. Так, среди молодых женщин и мужчин в возрасте от 18 до 27 лет оптимальное содержание 25-гидроксивитамина D – 25(ОН)D – было выявлено лишь у 6,4% обследованных [19]. Снижение концентрации витамина D у 89% женщин в возрасте от 25 до 56 лет установлено в Чебоксарах [20]. В Москве среди женщин в постменопаузе дефицит витамина D в крови был выявлен у 70,3% обследованных, при этом отмечались сезонные колебания уровня 25(ОН)D и самые низкие средние показатели регистрировались в январе–апреле [21].
В то же время при обследовании жителей Cеверо-Западного региона Российской Федерации в возрасте от 18 до 70 лет в период с сентября по май не было выявлено зависимости концентрации 25(ОН)D от времени года, когда проводилось обследование, но при этом недостаток и дефицит витамина D были установлены в 82,2% случаев [22].
Основные причины дефицита витамина D:
- снижение синтеза витамина D в коже (использование солнцезащитных кремов, пигментация кожи, ношение одежды, закрывающей бóльшую часть поверхности кожи, зимний период и сокращение светлого времени суток и др.);
- недостаток поступления витамина D с продуктами питания;
- нарушение функции печени и билиарного тракта;
- ожирение;
- у новорожденных: дефицит витамина D у матери и как следствие – низкое его содержание в материнском молоке;
- снижение синтеза витамина D при нарушении функции печени (25(OH)D) или почек (1,25(OH)₂D);
- повышенная экскреция 25(OH)D и витамин D-связывающего белка при нефротическом синдроме гломеролунефрита;
- патология желудочно-кишечного тракта и снижение всасывания (целиакия, муковисцидоз, болезнь Уипла, эрозивно-язвенный колит, состояния после оперативного лечения желудка или кишечника и др.);
- применение ГКС или антиконвульсантов в терапии;
- коморбидная патология (первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз, саркоидоз, онкогенная остеомаляция [16, 23, 24].
По мнению диетологов, физиологическая потребность в витамине D для детей и взрослых составляет 10 мкг/сут, для лиц старше 60 лет – 15 мкг/сут. При этом среднее «потребление» в разных странах колеблется от 2,5 до 11,2 мкг/сут и не обеспечивает суточной потребности в витамине, создавая его дефицит [25]. Дефицит витамина D диагностируется при значениях 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл; уровень 25(OH)D более 20 нг/мл, но менее 30 нг/мл расценивается как недостаточность витамина D; концентрация 25(OH)D более 30 нг/мл соответствует оптимальному уровню витамина D [26].
Обмен витамина D
Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению форм «нативного» витамина: D2 и D3, обладающих мощным регулирующим влиянием на кальций-фосфорный обмен и другими важными биологическими функциями [8].
Витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в рыбьем жире, жирных сортах рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), сливочном масле, молоке, злаковых растениях, яичном желтке.
Витамин D3 (холекальциферол) синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения β-диапазона и тепла, практически не зависит от поступления извне. На его синтез влияют такие факторы, как пигментация кожи человека, широта расположения региона проживания, продолжительность дня, время года, погодные условия и площадь кожного покрова, неприкрытого одеждой. Известно, что примерно 80% витамина D в организме образуется эндогенно и только около 20% поступают из экзогенных источников (питание и биологически активные добавки). Поэтому зимой в странах, расположенных в северных широтах, бóльшая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует. В этих широтах отмечается большое число людей с дефицитом витамина D [8, 16]. Также установлено, что с возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, а после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза [27], что также вызывает дефицитные состояния.
После синтеза в толще кожи он гидроксилируется в печени до неактивного метаболита – 25-гидроксивитамина D [25(ОН)D]. Уровень этого вещества отражает как образование витамина D в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться в лабораторной диагностике как маркер содержания витамина D. Далее для проявления физиологической активности 25(ОН)D метаболизируется в почках до активной формы – 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(ОН)2D], называемой также D-гормоном, или кальцитриолом. Регуляция синтеза 1,25(ОН)2D в почках служит непосредственной функцией циркулирующего в крови паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в свою очередь по механизму обратной связи оказывает влияние как уровень самого D-гормона, так и концентрация кальция в плазме крови. Образование 1,25(ОН)2D увеличивается под действием ПТГ, кальция и фосфата сыворотки крови.
Измерение в плазме крови 1,25(OH)2D не может быть индикатором запасов витамина D, поскольку вещество имеет короткий период полувыведения (менее 4 часов) и жестко регулируется уровнями ПТГ в зависимости от содержания кальция и фосфора [28]. К тому же концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений [9, 27, 28].
Функции витамина D
В кишечнике витамин D3 регулирует активное всасывание поступающего с пищей кальция – процесс, почти полностью зависящий от действия этого гормона. В почках он наряду с другими кальциемическими гормонами регулирует реабсорбцию кальция в петле нефрона. Также D-гормон повышает активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию, хотя есть исследования, показывающие, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорбции. D-гормон способствует формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани.
Недостаточное образование витамина D может приводить к снижению уровня 1,25(ОН)2D, что вызывает нарушение всасывания кальция. Снижение уровня кальция в плазме крови и уменьшение 1,25(ОН)2D в свою очередь может вызывать пролиферацию клеток паращитовидной железы и увеличение секреции ПТГ. Возникший в результате вторичный гиперпаратиреоз вызывает остеокластическую резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, снижение ее плотности и изменение костной архитектуры, что в свою очередь приводит к ОП и повышению риска развития переломов.
Препараты витамина D
По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую объединены нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 тыс. МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 тыс. МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 тыс. МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безрецептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к пищевым добавкам, они обладают умеренной активностью. Препараты нативного витамина D показаны при D-дефиците, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей [29].
Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и др. [16, 23, 29–32]. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболитов, – перспективное направление в лечении распространенных видов патологии наряду с традиционными методами терапии. Оно открывает новые возможности для практической медицины [16, 32, 33]. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности они способны преодолевать резистентность тканевых VDR (Vitamin D Receptor) к агонисту. Суточная потребность в витамине D при ОП колеблется от 800 до 2000 МЕ в зависимости от тяжести ОП, сопутствующих заболеваний и ожирения. При этом людям старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуются активные метаболиты или аналоги витамина D [8, 9, 26, 30, 34].
Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен эндогенному витамину D и заключается в связывании с VDR в органах-мишенях. Активация этих рецепторов обусловливает соответствующие фармакологические эффекты (усиление всасывания кальция в кишечнике, угнетение повышенной костной резорбции и др.). Препараты витамина D относятся к числу наиболее безопасных и хорошо переносимых средств для лечения состояний, связанных с нарушением кальций-фосфорного обмена и заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как первичный и вторичный ОП, рахит, остеомаляция. Это имеет большое практическое значение в связи с тем, что препараты витамина D применяются обычно длительно (месяцы и годы). При индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в сыворотке крови риск развития побочных эффектов минимален.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что частота побочных эффектов при применении нативных витаминов D2 и D3, а также активных метаболитов сопоставима [35–37]. Частота гиперкальциемии на фоне терапии альфакальцидолом составляет всего 0,22% [38]. Тем не менее при назначении активных метаболитов пациентам, страдающим хронической болезнью почек, необходимо регулярно контролировать содержание кальция и фосфора в сыворотке крови (сначала 1 раз в неделю, затем – 1 раз в 3–5 недель), а также активность щелочной фосфатазы [39, 40]. При возникновении побочных эффектов или увеличении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л рекомендуется отменить лечение на 7–10 дней, а затем возобновить его с использованием уменьшенной на 50% дозы препарата, контролируя общее состояние пациента и уровень кальция в крови [30].
Одним из значимых отличий активных метаболитов витамина D (альфакальцидола, кальцитриола) от нативной формы служит отсутствие второго этапа активации витамина D₃ – 1α-гидроксилирования в почках. Известно, что после 40 лет скорость клубочковой фильтрации снижается на 1% ежегодно, следовательно, отсутствие почечного метаболизма особенно важно для терапии пациентов старше 45 лет, а также тех, кто страдает различными хроническими заболеваниями почек [30].
Применение активных метаболитов витамина D
Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) широко используются как в моно-, так и в комбинированной терапии ОП в сочетании с другими антирезорбтивными препаратами, поскольку не только тормозят потерю костной массы, но и снижают интенсивность боли в костях, риск развития переломов. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным, чем у альфакальцидола, гиперкальциемическим эффектом, тогда как последний оказывает лучший эффект в отношении костной ткани. Кальцитриол эффективен даже при тяжелых поражениях печени, но из-за особенностей фармакокинетики должен применяться 2–3 раза в сутки для поддержания терапевтической концентрации. Кроме того, он имеет достаточно узкое терапевтическое окно и нередко вызывает побочные эффекты. Альфакальцидол же является пролекарством, с чем связывают меньшее число побочных эффектов в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. В отличие от кальцитриола после поступления в организм альфакальцидол не оказывает немедленного действия на всасывание кальция в кишечнике, его действие осуществляется после этапа гидроксилирования в печени. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола для пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5–1 мкг/сут, препарат может быть назначен однократно. Индивидуальный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет сводить к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего лиц пожилого и старческого возраста. В России наиболее широко применяется препарат альфакальцидола Альфа Д3®-Тева.
За последние 25 лет было проведено не менее 45 рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных изучению влияния витамина D в сочетании с приемом кальция или без него на переломы. Однако их выводы неоднозначны из-за того, что витамин D применялся в низких дозах, из-за низкой приверженности пациентов лечению, множества сопутствующих заболеваний и полипрагмазии. Исследователями установлена определенная связь между эффективной дозой витамина D (800 МЕ/суть и выше) и невертебральными переломами и переломами проксимального отдела бедра. Совокупный анализ 11 РКИ с участием 31 тыс. человек показал, что меньший риск невертебральных переломов наблюдался у лиц с уровнем витамина D более 60 нмоль/л в сыворотке крови по сравнению с пациентами, у которых уровень 25(ОН)D был ниже 30 нмоль/л (риск переломов ниже на 31%), а снижение риска переломов шейки бедра составило 37% [41]. Мета-анализ, проведенный F. Richy et al., показал, что применение альфакальцидола способствовало снижению риска невертебральных переломов у пациентов с первичным и глюкокортикоидным ОП [42].
Следует отметить, что показанием к назначению активных метаболитов витамина D служат также выраженная гипокальциемия, псевдо- и гипопаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, в т.ч. ее терминальная форма, а также хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, высокий риск падений пожилых пациентов [8, 26, 43].
В ряде исследований активные метаболиты витамина D продемонстрировали лучшую эффективность по сравнению с нативным витамином D при оценке снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации [35]; при компенсации дефицита 25(ОН)D у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности [43] и диабетической нефропатией [44].
Таким образом, дефицит витамина D, первичный и вторичный ОП, переломы и падения в анамнезе служат показанием к включению препаратов витамина D в комплексную программу профилактики и лечения этих состояний. При выборе препарата витамина D для лечения ОП необходимо учитывать возраст пациента, причину дефицита (недостаточности) витамина D, анализ сопутствующих заболеваний и проводимую терапию, а также функцию печени и почек. Назначая препараты нативного витамина D в возрасте 45 лет и старше, а также на фоне коморбидных состояний и сопутствующей терапии лекарственными средствами, влияющими на эффективность витамина D, следует учитывать, что возможны нарушения всасывания витамина D в кишечнике, его метаболизма в печени или почках. Активные метаболиты витамина D, такие как альфакальцидол (Альфа Д3®-Тева), имеют преимущества по сравнению с нативными формами, т.к. для превращения в активную форму (D-гормон) нуждаются только в одном этапе гидроксилирования в печени и не зависят от снижения скорости клубочковой фильтрации.
Препараты активных метаболитов витамина D оказывают лечебный эффект при разных типах и формах ОП, снижают риск падений, могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами заместительной гормональной терапии) и солями кальция. Благодаря активной форме, отсутствию гидроксилирования в почках альфакальцидол демонстрирует большую клиническую эффективность при лечении ОП по сравнению с нативным витамином D при схожем профиле безопасности. Альфакальцидол в виде монотерапии входит в клинические рекомендации по лечению ОП, в то время как препараты нативного витамина D рассматриваются прежде всего как средство профилактики и лечения дефицитных состояний, в комбинации с препаратами кальция – как обязательный компонент любой схемы лечения ОП для восполнения суточной потребности организма в этих веществах. Широкие возможности подбора индивидуальных доз препарата Альфа Д3®-Тева (альфакальцидол) позволяют сводить к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов всех возрастов.
